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        重度顱腦損傷后運(yùn)動(dòng)性失語癥1例患者運(yùn)用輔助溝通系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理

        2015-03-17 22:24:59葉巧萍,汪四花,吳芳
        護(hù)理與康復(fù) 2015年12期
        關(guān)鍵詞:顱腦損傷康復(fù)護(hù)理

        重度顱腦損傷后運(yùn)動(dòng)性失語癥1例患者運(yùn)用輔助溝通系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理

        葉巧萍1,汪四花2,吳芳1

        (1.麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水323000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310006)

        關(guān)鍵詞:顱腦損傷;運(yùn)動(dòng)性失語癥;輔助溝通系統(tǒng);康復(fù)護(hù)理

        doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.031

        重度顱腦損傷是指外傷后昏迷時(shí)間超過12 h以上,且意識障礙逐漸加重,有顯著的神經(jīng)系統(tǒng)陽性征,基礎(chǔ)生命體征有明顯變化[1]。重度顱腦損傷常導(dǎo)致患者出現(xiàn)失語情況[2],其中以運(yùn)動(dòng)性失語最常見,造成患者溝通、交流障礙,使其產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒,嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)性失語患者傳統(tǒng)語言康復(fù)治療方法主要采取反復(fù)刺激和聽理解訓(xùn)練。輔助溝通系統(tǒng)(augmentative and alternative communication,AAC)主要由符號(sym—bols)、輔具(aids)、策略(strategies)及技術(shù)(techniques)4項(xiàng)元素組成[3],其中符號指利用視覺、聽覺、觸覺等形式(如圖片、手語等)來表達(dá)概念,輔具指應(yīng)用裝置(如溝通簿、溝通板、電腦等)傳送或接受溝通信息,策略指個(gè)體自我學(xué)習(xí)或通過教導(dǎo)而獲得功能的提高,技術(shù)指傳送信息的方法。國外已有不少學(xué)者對AAC在失語癥患者溝通及語言能力發(fā)展中的作用進(jìn)行了深入研究。美國言語語言病理學(xué)學(xué)會(huì)研究[4]結(jié)果顯示,200多萬美國言語障礙者中,從AAC服務(wù)中受益較多的是腦性麻痹、唐氏綜合征、自閉癥等發(fā)育障礙兒童。國內(nèi)AAC在失語癥患者中的應(yīng)用還處于起步階段。2014年2月,本院神經(jīng)外科收治1例重型顱腦損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)性失語癥患者,通過近4個(gè)月AAC康復(fù)護(hù)理,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1病例簡介

        患者,女,34歲,文化程度高中。2014年2月4日因“高處墜落致意識不清、嘔吐4 h”入院,入院診斷為“左側(cè)額顳部硬膜下血腫、多發(fā)腦挫裂傷、顱底骨折”。入院后急診行“左額顳頂開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+硬膜下顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸,抗感染、止血、醒腦、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后第2天停呼吸機(jī)。2月28日患者意識清楚,失語,左側(cè)肢體肌力Ⅳ級,右上肢肢體肌力0級,右下肢肢體肌力Ⅱ級,轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科診斷:不完全運(yùn)動(dòng)性失語?;颊邿┰?,不肯配合評定治療,詢問無應(yīng)答,言語困難,說出字詞難以辨析,BDAE失語癥嚴(yán)重程度分級[5]為0級(無有意義的言語)。經(jīng)過4個(gè)月AAC康復(fù)訓(xùn)練,患者失語程度分級為2級,即聽者的幫助下,可進(jìn)行熟悉話題的交談,但對陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想,使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語交流有困難。

        2康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理

        2.1康復(fù)訓(xùn)練前的準(zhǔn)備

        2.1.1康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境Madani等[6]研究顯示:環(huán)境直接影響患者及家屬的情緒,環(huán)境整潔、人性化可體現(xiàn)對患者的關(guān)心和體貼。本例患者訓(xùn)練時(shí)安排在獨(dú)立的隔音效果好的語言治療室,治療室里配有一面小鏡子,小兒電子交流板、識字卡片、圖片、小學(xué)課文、漫畫書,讓家屬在場陪同,體現(xiàn)人性化關(guān)愛同時(shí),也讓家屬同期接受培訓(xùn),以便患者出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

        2.1.2康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間蘭麗梅等[7]研究結(jié)果顯示:按照人體節(jié)律的規(guī)律性變化,在神經(jīng)活性提高時(shí)間區(qū)(10∶00、17∶00)進(jìn)行語言訓(xùn)練,對改善失語癥狀效果優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)時(shí)間(8∶00、15∶00),且構(gòu)音清晰度的康復(fù)效果也優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)時(shí)間。本例患者的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為10∶00~11∶00和16∶00~17∶00,患者在這段時(shí)間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,情緒穩(wěn)定,思想集中,且不影響患者的日常治療。

        2.2運(yùn)用AAC康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理

        2.2.1聽理解訓(xùn)練為本例患者選取的AAC溝通輔具為小兒電子交流板,板上顯示的內(nèi)容主要包括人體部位、食物、日常生活用品、日常動(dòng)作、形容詞、人稱、場所、方位詞等圖片,每張圖片上方匹配相應(yīng)文字。開啟交流板播放功能,當(dāng)患者手按圖片時(shí),交流板會(huì)發(fā)出相應(yīng)的聲音信息。訓(xùn)練時(shí)讓患者用健側(cè)手點(diǎn)按圖片并指認(rèn)相應(yīng)的實(shí)物,如點(diǎn)按“嘴巴”圖片時(shí),在交流板輸出聲音信息后護(hù)士幫助患者摸自己嘴巴,點(diǎn)按“香蕉”圖片時(shí),護(hù)士給患者看具體的水果。2次/d,30 min/次。

        2.2.2建立音形義間的聯(lián)系運(yùn)用AAC的“輔具”,為患者制定訓(xùn)練順序?yàn)椋合仍艉筝o音,先張口音后唇音,先單音節(jié)后多音節(jié),先練習(xí)最容易見效的韻母和聲母,最后過渡到單詞和句子的訓(xùn)練。訓(xùn)練中讓患者先用左手點(diǎn)按圖片,在交流板輸出聲音信息后患者對鏡自行發(fā)音,進(jìn)行復(fù)述,護(hù)士注意觀察患者口形與呼吸的配合及發(fā)音的節(jié)奏,患者發(fā)音準(zhǔn)確后再跟著交流板復(fù)述些簡單易理解的詞和詞組,如“喝水、吃飯、小便”等,最后跟著交流板復(fù)述復(fù)雜、繞口的詞句。2次/d,30 min/次。

        2.2.3體語訓(xùn)練運(yùn)用AAC的“符號”改變交流板布局,將動(dòng)詞圖片、名詞圖片混放在一起,讓患者通過點(diǎn)按相應(yīng)圖片以表達(dá)其日常需求,并運(yùn)用手語、面部表情、手勢等體語做出相應(yīng)動(dòng)作,如先后點(diǎn)按“吃”和“米飯”圖片以表達(dá)“吃飯”信息,然后做出吃飯動(dòng)作。2次/d,30 min/次。

        2.2.4閱讀訓(xùn)練根據(jù)AAC的策略,指導(dǎo)患者閱讀圖片、雜志上短句、短文,并讓其解釋圖文的意義,閱讀字?jǐn)?shù)為100 字以內(nèi),患者開始閱讀時(shí),由護(hù)士或家屬領(lǐng)讀1次,然后再由患者自行閱讀,如遇到閱讀不暢時(shí),可以進(jìn)行首字提醒。2次/d,30 min/次。

        2.2.5促進(jìn)口腔發(fā)音器官的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練本例患者發(fā)病已近1個(gè)月,發(fā)音的有關(guān)肌肉有不同程度的廢用性萎縮,不能準(zhǔn)確的控制發(fā)音,為患者制定的口腔發(fā)音器官訓(xùn)練順序是按面部、腮部及下頜練習(xí)-唇部練習(xí)-舌尖練習(xí)的順序進(jìn)行,2次/d,30 min/次。

        2.2.5.1面部、腮部及下頜練習(xí)指導(dǎo)患者將下頜向左右兩邊移動(dòng),重復(fù)做10次,夸張地做咀嚼動(dòng)作做10次。張開口說“呀”,動(dòng)作要夸張,然后迅速合上,重復(fù)做10次。合緊嘴唇,閉氣,吹脹兩腮,維持5 s,放松,重復(fù)做5~10次。

        2.2.5.2唇部練習(xí)患者合緊雙唇5 s,然后放松,重復(fù)做5~10次?;颊唠p唇含著壓舌板,合緊雙唇,治療者慢慢輕拉壓舌板感覺有抗力,維持5 s放松,重復(fù)做5~10次;壓舌板放患者嘴唇左側(cè),患者用力合緊兩唇,治療者慢慢輕拉壓舌板感覺有抗力,維持5 s放松,然后壓舌板放患者嘴唇右側(cè)重復(fù)上述動(dòng)作,交替重復(fù)做5~10次。重復(fù)說“爸”音10次,重復(fù)說“媽”音10次;合緊嘴唇,然后發(fā)“拍”音做10次。

        2.2.5.3舌部運(yùn)動(dòng)順序是前伸-后縮-卷舌-向兩側(cè)上下運(yùn)動(dòng),4~6次/d,5~8 min/次。

        2.3促使語言中樞的功能恢復(fù)Li等[8]研究顯示,通過頭皮針刺大腦的皮質(zhì)功能,可以促使語言中樞的功能恢復(fù)。本例患者運(yùn)動(dòng)性失語的同時(shí)伴有右側(cè)肢體功能障礙,治療上采取子午搗臼手法針刺金津、玉液穴。操作時(shí)患者取仰臥位,兩手平放于身體兩側(cè),取75 mm長、直徑0.35 mm的毫針,直刺入金津,刺入深度10~15 mm,運(yùn)用子午搗臼手法,即提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的針刺方法,反復(fù)施針1 min(頻率為20次/min),刺激強(qiáng)度以患者大聲呼喊為度,然后以相同方法刺入玉液穴。在患者實(shí)施針刺過程中,護(hù)士協(xié)助醫(yī)生,讓患者舌尖抵上顎,充分暴露兩穴,密切觀察患者的情緒表情和耐受情況;治療結(jié)束后觀察患者針刺處局部黏膜情況。

        2.4心理護(hù)理本例患者由于言語困難,說出的字詞難以辨析,造成日常溝通交流障礙,因此患者產(chǎn)生了恐懼、焦慮等情緒。與患者建立平等、相互信賴的護(hù)患關(guān)系,讓患者在治療師及護(hù)士面前完全放松,訓(xùn)練前向患者講解疾病的相關(guān)知識及康復(fù)治療,與患者共同商討訓(xùn)練計(jì)劃;當(dāng)患者在訓(xùn)練中取得進(jìn)步時(shí)及時(shí)表揚(yáng),充分肯定訓(xùn)練效果,以增強(qiáng)患者康復(fù)信心;當(dāng)患者誤答時(shí)不直接否定,鼓勵(lì)其再說一遍,不急于求成;當(dāng)患者煩躁而發(fā)脾氣時(shí),先讓其發(fā)泄后再加以勸導(dǎo),在其情緒平穩(wěn)后,與其分析原因,在訓(xùn)練之余采用放松訓(xùn)練和音樂療法等疏導(dǎo)患者的心理壓力。

        3小結(jié)

        失語癥是腦血管疾病、腦外傷和腦腫瘤等疾病發(fā)生后的常見癥狀,通過有效的康復(fù)訓(xùn)練,可激發(fā)大腦的言語功能重建。運(yùn)用AAC進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練時(shí),首先做好訓(xùn)練前的準(zhǔn)備工作,訓(xùn)練中做好配合工作,選用子午搗臼手法針刺金津、玉液穴促使語言中樞的功能恢復(fù),加強(qiáng)心理護(hù)理,適時(shí)給予患者鼓勵(lì)和表揚(yáng),增強(qiáng)其自信心,促進(jìn)患者語言功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量。

        參考文獻(xiàn):

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        [2] 梁萍.重型顱腦外傷及腦內(nèi)出血后失語患者語言訓(xùn)練[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(16):76-77.

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        [8] Li GC,Zhao X.Clinical study on combined acupuncture and speech rehabilitation in treating postapoplectic aphasia[J].J Acupunct Tuina Sci,2011,9(2):120-122.

        通信作者:俞伶,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

        收稿日期:2015-07-28

        作者簡介:尹旭映(1977-),女,本科,主管護(hù)師.

        中圖分類號:R493

        文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

        文章編號:1671-9875(2015)12-1183-03

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