金艷軍，謝海英，呂立志

（中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州 350025）

4例尾狀葉肝腫瘤切除術(shù)患者的護(hù)理

金艷軍，謝海英，呂立志

（中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州 350025）

總結(jié)分析4例患者行尾狀葉肝腫瘤切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過術(shù)前評(píng)估患者全身營養(yǎng)狀況、完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)、呼吸道管理、參與病例討論等，確保手術(shù)實(shí)施的成功率，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病情，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，嚴(yán)禁叩背，妥善處理引流管，做好出院指導(dǎo)。4例患者術(shù)后恢復(fù)良好無明顯并發(fā)癥，平均26 d順利出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月生存良好，無并發(fā)癥產(chǎn)生。

尾狀葉肝腫瘤；手術(shù)患者；并發(fā)癥；護(hù)理

尾狀葉位于肝后下腔靜脈的前面，第一肝門的后方,三支肝靜脈的下方,即夾于3個(gè)肝門結(jié)構(gòu)之間，位置深在，顯露困難，以往被認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)[1]。直至20世紀(jì)90年代，隨著人們對(duì)尾狀葉解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的加深，影像學(xué)以及肝臟外科整體水平的提高，有關(guān)肝尾狀葉切除術(shù)的報(bào)道才逐漸增加。肝尾狀葉解剖位置和結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，肝尾狀葉手術(shù)整個(gè)游離步驟相當(dāng)于肝移植游離步驟，整個(gè)手術(shù)過程都建立在損傷控制理論下進(jìn)行，損傷控制理論強(qiáng)調(diào)提高存活率的措施應(yīng)優(yōu)先于增加死亡率的措施，控制的是過多的、非必需的手術(shù)操作對(duì)機(jī)體所造成的創(chuàng)傷，并且快速止血和控制感染比恢復(fù)解剖的完整更重要，允許簡略性手術(shù)、重視重癥監(jiān)護(hù)，方可提高最終存活率[2]。我科2009年7月—2014年4月4例患者行尾狀葉肝腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例,均為男性,年齡48～68歲,中位年齡50歲。4例均為肝尾狀葉腫瘤；均有乙型肝炎病史20年以上，3例有吸煙史10余年，1例曾行胃大部切除術(shù)后20余年，1例行肝動(dòng)脈介入后2個(gè)月。1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組2例經(jīng)右側(cè)入路單獨(dú)尾狀葉部分切除；1例經(jīng)左側(cè)入路，單獨(dú)尾狀葉腫瘤切除；1例肝左葉聯(lián)合尾狀葉切除。肝創(chuàng)面氬氣刀噴凝止血,E-C膠封閉,纖絲覆蓋，檢查無出血和膽瘺。清點(diǎn)紗布器械無誤，按層關(guān)腹，其中3例放置腹腔引流管，1例未放置腹腔引流管。手術(shù)時(shí)間3～5 h；術(shù)中出血量30～500 mL;術(shù)中無輸血。4例患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月全部存活。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 全身營養(yǎng)狀況的評(píng)估 研究表明，伴有營養(yǎng)不良的肝腫瘤患者術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，其死亡率也明顯增加[3]。因此，術(shù)前必須進(jìn)行充分的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以明確擬實(shí)施肝腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，盡可能改善術(shù)前營養(yǎng)狀況。本組4例患者術(shù)前護(hù)士加強(qiáng)健康宣教，強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，給每例患者1份書面的飲食健康教育單，指導(dǎo)患者飲食的注意事項(xiàng)，囑其進(jìn)食低脂肪、高蛋白、高維生素飲食，葷素搭配，營養(yǎng)均衡。

2.1.2 及時(shí)完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn) 科學(xué)評(píng)估患者的手術(shù)耐受力。術(shù)前做各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查，了解患者術(shù)前肝功能情況、腫瘤大小和部位及有無伴隨疾病。本組4例患者檢查前護(hù)士給予1份書面的輔助檢查健康教育單，其中包括詳細(xì)介紹相關(guān)檢查的注意事項(xiàng)、檢查樓層及朝向、房間標(biāo)志，消除患者不熟悉環(huán)境的緊張情緒，順利完成相關(guān)檢查。

2.1.3 呼吸道管理 有吸煙史的患者，術(shù)前護(hù)士主動(dòng)和醫(yī)生溝通，引起醫(yī)生重視；鼓勵(lì)患者戒煙、練習(xí)深呼吸、有效咳嗽咳痰。本組3例有吸煙史患者術(shù)前予超聲霧化吸入3次/d,稀釋痰液，預(yù)防呼吸道感染，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。

2.1.4 參與術(shù)前病例討論 責(zé)任護(hù)士術(shù)前參加手術(shù)組醫(yī)生術(shù)前病例討論，詳細(xì)了解尾狀葉肝腫瘤的解剖位置、手術(shù)方法及可能出現(xiàn)的意外，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備并制定詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，搜索與本疾病相關(guān)的文獻(xiàn)打印并夾在患者床尾，讓每位護(hù)士掌握尾狀葉肝腫瘤護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)禁叩背 術(shù)后3～5 d內(nèi)禁止叩背，因肝斷面未行對(duì)攏縫合，叩背會(huì)引起肝斷面震動(dòng)后線頭脫落，導(dǎo)致肝斷面出血、膽瘺等發(fā)生。本組4例患者術(shù)后護(hù)士均在床頭掛有嚴(yán)禁叩背的標(biāo)識(shí)牌、在護(hù)理記錄和值班日記上注明并班班交接。

2.2.2 引流管護(hù)理 快速康復(fù)外科理念認(rèn)為各類導(dǎo)管明顯地影響患者術(shù)后活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙，應(yīng)選擇性地使用各類導(dǎo)管，在安全的前提下盡可能少放或盡早去除引流管[4]。留置引流管的患者，嚴(yán)格消毒引流管與引流袋的接口，防止外源性逆行感染[5]。本組4例患者，遵醫(yī)囑于術(shù)后6～8 h拔除胃管，24 h后拔除導(dǎo)尿管。其中1例患者未放置腹腔引流管，減少了腹腔引流管所帶來的疼痛，避免了引流管固定捆綁的限制，增加患者舒適度。此患者術(shù)后恢復(fù)快，于術(shù)后第2天下床活動(dòng)，術(shù)后第7天康復(fù)出院。1例肥胖患者，在切口皮下脂肪層放置負(fù)壓吸引管1根接負(fù)壓球，護(hù)士每2 h巡視負(fù)壓吸引管并指導(dǎo)患者觀察負(fù)壓球有無充盈，如有充盈及時(shí)通知護(hù)士處理，使負(fù)壓球處于持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓球引流液滿2/3時(shí)及時(shí)清理。術(shù)后3 d引流液持續(xù)少于10 mL予拔管。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.2.3.1 腹腔出血 腹腔內(nèi)大出血是肝部分切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)。引起腹腔內(nèi)大出血常見原因是術(shù)中止血不徹底；血管結(jié)扎線滑脫；肝斷面部分無血供的肝組織壞死；膈下區(qū)引流不暢，積液繼發(fā)感染出血；術(shù)中大量輸血造成凝血因子耗竭產(chǎn)生的凝血病[6]。本組1例患者術(shù)后不放置腹腔引流管，術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征、切口敷料滲血、腹部體征情況。若患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、原因不明的低血壓和休克、切口敷料大量滲血,腹腔穿刺抽出不凝血,提示有活動(dòng)性出血可能，做好緊急再次手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)后24 h內(nèi)，囑患者避免活動(dòng)過多,以免造成肝創(chuàng)面出血。根據(jù)病情制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃,活動(dòng)應(yīng)注意循序漸進(jìn),活動(dòng)量以患者能耐受為主。本組病例無腹腔出血并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3.2 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝臟切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。其主要原因是術(shù)前即存在肝功能不全，術(shù)后功能性肝實(shí)質(zhì)驟減；術(shù)中創(chuàng)傷、出血、低血壓，麻醉時(shí)間過長，以及肝門阻斷等造成肝細(xì)胞的缺血、缺氧、壞死導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生[7]。術(shù)中應(yīng)用氬氣刀，阻斷肝門時(shí)間短，避免了傳統(tǒng)的常溫下肝門阻斷切肝法造成肝臟缺血、再灌注損傷，使手術(shù)對(duì)肝功能的損害降到最低[6]。本組4例患者在術(shù)后2～6 d復(fù)查肝功能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為白蛋白低、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素輕度升高。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧3～5 d，利于肝細(xì)胞的再生與修復(fù)；加強(qiáng)保肝治療，避免使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等對(duì)肝細(xì)胞有損害的藥物，降低肝功能受損程度，合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)；密切觀察患者意識(shí)、行為、精神狀態(tài)有無改變；定期監(jiān)測肝、腎功能，準(zhǔn)確記錄尿量；注意觀察患者有無腹痛、腹脹、下肢有無水腫，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑。通過采取保護(hù)肝臟、利尿和護(hù)理干預(yù)，本組4例患者肝功能在術(shù)后1～2周恢復(fù)正常。

2.2.3.3 下肢深靜脈血栓 因術(shù)中切除尾狀葉時(shí)，下腔靜脈預(yù)阻斷帶或阻斷下腔靜脈，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓;止血藥的應(yīng)用,干擾了凝血因子功能，使血液處于高凝狀態(tài)。術(shù)后針對(duì)性采取護(hù)理措施：加強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后幫助患者進(jìn)行被動(dòng)的肢體功能鍛煉3次/d，協(xié)助患者翻身，麻醉清醒后鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸及股四頭肌收縮活動(dòng)，加速血液回流；使用氣壓治療儀2次/d，氣壓治療儀的氣流進(jìn)入氣囊后,對(duì)肢體進(jìn)行擠壓和按摩,可刺激肌肉、血管、淋巴管，并可使血液回流加速，減壓后靜脈充盈迅速，顯著加快了血流速度[8]。靜脈血流速度擠壓時(shí)可增加2～3倍，進(jìn)而增大了局部血流量及營養(yǎng)供給，促進(jìn)新陳代謝，及時(shí)清除腫脹，防止血栓形成[9]。4例患者術(shù)后均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.3 出院指導(dǎo) 交代患者及家屬尾狀葉肝腫瘤因位置特殊，周邊毗鄰第一肝門，手術(shù)切除范圍有限，要重視術(shù)后復(fù)查，囑其術(shù)后1個(gè)月回醫(yī)院復(fù)查。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.041

2014-08-24

金艷軍（1980-），女，福建福州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

謝海英（1971-），女，四川南充人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]