陳新宇

(廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院骨外科，廣東省廣州市 510170)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎，是一種退行性骨關(guān)節(jié)病變，由單一或多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等，，與年齡、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、激素水平、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。臨床上以中老年最常見，男女均可發(fā)病，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，發(fā)病后長期疼痛，行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是危害中老年人健康的退行性骨關(guān)節(jié)病。病理特點為關(guān)節(jié)軟骨(多為髕股關(guān)節(jié)面)的退行性變，關(guān)節(jié)面下骨硬化和變形、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)面下囊性變等。我院自2011年3月開始，探討臭氧沖洗膝關(guān)節(jié)腔并聯(lián)合注射醫(yī)用幾丁糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，報告如下。

1 資料與方法

1．1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選對象達(dá)到1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的膝關(guān)節(jié)OA的臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［1］:無嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙、無糖尿病、無凝血機(jī)能障礙、無鈣磷代謝異常(如甲旁亢、甲旁低等)，排除蠶豆病及地貧，排除結(jié)締組織病、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)，所選病例均經(jīng)臨床及X線照片確診為退行性骨關(guān)節(jié)炎。

1．2 一般資料 對2011年3月至2012年12月在本院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎病例進(jìn)行篩選，病程0．5～3年。通過病史、體征及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線攝片，進(jìn)行綜合評估，達(dá)到膝OA的臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。從中選取病情穩(wěn)定、無臭氧治療絕對禁忌證的患者189例，年齡43～82歲，平均(53．8±20．6)歲。隨機(jī)將189例患者分為:A組63例，實施單純臭氧膝關(guān)節(jié)腔沖洗手術(shù)治療;B組63例，實施單純醫(yī)用幾丁糖膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療;C組63例，行臭氧膝關(guān)節(jié)腔沖洗手術(shù)并聯(lián)合注射醫(yī)用幾丁糖治療。

1．3 治療方法

1．3．1 A組 患者取平臥位，患膝以一軟墊墊于下膝，保持屈曲30°，按常規(guī)方法消毒鋪巾，沿髕骨外上側(cè)緣處穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔(有突破感后，緩慢回抽，見關(guān)節(jié)積液后可確定已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔)，在抽取關(guān)節(jié)積液后，將臭氧以20 mL(濃度為45 μg/mL)注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以緩慢推注和回抽的方式進(jìn)行，間隔5 min后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)再次注入20 mL臭氧，循環(huán)3次，向腔內(nèi)注入臭氧共80 mL，注射完畢后用消毒敷料覆蓋，被動屈伸患膝數(shù)次，注射過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化及觀察有無不良反應(yīng)。間隔2周重復(fù)1次，共3次為1療程。

1．3．2 B組 膝下墊一軟枕，嚴(yán)格無菌操作下沿髕骨上內(nèi)側(cè)或上外側(cè)緣處穿刺關(guān)節(jié)腔，腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖2 mL，每2周注射1次，共注射3次為1療程。

1．3．3 C組 在進(jìn)行A組操作后，以B組方式進(jìn)行腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖2 mL，間隔2周重復(fù)1次，共3次為1療程。

1．4 疼痛評定 疼痛程度評定采用VAS評分［2］，評分表上繪有一條標(biāo)尺，兩端分別為“0”和“10”，“0”分端表示無痛，“10”分端表示難以忍受的劇痛;通過患者的主訴及表情作相對應(yīng)的評估并記錄其分值。疼痛評分、膝關(guān)節(jié)功能評定分別在治療前、治療后1周、1個月、6個月進(jìn)行，以了解此研究中3種不同治療方法的差異。

1．5 療效評定 Lequesne［1］膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)是目前較為公正、客觀、準(zhǔn)確的一種評估標(biāo)準(zhǔn)。以此作為參照，制定出本研究的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，將療效評定分為三個等級:顯效:膝關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛緩解＞90%，膝關(guān)節(jié)活動可達(dá)110°～130°，關(guān)節(jié)積液消除;有效:膝關(guān)節(jié)腫脹基本消失，疼痛緩解30% ～90%，膝關(guān)節(jié)活動可達(dá)110°，關(guān)節(jié)積液基本消除;無效:治療后膝關(guān)節(jié)腫脹基本無變化或加重，疼痛緩解＜30%或加重，膝關(guān)節(jié)活動度無改善，關(guān)節(jié)積液無明顯改變或增多。

1．6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．5軟件系統(tǒng)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)資料的分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 三組療效比較，C組優(yōu)于A組，A組優(yōu)于 B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=35．658，P=0．000)。臭氧沖洗結(jié)合注射醫(yī)用幾丁糖療法優(yōu)于單純臭氧沖洗治療及單純醫(yī)用幾丁糖腔內(nèi)注射治療組。見表1。

表1 三組患者臨床療效比較 (n)

2．2 VAS評分結(jié)果 通過對患者VAS評分測量，早期三組比較無差異，但隨著時間推移，治療6個月后，C組療效明顯高于A、B組(P＜0．05)，且差異呈逐漸變大之趨勢。見表2。

表2 三種不同治療方法的視覺模擬評分(VAS)比較 (±s)

表2 三種不同治療方法的視覺模擬評分(VAS)比較 (±s)

組別 n 治療前 治療后1周 治療后1個月 治療后6個月A組63 9．35 ±0．52 3．84 ±1．38 2．53 ±0．61 1．22 ±0．27 B 組 63 9．43 ±0．41 3．88 ±0．97 2．76 ±0．73 1．68 ±0．45 C組63 9．38 ±0．63 3．29 ±0．55 2．37 ±0．36 0．54 ±0．13

3 討論

隨著社會的日益老齡化，骨性關(guān)節(jié)炎成為中老年常見病，而疼痛是最為常見癥狀。目前的基本治療原則，是在疼痛得以緩解的前提下，盡量保護(hù)和改善膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能，避免或延緩膝關(guān)節(jié)畸形。通俗地說，就是能夠通過保護(hù)、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，控制和延緩其被磨損、破壞的進(jìn)程，最終達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量［2］、減輕個人、家庭及社會負(fù)擔(dān)的目的。目前較為常用的治療手段多為保守治療及手術(shù)治療。保守治療有藥物治療及局部理療等，藥物多為減輕疼痛癥狀的藥物，如常見的非甾體類藥物等;理療則有中頻脈沖、超短波及中藥熏洗等，有部分癥狀較嚴(yán)重者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甾體激素等。如關(guān)節(jié)畸形、生活質(zhì)量嚴(yán)重受限者可能要行關(guān)節(jié)鏡清理或行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。以上療法，雖說有可能減輕疼痛及改善部分膝關(guān)節(jié)功能，從而提高一定的生活質(zhì)量，但治療周期長，患者依從性較差，容易復(fù)發(fā)，而且手術(shù)創(chuàng)傷大、費用大，給個人家庭造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。至今為止，雖然治療方法很多，但無任何一種方法能根本上治愈OA［3，4］。

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，由三個氧原子組成，常溫下半衰期約20 min，在血液和組織液中容易降解，而通過氧飽和作用所產(chǎn)生的復(fù)合物是機(jī)體的重要構(gòu)成部分［5］。目前臭氧已廣泛使用于臨床醫(yī)療方面，尤其近年在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用，其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的作用機(jī)理可能如下:①可減少免疫抑制因子［6］如 IL-1β、TNF-α、NO 三種細(xì)胞因子的含量，從而抑制膝關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織炎癥反應(yīng);②通過抑制緩激肽的釋放及前列腺素(PGs)的合成，從而減輕疼痛;③通過誘導(dǎo)抗氧化酶超氧化物歧化酶［7］等的產(chǎn)生，以利于軟骨修復(fù)再生;④阻斷不利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的因素，改善腔內(nèi)環(huán)境，減緩關(guān)節(jié)退變速度。

醫(yī)用幾丁糖，又叫殼聚糖，是從蟹殼里提純的一種高分子化合物—幾丁質(zhì)(chitin)，經(jīng)脫N-乙酰基化，再通過深加工而制成的一種合成的聚氨基葡萄糖，是一種具有良好生物學(xué)活性，并有良好的生物相容及可降解性的醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)。在臨床應(yīng)用方面，與透明質(zhì)酸鈉相類似，但在治療骨關(guān)節(jié)病及預(yù)防和緩解關(guān)節(jié)粘連之作用方面，前者更為有效［8，9］。值得注意的是，2013年AAOS(美國骨科醫(yī)師協(xié)會)的《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》(第2版)建議癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者慎重使用透明質(zhì)酸鈉。張桂蘭［10］報道，醫(yī)用幾丁糖對關(guān)節(jié)軟骨起到滋養(yǎng)潤滑及對關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的生物屏障作用，能有效地防止關(guān)節(jié)組織粘連。在保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的機(jī)理方面，幾丁糖與關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖的作用原理相似，同時具有黏彈性及緩吸收性，可較長時間停留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，作用、效能更為持久，而氨基多糖是軟骨及軟骨基質(zhì)構(gòu)成與代謝不可缺少的重要物質(zhì)成分。

綜上所述，40 μg/mL濃度的臭氧沖洗聯(lián)合注射醫(yī)用幾丁糖治療膝骨性關(guān)節(jié)炎在近期療效中有疊加作用，隨著觀察時間延長，療效進(jìn)一步增加。但本研究僅為近期研究，其聯(lián)合作用機(jī)制方面的基礎(chǔ)研究還不夠全面，遠(yuǎn)期療效及影響還需進(jìn)一步探討及評估論證。

［1］ Lequesne M．Indices of severity and disease activityfor osteo arthritis［J］．Semin Arthritis Rheum，1992，20(1):48 －51．

［2］ 楊升平，許國勝，黃建新．臭氧灌注配合注射透明質(zhì)酸鈉治療退行性骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察研究［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志，2014，8(3):28 －30．

［3］ Pittler MH，Brown EM，Emst E，et al．Staic magments for reducing pain:systamtic review and meta-analysis of randomized trials［J］．CAMJ，2007，177(7):736 －742．

［4］ Ying KN，While A．Pain relief in osteoarthritis and rheumatoid arthritis:TENS［J］．BR J Commuity Nurs，2007，12(8):364－371．

［5］ 尹常寶，樊碧發(fā)．醫(yī)用臭氧在臨床疼痛中的應(yīng)用［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(1):90 －93．

［6］ 王大壽，王 林，安裕文，等．臭氧對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)沖洗液中細(xì)胞因子含量影響的實驗研究［J］．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(1):59 －60．

［7］ 邱恩強(qiáng)，左金良，韓建龍，等．醫(yī)用臭氧與關(guān)節(jié)封閉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效對比分析［J］．中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2008，5(2):115 －117．

［8］ 蘭信麗，郭世杰．醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療髕骨軟化癥的研究［J］．山東醫(yī)藥工業(yè)，2002，21(6):55 －56．

［9］ 陳愛民，侯春林，陳慶泉，等．幾丁糖與透明質(zhì)酸鈉治療肘關(guān)節(jié)粘連的對比研究［J］．中國矯形外科雜志，2002，10(1):1289－1291．

［10］張桂蘭．膝關(guān)節(jié)注射幾丁糖治療骨關(guān)節(jié)炎150例臨床觀察及護(hù)理［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(14):99－100．