樓奇峰，蔣　禎，鐘芳群，馬文聰，徐　鴻，江　鷹

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州　310006)

內(nèi)鏡下取石術(shù)治療膽總管巨大困難結(jié)石的護理配合

樓奇峰，蔣禎，鐘芳群，馬文聰，徐鴻，江鷹

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：總結(jié)64例膽總管巨大困難結(jié)石患者行內(nèi)鏡下治療的護理。主要護理措施是治療前做好各項器械、儀器及附件的功能檢查和準(zhǔn)備工作，做好患者的準(zhǔn)備；操作中熟知各種治療方式的操作流程和注意要點，密切配合醫(yī)生鏡下操作，操作中注意避免各種可預(yù)見的意外發(fā)生，有效提高患者的安全和治療成功率。本組6例患者采用柱狀球囊擴張后取石成功，46例患者采用柱狀球囊擴張+鏡內(nèi)機械碎石取石成功，2例患者鏡內(nèi)機械碎石失敗后采用鏡外機械碎石取石成功，10例患者在SpyGlass系統(tǒng)下采用激光碎石將結(jié)石取盡；1例患者柱狀球囊擴張時出現(xiàn)膽道撕裂出血，經(jīng)治療后出血停止。

關(guān)鍵詞：膽總管巨大結(jié)石；內(nèi)鏡；取石術(shù)；護理配合

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.012

隨著內(nèi)鏡器械的飛速發(fā)展和操作技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[1]，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)結(jié)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)治療膽總管結(jié)石是通過人體的自然生理通道，利用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快而且療效肯定[2]。但對于直徑>2.0 cm的膽總管巨大結(jié)石僅作EST難以取出，且有結(jié)石或取石網(wǎng)籃嵌頓的危險[3]。對于膽總管巨大結(jié)石，目前臨床上主要采用開腹膽總管切開取石或腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，但開腹或腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷痛苦大，術(shù)后恢復(fù)時間長。2013年3月至2014年11月，本院消化內(nèi)科對64例膽總管巨大結(jié)石患者，采用內(nèi)鏡下取石，取得較好的效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組64例，男41例，女23例；年齡58～89歲，平均69.7歲；影像學(xué)檢查均提示膽總管擴張伴單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑在1.8～2.4 cm；臨床表現(xiàn)為反復(fù)右上腹痛21例、黃疸32例，既往有膽道手術(shù)史11例。

1.2結(jié)果64例膽總管巨大結(jié)石患者均取石成功，6例患者采用柱狀球囊擴張后取石，46例患者采用柱狀球囊擴張+鏡內(nèi)機械碎石取石，2例患者鏡內(nèi)機械碎石失敗后，采用鏡外機械碎石取石成功，10例患者在SpyGlass系統(tǒng)下采用激光碎石將結(jié)石取盡。63例患者治療后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1例患者柱狀球囊擴張時出現(xiàn)膽道撕裂出血，經(jīng)治療后出血停止。

2護理配合

2.1取石前準(zhǔn)備

2.1.1主要儀器及附件準(zhǔn)備膽總管巨大結(jié)石患者一般為擇期治療，治療前1 d護士檢查相應(yīng)的儀器設(shè)備功能是否正常，如：JF260、TJF十二指腸鏡，高頻電刀，BOSTON膽道鏡，激光碎石治療儀等，以及相應(yīng)的附件是否完善，如：三腔乳頭切開刀，COOK 取石網(wǎng)、碎石網(wǎng)，搖柄式碎石器，COOK FUSION 膽道擴張球囊等。取石治療當(dāng)天需再次檢查。

2.1.2患者準(zhǔn)備治療前患者禁食8 h、禁飲6 h，護士確認(rèn)患者是否按要求禁食、禁水，對治療基本操作過程以及治療中需注意事項進行宣教；查看病史及各項檢驗等，并報告醫(yī)生；協(xié)助患者除去金屬配飾及影響攝片的衣著等[4]。

2.2治療中配合

2.2.1鎮(zhèn)靜和體位安置患者為俯臥位，左腿伸直，右腿彎曲，胸腹部墊一軟三角枕以減少對呼吸的影響。行無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度監(jiān)測，并給予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)。通過靜脈使用鎮(zhèn)靜藥物使患者達(dá)到中度鎮(zhèn)靜的效果以便完成治療操作[5]。靜脈注射咪達(dá)唑侖和哌替啶予鎮(zhèn)靜、止痛，在治療過程中如出現(xiàn)肢體動作等反應(yīng)，追加咪達(dá)唑侖到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。進鏡時使患者頭稍后仰，以增大咽喉部的間隙，利于插鏡和分泌物流出，并隨時吸凈口腔內(nèi)分泌物。

2.2.2柱狀球囊擴張結(jié)合網(wǎng)籃取石的護理配合護士在使用柱狀球囊擴張時擴張的幅度宜緩慢，密切觀察十二指腸乳頭狹窄處在X線透視下逐漸消失的過程，不能快速將乳頭括約肌擴張到位，否則易導(dǎo)致膽道撕裂出血或穿孔。患者往往難以忍受擴張膽道時引起的劇烈疼痛，出現(xiàn)躁動而導(dǎo)致柱狀球囊的移位，造成膽道撕裂出血，因此在球囊擴張前適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜、止痛藥物的用量。擴張過程中護士密切觀察，患者一旦出現(xiàn)躁動，及時控制，加用鎮(zhèn)靜、止痛藥物后要加強術(shù)中監(jiān)護，尤其是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)[6]。治療中配合護士迅速回抽球囊，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。如果柱狀球囊直徑已擴張至1.3～1.4 cm，而乳頭狹窄處在X線透視下狹窄環(huán)仍然非常明顯，及時提醒醫(yī)生此時擴張表上的壓力，是否需要再增加壓力，隨著壓力的增加導(dǎo)致乳頭括約肌被機械撕裂的風(fēng)險就越大。若患者在柱狀球囊擴張時出現(xiàn)膽道撕裂引起的大出血，保留內(nèi)鏡導(dǎo)絲在膽道內(nèi)非常重要，若此時去掉內(nèi)鏡導(dǎo)絲作止血處理，注入去甲腎上腺素冰鹽水或凝血酶粉溶液，但視野不清非旦止不了血，再次將導(dǎo)絲置入膽道將非常困難。柱狀球囊擴張后先用取石網(wǎng)籃取石，如果是松軟的黃色泥巴樣結(jié)石可分次、分塊將其取盡，如果結(jié)石中心是堅固的膽固醇內(nèi)核，需結(jié)合機械碎石，將堅硬結(jié)石機械碎裂后分塊取出。本組6例患者為泥巴樣結(jié)石，柱狀氣囊擴張后用取石網(wǎng)籃取石成功；1例患者在柱狀球囊擴張時出現(xiàn)膽道撕裂引起大出血，經(jīng)導(dǎo)絲放置鼻膽管，回病房后通過鼻膽管定時注入去甲腎上腺素冰鹽水和凝血酶粉溶液，24 h后出血停止，1周后用機械碎石將結(jié)石取盡。

2.2.3機械碎石護理配合由于柱狀球囊擴張后乳頭括約肌及膽道壁都相對較為薄弱，易穿孔，操作中宜選擇外套管較軟、容積規(guī)格大的取石網(wǎng)籃，碎取石一體網(wǎng)籃和絞盤式碎石器網(wǎng)籃外套管都較硬，進入膽道相對比較困難，且穿孔的風(fēng)險很大，而搖柄式碎石器適合任何網(wǎng)籃，網(wǎng)籃進入膽管后，首先在X線透視下確認(rèn)進入膽管而非胰管后方可張開網(wǎng)籃。張開的幅度和力量都要控制，不能一下子把網(wǎng)籃完全張開，尤其是感覺有阻力的時候，在X線透視下觀察網(wǎng)籃與膽管的位置是否軸向，如果存在角度較大應(yīng)在操作醫(yī)生調(diào)整后方可張開，否則會出現(xiàn)膽管壁劃傷出血，甚至穿孔的風(fēng)險。取石網(wǎng)籃完全套住結(jié)石后護士抽緊網(wǎng)籃的外套管，使網(wǎng)籃的鋼絲充分勒緊結(jié)石，以防止結(jié)石滑脫。搖柄式碎石器套住結(jié)石后剪斷網(wǎng)籃尾部鋼絲，剪斷時注意平整，避免碎石器的外套管和鋼絲發(fā)生摩擦，導(dǎo)致網(wǎng)籃鋼絲不能順利通過碎石器外套管。置入碎石器外套管后勒緊網(wǎng)籃鋼絲，在膽總管的中間最寬處進行機械碎石。護士根據(jù)具體情況控制碎石器搖柄的進退停頓，并注意感受鋼絲的繃緊度，避免尾端鋼絲斷裂。本組46例患者采用鏡內(nèi)機械碎石取石成功，2例尾端鋼絲斷裂失敗，經(jīng)鏡外機械碎石成功。

2.2.4SpyGlass系統(tǒng)結(jié)合激光碎石護理配合遇到結(jié)石過于巨大，或膽管扭曲、畸形等原因取石網(wǎng)籃無法套住結(jié)石，需在SpyGlass系統(tǒng)下采用激光碎石將結(jié)石取盡[7]。SpyGlass系統(tǒng)是在膽道子母鏡的基礎(chǔ)上開發(fā)出來的一種膽胰管診療系統(tǒng)，提高了對膽道的診斷準(zhǔn)確率，并為巨大結(jié)石、膽管梗阻等復(fù)雜疾病提供了有效治療手段[8]。操作時先行ERCP，成功后用柱狀球囊擴張乳頭，通過內(nèi)鏡導(dǎo)絲置入SpyGlass導(dǎo)管，導(dǎo)管進入膽道看到結(jié)石后去掉內(nèi)鏡導(dǎo)絲，置入U100Plus 激光光纖，定位準(zhǔn)確后進行激光碎石，再用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取盡，或結(jié)合機械碎石。護士準(zhǔn)備好TJF十二指腸鏡(因其工作通道直徑是4.2 mm，比較適合SpyGlass導(dǎo)管)，準(zhǔn)備雙通道負(fù)壓吸引，并做好SpyGlass導(dǎo)光纖維和U100Plus 激光光纖在SpyGlass導(dǎo)管內(nèi)的長度標(biāo)識，以便在操作時能準(zhǔn)確控制兩根光纖在導(dǎo)管內(nèi)及出導(dǎo)管后距離。操作前，先將導(dǎo)光纖維插入SpyGlass導(dǎo)管并調(diào)整好焦距，當(dāng)導(dǎo)管進入膽道到位后再置入激光光纖，激光光纖在通過十二指腸鏡抬鉗器時往往會遇到阻力，護士宜采用左右旋轉(zhuǎn)式將激光光纖小心推進膽道，遇有阻力時報告操作醫(yī)生，使之把抬鉗器放松到底，并適當(dāng)調(diào)整鏡身以便讓光纖順利進入膽道。本組10例患者使用SpyGlass系統(tǒng)結(jié)合激光碎石，均順利取石。

3小結(jié)

隨著內(nèi)鏡器械、附件性能不斷發(fā)展和提高，內(nèi)鏡下開展的治療范圍和程度也不斷的擴大和加深，在應(yīng)用于膽胰系統(tǒng)疾病的治療時，配合護士應(yīng)熟知各種治療方式的操作流程和各個細(xì)節(jié)，熟悉內(nèi)鏡器械、儀器及附件的操作性能，掌握操作中注意要點，熟練配合醫(yī)生操作，達(dá)到治療目的。

參考文獻：

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收稿日期：2015-07-14

作者簡介：徐娟(1973-)，女，本科，主管護師，護士長.

中圖分類號：R473.57

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1136-03