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·綜述·

快速康復(fù)外科在腹部手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

許志娟1，李秀輕1(綜述)，孔曄宏1，何文英2*(審校)(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科 河北 石家莊 050000)

[關(guān)鍵詞]膽道外科手術(shù)；圍手術(shù)期;康復(fù)護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.035

快速康復(fù)外科(fast-track surgery,FTS)理念的提出可以追溯到本世紀(jì)初，最早由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet等[1]提出，他認(rèn)為FTS理念的主旨是在手術(shù)前、中、后3個(gè)階段采用各種被證明有效的方法，達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，同時(shí)減輕患者痛苦，并在術(shù)后加速患者康復(fù)的目的。FTS是由一系列圍手術(shù)期措施協(xié)同產(chǎn)生的結(jié)果，它在促進(jìn)手術(shù)患者恢復(fù)、減輕患者圍手術(shù)期痛苦等方面與傳統(tǒng)方法相比較有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。近年來(lái)，F(xiàn)TS 在歐美悄然興起并逐漸得到認(rèn)同,其相關(guān)程序也得到了越來(lái)越多的基礎(chǔ)研究支持,結(jié)、直腸癌手術(shù)不放置鼻胃管已成為FTS體系中一項(xiàng)重要的措施。目前FTS作為一種理念，被推廣應(yīng)用到各類(lèi)手術(shù)中，在腔鏡手術(shù)方面表現(xiàn)尤為突出。它的出現(xiàn)徹底顛覆了長(zhǎng)久以來(lái)人們的固有思維，改變了外科手術(shù)前、中、后3個(gè)時(shí)期的處理原則，許多疾病的治療模式隨之改變，圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)或傳統(tǒng)觀念也被打破，加快了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，故具有劃時(shí)代意義。現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外FTS理念在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用綜述如下。

1FTS理念概述

FTS也稱(chēng)作促進(jìn)術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，是采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，包括麻醉方式的選擇、止痛方案、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)中體溫控制、減少鼻胃管的應(yīng)用、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、微創(chuàng)手術(shù)和積極的術(shù)后康復(fù)措施等，以減少手術(shù)患者的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者舒適度及滿意度，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，從而達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。在圍手術(shù)期間，對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，包括健康宣教、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有著重大作用[2]。FTS應(yīng)是以多學(xué)科協(xié)調(diào)努力為基礎(chǔ)，并以循證為原則的促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的多模式的照顧。由此可見(jiàn)，“快速康復(fù)”是FTS理念的核心，而“多學(xué)科協(xié)作”及“循證”是FTS的2個(gè)重要特征。FTS強(qiáng)調(diào)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等多學(xué)科的共同協(xié)作，即多學(xué)科協(xié)作診治模式。FTS從生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的角度對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育調(diào)整，術(shù)中采用適宜的麻醉及微創(chuàng)手術(shù)方式，減少患者的應(yīng)激，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)器官及免疫功能，術(shù)后合理鎮(zhèn)痛以減少手術(shù)對(duì)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)的影響，并主張?jiān)缙谶M(jìn)食及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者機(jī)體及胃腸道功能盡快恢復(fù)。

2FTS理念在圍手術(shù)期中的應(yīng)用

2.1手術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1健康教育患者術(shù)前對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏以及與醫(yī)務(wù)人員缺少溝通等原因，對(duì)手術(shù)充滿焦慮和恐懼，有資料顯示手術(shù)患者中八成以上會(huì)產(chǎn)生焦慮，近七成產(chǎn)生抑郁[3]。因此，從患者入院就應(yīng)重視對(duì)其進(jìn)行心理上的支持。充分的術(shù)前教育，包括疾病的診斷、介紹手術(shù)的必要性、詳細(xì)告知治療經(jīng)過(guò)以及可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥和解決方法等，可使患者對(duì)疾病本身有正確的認(rèn)識(shí)及理解，對(duì)手術(shù)有充分準(zhǔn)備，從而減少對(duì)手術(shù)的恐懼，由此而引發(fā)的一系列應(yīng)激反應(yīng)也相應(yīng)降低，最終達(dá)到患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。健康教育在FTS護(hù)理領(lǐng)域的深入應(yīng)用，讓患者對(duì)圍手術(shù)期的醫(yī)療行為充分理解認(rèn)識(shí)，使患者了解早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食水對(duì)恢復(fù)的幫助，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)康復(fù)的信心。

2.1.2術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)的手術(shù)理念認(rèn)為充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備是進(jìn)行腹部手術(shù)前必須進(jìn)行的，尤其結(jié)、直腸手術(shù)要求進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，包括多種措施，如術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸，以降低術(shù)后腹腔感染、切口感染及吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。機(jī)械腸道準(zhǔn)備不僅會(huì)增加患者的不適感，降低患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可能增加患者的應(yīng)激反應(yīng)。Kehlet[4]認(rèn)為腸道準(zhǔn)備可使患者脫水，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)，腸麻痹發(fā)生率上升。更有一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸道黏膜的機(jī)械屏障作用及存在于腸管的正常菌群遭到破壞，導(dǎo)致菌群移位，增加了吻合口漏的發(fā)生率。因此，在FTS護(hù)理中不主張進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備。

2.1.3術(shù)前禁食禁飲時(shí)間傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4～6 h才可以減少胃內(nèi)容物的容量，預(yù)防麻醉過(guò)程中誤吸甚至窒息或肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。黃坤等[5]認(rèn)為，傳統(tǒng)方法一般是手術(shù)當(dāng)天禁食水，常規(guī)使用灌腸或緩瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)留置胃管及尿管，手術(shù)當(dāng)中常規(guī)留置腹腔引流管，術(shù)后待患者胃腸功能恢復(fù)(肛門(mén)排氣)后開(kāi)始恢復(fù)飲水，根據(jù)患者意愿自行下床活動(dòng)；而臨床工作中，患者實(shí)際禁食禁飲時(shí)間長(zhǎng)于規(guī)定時(shí)間。曹路英等[6]調(diào)查表明擇期手術(shù)患者術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間多為12 h以上，最長(zhǎng)可達(dá)20 h，禁飲時(shí)間亦遠(yuǎn)超4 h，最長(zhǎng)可達(dá)10 h之久。呂桂軍等[7]對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)的研究顯示，術(shù)前患者均常規(guī)禁飲食8 h。長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲加上腸道準(zhǔn)備，使患者術(shù)前空腹時(shí)間大大延長(zhǎng)，增加了患者術(shù)前的饑餓感和口渴感。同時(shí)對(duì)機(jī)體而言，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，可導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生胰島素抵抗[8]，禁食禁飲時(shí)間如果過(guò)長(zhǎng)，可以加劇胰島素抵抗的發(fā)生，從而使血糖升高，加重了手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的代謝性應(yīng)激，阻礙機(jī)體的自我修復(fù)，降低機(jī)體免疫力[9]，延緩患者康復(fù)。

縮短患者術(shù)前禁食水時(shí)間可以有效控制患者的饑餓、煩躁、緊張、低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。一項(xiàng)Meta分析顯示，與傳統(tǒng)的禁食8～12 h相比較，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間并不會(huì)增加麻醉期間反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)重新修訂了術(shù)前禁食指南，指南明確指出任何年齡的手術(shù)患者，可于手術(shù)前2 h飲用含少許糖的透明液體(不能含酒精)；手術(shù)前6 h成人和兒童都可食用易消化食物，手術(shù)前8 h可進(jìn)正常飲食。指南大大縮短了禁食及禁飲的時(shí)間，尤其是透明液體的攝入時(shí)間，使患者手術(shù)前盡可能的感受舒適，同時(shí)盡量減少麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥。2012年，F(xiàn)TS指南[11]與美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前禁食指南一樣，宣布結(jié)、直腸擇期手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前禁固體食物6 h，禁透明液體2 h，患者術(shù)前口服含碳水化合物的液體(糖尿病患者除外)。

2013年關(guān)于3種手術(shù)(結(jié)腸切除術(shù)、直腸/骨盆手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù))圍手術(shù)期新指南[12]也指出，幾種傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，如手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、常規(guī)整夜禁食、常規(guī)使用鼻胃管3個(gè)傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，所有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都不支持，甚至是強(qiáng)烈反對(duì)使用。

2.1.4胃腸減壓管的放置一般認(rèn)為，腹部手術(shù)術(shù)前常規(guī)放置胃腸減壓管，主要是為了防止手術(shù)后胃腸道麻痹引起的胃潴留和腹脹，并減少切口裂開(kāi)、誤吸和吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。其拔管指征為肛門(mén)排氣，患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)。術(shù)前留置胃管在很大程度上增加了患者對(duì)手術(shù)的恐懼及心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)置管過(guò)程又增加了患者咽喉不適、惡心嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)；留置胃管還會(huì)增加肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，并且會(huì)推遲術(shù)后腸功能恢復(fù)的時(shí)間。有研究表明，手術(shù)前常規(guī)放置胃管是沒(méi)有必要的，腹部手術(shù)中不放置胃管比放置胃管，腸功能恢復(fù)的更早，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。因此，F(xiàn)TS理念提倡術(shù)前不常規(guī)放置胃腸減壓管。

2.2手術(shù)中處理

2.2.1優(yōu)化麻醉方法FTS理念下麻醉的原則及目的是減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使其盡可能在接近生理狀態(tài)下完成手術(shù)。方法不僅限于手術(shù)期間，還包括優(yōu)化術(shù)前用藥、促進(jìn)麻醉復(fù)蘇、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、充分止痛等。全身麻醉對(duì)患者圍手術(shù)期凝血功能有明顯促進(jìn)作用，可使血液處于高凝狀態(tài)，而硬膜外麻醉可在一定程度上防止術(shù)后血液高凝狀態(tài)[13]。圍手術(shù)期采用硬膜外麻醉可使主要的致死性并發(fā)癥如肺栓塞、呼吸衰竭、肺炎、腎衰竭和心血管意外等的發(fā)生率都有降低。因此，F(xiàn)TS普遍采用胸段硬膜外麻醉，如要全身麻醉，應(yīng)盡量選擇起效和代謝快的麻藥，如丙泊酚、瑞芬等，使患者術(shù)后快速?gòu)?fù)蘇。

2.2.2手術(shù)方式的選擇減少手術(shù)創(chuàng)傷是FTS理念中降低手術(shù)應(yīng)激的重要環(huán)節(jié)，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)促進(jìn)了FTS的發(fā)展，并且兩者有機(jī)結(jié)合已凸顯其優(yōu)勢(shì)并被廣泛應(yīng)用，如各類(lèi)腔鏡手術(shù)等。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)可以使手術(shù)應(yīng)激引起的免疫功能障礙及炎癥反應(yīng)顯著降低，有效減輕患者術(shù)后的疼痛感，明顯加快了患者的康復(fù)，縮短了手術(shù)后住院天數(shù)。因此，腹部手術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)，是FTS理念的重要組成部分。

2.2.3術(shù)中保溫正常情況下患者手術(shù)過(guò)程中手術(shù)部位裸露，手術(shù)室溫度多維持在21～25 ℃。麻醉藥物的應(yīng)用會(huì)干擾體溫的調(diào)節(jié)，患者在手術(shù)結(jié)束后的體溫較術(shù)前會(huì)降低1～3 ℃。術(shù)中低體溫是指機(jī)體中心溫度低于36 ℃，低體溫會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，引起白細(xì)胞功能及凝血機(jī)制的障礙，導(dǎo)致術(shù)中出血增加，使術(shù)后切口感染率提高2～3倍[14]，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。因此，F(xiàn)TS理念強(qiáng)調(diào)患者有效的術(shù)中保溫，這些措施包括適當(dāng)提高手術(shù)室內(nèi)溫度、應(yīng)用保溫毯、靜脈輸液及腹腔沖洗液的加溫等，通過(guò)這些措施保持患者術(shù)中體溫不發(fā)生明顯下降，減少患者手術(shù)過(guò)程的應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

2.2.4控制術(shù)中輸液常規(guī)手術(shù)前患者長(zhǎng)時(shí)間禁食、腸道準(zhǔn)備，麻醉過(guò)程中血管擴(kuò)張可能導(dǎo)致低血壓，加之手術(shù)應(yīng)激引起水鈉潴留導(dǎo)致的組織水腫，會(huì)導(dǎo)致血容量的不足。傳統(tǒng)腹部手術(shù)中采用開(kāi)放性補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，但過(guò)量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致腸道水腫，影響術(shù)后的腸蠕動(dòng)，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)并加重心肺負(fù)擔(dān)[15]。因此，F(xiàn)TS理念主張術(shù)中控制補(bǔ)液，不過(guò)多的補(bǔ)充含鈉液體，有利于減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生；麻醉后應(yīng)先使用縮血管藥物進(jìn)行升壓處理，而非大量的補(bǔ)液治療。在生命體征、血容量、尿量等各指標(biāo)平穩(wěn)的前提下，對(duì)圍手術(shù)期的補(bǔ)液量進(jìn)行嚴(yán)格的限制，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。

2.2.5引流管的放置傳統(tǒng)腹部手術(shù)中術(shù)后習(xí)慣性放置引流管，目的是引流腹腔內(nèi)可能存在的積血積液，并通過(guò)對(duì)引流液顏色、性質(zhì)、量的觀察，對(duì)可能發(fā)生的術(shù)后出血、吻合口漏等并發(fā)癥及時(shí)處理。但引流管的放置也存在不良作用，不僅會(huì)增加患者的心理壓力，還會(huì)因活動(dòng)不便及疼痛感延緩患者下床活動(dòng)時(shí)間，增加術(shù)后感染及粘連性腸梗阻的發(fā)生率。FTS理念認(rèn)為腹部手術(shù)不應(yīng)常規(guī)放置引流管，應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況選擇性放置，而且強(qiáng)調(diào)適時(shí)早期拔除引流管。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛是患者術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀之一，會(huì)影響患者的舒適度，延緩患者下床活動(dòng)的時(shí)間，進(jìn)而影響患者的康復(fù)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的保證，可以減輕患者術(shù)后緊張情緒，使患者更容易接受早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸黏連的發(fā)生率，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[16]。術(shù)后鎮(zhèn)痛在過(guò)去只是必要時(shí)才進(jìn)行，而FTS理念主張患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛或硬膜外自控鎮(zhèn)痛止痛48 h。

2.3.2術(shù)后早期進(jìn)食腸道功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣是傳統(tǒng)的術(shù)后進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)，而FTS理念則認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食，不僅可減輕患者諸如口渴咽干、惡心煩躁等不適，還可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)。有學(xué)者主張麻醉清醒6 h可適量飲溫水，逐漸恢復(fù)正常進(jìn)食[17]。對(duì)于早期進(jìn)食的時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)TS理念遵循早期進(jìn)食、少量多次、逐漸增量的原則。

2.3.3術(shù)后早期活動(dòng)FTS理念主張術(shù)后盡早下床活動(dòng)，這不僅增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生和深靜脈血栓形成，還可以促進(jìn)腹部手術(shù)后患者的腸蠕動(dòng)，加快腸功能的恢復(fù)。但對(duì)早期下床的時(shí)間缺乏統(tǒng)一的指南，國(guó)外有學(xué)者要求手術(shù)日當(dāng)晚下床在床邊活動(dòng)，術(shù)后第1天可在室內(nèi)行走，術(shù)后第3天可逐漸進(jìn)行日常的活動(dòng)。而FTS理念中不常規(guī)置胃腸減壓管、引流管以及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛也促使患者早期下床活動(dòng)。與此同時(shí)，護(hù)理人員要對(duì)患者的胃腸道反應(yīng)情況進(jìn)行觀察，如患者發(fā)生嘔吐、惡心以及腸麻痹等臨床癥狀則要及時(shí)采取措施進(jìn)行處理[18]。重視患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期鍛煉，有利于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)[2]。

3FTS理念在腹部圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

FTS理念的應(yīng)用推廣，降低了患者的手術(shù)應(yīng)激，減輕了患者的痛苦，早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等在很大程度上刺激了腸蠕動(dòng)，加快了腸功能的恢復(fù)，減少了手術(shù)并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，提高了患者的滿意度，加快了患者術(shù)后康復(fù)。但是FTS涉及護(hù)理、外科、麻醉科等多學(xué)科的共同協(xié)作，即典型的多學(xué)科協(xié)作診治模式，目前無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外學(xué)科間如何合作，由誰(shuí)來(lái)組織與協(xié)調(diào)多學(xué)科合作，多學(xué)科協(xié)作診治模式的具體構(gòu)成，協(xié)作模式等仍需進(jìn)一步探討。FTS護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁水即可，國(guó)內(nèi)麻醉師仍擔(dān)心由此帶來(lái)的麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)而難以接受實(shí)施。又如術(shù)前置胃管作為腹部手術(shù)尤其是胃腸手術(shù)的術(shù)前常規(guī)臨床應(yīng)用多年，盡管大量研究也證實(shí)不置胃管的可行性及安全性，但傳統(tǒng)觀念已深入人心，臨床多數(shù)醫(yī)生仍在應(yīng)用。再如FTS理念中機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、胃腸減壓管非常規(guī)放置等很多措施都與護(hù)理常規(guī)相悖，目前關(guān)于FTS的法律、法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理等方面還是空白[19]。教科書(shū)、指南、護(hù)理規(guī)范尚未更新，所以限制了廣大臨床護(hù)士開(kāi)展循證護(hù)理推廣FTS理念。但研究表明，F(xiàn)TS采用循證醫(yī)學(xué)方式，對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行優(yōu)化處理，促進(jìn)了患者康復(fù)[20-21]。

4前景展望

國(guó)內(nèi)FTS于2007年開(kāi)始有報(bào)道，盡管其理念仍未普及，但短短幾年時(shí)間，已經(jīng)從最初經(jīng)典的結(jié)、直腸手術(shù)應(yīng)用拓展到普外科、骨科、泌尿外科、婦科、心胸外科等臨床多個(gè)手術(shù)科室。相信隨著專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展，根據(jù)患者的不同狀態(tài)，因人而異，提供以患者為中心的個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，必將為FTS理念的推廣發(fā)揮特殊的作用。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)12-1483-04

[作者簡(jiǎn)介]許志娟(1981-)，女，河北平山人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。*通訊作者。E-mail：hwy819@126.com

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZD20140258)

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-11-09