邢星敏，姚媛媛，許 艷，朱艷萍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008）

1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并急性腎損傷患者的護(hù)理

邢星敏，姚媛媛，許 艷，朱艷萍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008）

報(bào)道1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層行降主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)后合并急性腎損傷患者的護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，控制血壓和心率，并對(duì)患者出現(xiàn)的急性腎損傷、高鉀血癥進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。經(jīng)過6 d的治療和精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)院治療。

主動(dòng)脈夾層；急性腎損傷；護(hù)理

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。按夾層累及主動(dòng)脈的范圍分：凡夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈起始處以上的主動(dòng)脈 [升主動(dòng)脈和（或）主動(dòng)脈弓]為Stanford A型；當(dāng)夾層僅累及左鎖骨下動(dòng)脈起始處以下的主動(dòng)脈為Stanford B型[1]。臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，是血管外科最為兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病24 h內(nèi)死亡率40%，無論保守治療還是手術(shù)治療，死亡率均很高[2]。本科室收治了1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層行降主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)后合并急性腎損傷的患者，在持續(xù)監(jiān)測(cè)與降低血鉀濃度的處理過程中血鉀反彈驟升，這在臨床中甚為罕見。針對(duì)患者病情危重、兇險(xiǎn)的問題，我科進(jìn)行了有效的治療及護(hù)理，促進(jìn)了患者病情的好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，62歲，因“突發(fā)后背部疼痛9 h”入院?；颊哂?014年11月24日6：00出現(xiàn)無明顯誘因情況下突然發(fā)作胸背部劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性不能緩解，伴胸悶、氣短，既往有高血壓病史。查主動(dòng)脈CTA示：主動(dòng)脈夾層，Stanford B型，左側(cè)髂外動(dòng)脈局部閉塞，左腎灌注不良。查體雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)有力、對(duì)等，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，左側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不清，左下肢麻木、疼痛，肌力2級(jí)，測(cè)右上肢血壓為220/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 診斷明確后，立即控制血壓、止痛、完善術(shù)前準(zhǔn)備，于20：00行“降主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)+雙下肢動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，并發(fā)了急性腎損傷、高鉀血癥（血鉀最高至7.15 mmol/L），給予緊急連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）。 經(jīng)過積極救治，患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)院治療。

2 護(hù)理

2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理 疼痛是主動(dòng)脈夾層最常見癥狀，表現(xiàn)為劇痛，為防止主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)一步撕裂，給予充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜十分重要。患者術(shù)后予枸櫞酸芬太尼50 μg/h持續(xù)鎮(zhèn)痛，因患者持續(xù)鎮(zhèn)靜及機(jī)械通氣中，無法用語言表示疼痛，根據(jù)2013年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)發(fā)布的《成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》[3]，使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-care Pain Observation Tool， CCPOT）評(píng)分，評(píng)估患者的面部表情、身體活動(dòng)度、人機(jī)協(xié)調(diào)性、肌緊張程度，計(jì)算得出總分，控制在0～1分。患者入室時(shí)處于麻醉狀態(tài)，待患者麻醉清醒后予丙泊酚50～80 mg/h持續(xù)鎮(zhèn)靜，使用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度,維持評(píng)分在0～2分。在患者生命體征變化時(shí)、每次侵入性操作前后及時(shí)評(píng)估并調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，維持目標(biāo)分值。在患者術(shù)后第3天順利拔除氣管插管后予停用鎮(zhèn)靜藥物，繼續(xù)予鎮(zhèn)痛藥物使用，并根據(jù)患者主訴采用數(shù)字評(píng)分法（0～10分）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，維持在2～3分。

2.2 控制血壓和心率 高血壓和心率快都可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步撕裂或動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)后給予患者持續(xù)右橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，避免在左上肢測(cè)量，因?yàn)橹Ъ茚尫藕罂赡軐⒆箧i骨下動(dòng)脈封閉，導(dǎo)致左上肢缺血[4]。遵醫(yī)囑予硝普鈉、佩爾地平藥物緩慢降壓，控制收縮壓在100～110 mmHg。密切觀察血壓變化，在更換藥物時(shí)采用雙泵更換，以防血壓波動(dòng)過大，導(dǎo)致夾層破裂及腦血管意外。在患者血壓及心率變化時(shí)及時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度，充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是控制血壓和心率的基礎(chǔ)?；颊咝g(shù)后第4天，血壓降至100/60 mmHg,予停止降壓藥物的使用，避免血壓過低影響各個(gè)臟器的灌注，之后患者的血壓維持收縮壓在110 mmHg左右。

2.3 維持四肢良好血運(yùn) 支架植入后有可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血；術(shù)中右側(cè)股動(dòng)脈做切口暫時(shí)阻斷動(dòng)脈，可有動(dòng)脈損傷、閉塞、血栓形成的危險(xiǎn)；夾層血栓形成壓迫脊髓動(dòng)脈而致延遲出現(xiàn)截癱。嚴(yán)密觀察患者動(dòng)脈搏動(dòng)、四肢皮膚溫度及肌力[5]，做好肢體保暖及血管保護(hù)。患者入室時(shí)左足大范圍發(fā)紫，給予升溫毯保溫，嚴(yán)密觀察紫紺范圍，到術(shù)后第6天患者左足紫紺范圍逐漸縮小至足趾發(fā)紫；患者左上肢肌力減退、皮溫暖、左食指及拇指有發(fā)紫，加強(qiáng)左上肢血管保護(hù)，手指由紫紺轉(zhuǎn)為輕微發(fā)紅?；颊咔逍押蠹纯逃^察并記錄患者的下肢運(yùn)動(dòng)、肌力以及感覺等情況，進(jìn)行觀察記錄比較，預(yù)防遲發(fā)型截癱[6]。該患者完全清醒后，四肢指令性活動(dòng)可完成，肢體感覺靈敏。

2.4 保護(hù)腎功能 本例患者既往腎功能正常，術(shù)前因主動(dòng)脈弓撕裂至左髂外動(dòng)脈，血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄造成腎血流量減少進(jìn)而左腎灌注不足；術(shù)后由于主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)覆膜支架植入使腎臟血流恢復(fù)又引起再灌注性損傷；術(shù)前、術(shù)中造影劑的使用均是該患者術(shù)后并發(fā)急性腎功能損傷的因素。

2.4.1 緊急處理高血鉀 患者左側(cè)髂外動(dòng)脈局部閉塞導(dǎo)致左下肢肌肉長(zhǎng)時(shí)間缺血損傷，缺血時(shí)間近20 h。細(xì)胞缺氧壞死后細(xì)胞內(nèi)鉀外移進(jìn)入血液造成血液中鉀離子濃度增加；急性腎損傷造成腎臟排鉀減少?；颊呷胧視r(shí)血鉀為5.15 mmol/L，予利尿處理后2 h復(fù)查血鉀為5.64 mmol/L，緊急給予利尿、促進(jìn)鉀離子細(xì)胞內(nèi)流等降鉀處理，入室后6 h復(fù)查血鉀降至4.97 mmol/L，心率波動(dòng)于50～60次/min。但患者在入室后8 h心率突然減慢至40次/min，急行床邊心電圖： 竇性心率，I、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián) ST段均壓低及 T波高尖，表現(xiàn)為典型的高鉀血癥心電改變。急查動(dòng)脈血鉀為 7.15 mmol/L，緊急予患者行右股靜脈血濾管置入后行連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）治療，2 h后復(fù)測(cè)血鉀為4.57 mmol/L，患者高血鉀得以糾正。在整個(gè)救治過程中,除了頻繁監(jiān)測(cè)患者血鉀濃度外，時(shí)刻關(guān)注患者心率、心律的改變，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。在緊急情況下護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作配合醫(yī)師緊急救治，在20 min內(nèi)給予患者床邊CRRT的運(yùn)行，規(guī)避了患者心跳驟停的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。并且在CRRT過程中，根據(jù)患者血鉀監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)提醒醫(yī)師調(diào)整置換液中氯化鉀的配置濃度，之后患者血鉀維持在正常范圍。

2.4.2 監(jiān)測(cè)腎功能 患者入室時(shí)予留置尿管連接精密尿袋監(jiān)測(cè)每小時(shí)的尿量，患者術(shù)后12 h無尿，尿素氮 7.6 mmol/L，肌酐 131 μmol/L,予行床邊 CRRT清除尿素氮及肌酐。遵醫(yī)囑及時(shí)抽取血標(biāo)本送檢，關(guān)注患者的腎功能有無恢復(fù)，尤其是在CVVH停止期間?；颊咴跓oCRRT的支持下持續(xù)無尿，之后間斷CVVH治療替代患者腎臟功能。

2.4.3 觀察尿液、濾出液顏色 患者術(shù)后1 h為200 mL黃清色的尿液，術(shù)后2 h迅速降至5～10 mL/h，尿色轉(zhuǎn)為深黃色，到術(shù)后8 h行CVVH后尿量降至為零。在術(shù)后2 h內(nèi)尿量發(fā)生如此巨大的變化，在護(hù)理過程中是較為少見的，護(hù)理人員及時(shí)觀察到尿量、尿色的變化及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)師并積極配合處理，盡力提高患者的預(yù)后水平?；颊咭蛐g(shù)前有長(zhǎng)達(dá)20 h的左下肢肌肉缺血損傷，導(dǎo)致大量肌紅蛋白從腎臟排出，出現(xiàn)缺血性肌紅蛋白尿。表現(xiàn)為患者第1次CVVH的濾出液為淡紅色，隨著CVVH清除肌紅蛋白，濾出液轉(zhuǎn)為黃色。臨床上細(xì)致的護(hù)理觀察為醫(yī)師的臨床判斷提供了依據(jù)。

2.4.4 加強(qiáng)CRRT監(jiān)護(hù) CRRT必須采取合理的抗凝措施來預(yù)防濾器凝血，從而延長(zhǎng)濾器使用壽命和治療時(shí)間，否則會(huì)因?yàn)闉V器凝血而被迫中斷治療，難以達(dá)到治療目標(biāo)。但是本例患者入室時(shí)的凝血功能顯示：活化部分凝血活酶時(shí)間和血漿凝血酶時(shí)間均為不凝，存在高危出血傾向，如使用抗凝劑存在出血風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防術(shù)后出血，遵醫(yī)囑實(shí)施無抗凝方案，選用無肝素液預(yù)充管路，提高置換液前稀釋的比例，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警減少暫停的時(shí)間以延長(zhǎng)治療時(shí)間?；颊呙看蔚腃RRT持續(xù)時(shí)間均大于24 h，無出血表現(xiàn)。

2.5 用藥護(hù)理 患者入室后使用廣譜類抗菌藥物特治星和針對(duì)革蘭氏陽性菌的萬古霉素聯(lián)合抗感染。在使用過程中，我們根據(jù)藥物的性質(zhì)及醫(yī)囑合理安排使用時(shí)間。因?yàn)閮烧呔菚r(shí)間依賴性抗菌藥物，所以給予時(shí)間的間隔一致性十分重要。在用藥后及時(shí)關(guān)注患者體溫變化及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。使用萬古霉素的過程中關(guān)注其血藥濃度，在用藥前留取谷濃度，在患者停用血液濾過但無尿量期及時(shí)提醒醫(yī)生減少用量，防止萬古霉素的腎毒性對(duì)腎臟造成2次損傷。

3 體會(huì)

早期的預(yù)防及診斷對(duì)患者的急性腎損傷預(yù)后起到積極的影響。雖然我們成功救治了該患者，但在高鉀血癥的早期發(fā)現(xiàn)及識(shí)別上存有漏洞。患者因?yàn)橄轮\(yùn)的重建，原先壞死的肌肉細(xì)胞釋放大量鉀離子入血，在血運(yùn)恢復(fù)后快速入血造成血鉀濃度的突然增高。因?yàn)槿狈ο轮\(yùn)再灌注損傷機(jī)理的知識(shí)，護(hù)理時(shí)沒有預(yù)見到患者有血鉀驟增的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者血鉀突然增高時(shí)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床工作中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電改變，以期早期發(fā)現(xiàn)高鉀血癥并及時(shí)干預(yù)，避免血鉀過高。并且血鉀大幅度的變動(dòng)存在安全風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。臨床中我們更應(yīng)該加強(qiáng)基本生理病理知識(shí)的學(xué)習(xí)，以此增強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理的能力，為患者提供更好的護(hù)理。

[1]陳良萬．主動(dòng)脈夾層外科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2000：21-22.

[2]段志泉,張 強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1999：322-327.

[3]張 燕,程曉紅,吳 靜.微創(chuàng)介入治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9（6）：65-66.

[4]成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南[J].CCM,2013,41（1）：263-306.

[5]封 華,丁海燕.10例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38（8）：19-21.

[6]呂培培,趙洪霞,肖 夏.1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后再發(fā)A型夾層的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22（2）：44-46.

[7]曾奕華,吳小玲,葉麗娟,等.肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25（8）：43-45.

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.044

2015-03-26

邢星敏（1985-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

吳艷妮]