祁 軍，張文靜

（北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病房，北京 100050）

※外科護(hù)理

缺血型煙霧病患者行顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)的術(shù)后護(hù)理

祁 軍，張文靜

（北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病房，北京 100050）

總結(jié)83例成人缺血型煙霧病患者顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括：術(shù)后密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并控制血壓；注意避免術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈受壓；做好腦缺血發(fā)作、高灌注綜合征、癲疒間、失語(yǔ)及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理工作；積極做好出院指導(dǎo)工作等。83例患者中，術(shù)后出現(xiàn)腦缺血發(fā)作3例，高灌注綜合征1例，一過(guò)性言語(yǔ)功能障礙1例，顏面部水腫2例。經(jīng)過(guò)術(shù)后精心護(hù)理，所有患者均痊愈出院，未出現(xiàn)傷口感染及死亡病例。出院時(shí)78例患者缺血癥狀較術(shù)前有改善，術(shù)后3個(gè)月隨訪，81例患者缺血癥狀有明顯改善。

煙霧病；顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)；術(shù)后護(hù)理

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）又稱(chēng)腦底異常血管網(wǎng)癥，是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端進(jìn)行性狹窄伴顱底異常血管網(wǎng)形成為主要特征的腦血管病變，該病最早于1957年由日本學(xué)者Takeuchi報(bào)道，于1969年由Suzuki和Takaku[1]根據(jù)腦血管造影表現(xiàn)命名為“煙霧病”，該病以?xún)和?0歲左右成人多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)可分為缺血型及出血型兩種。目前該病的治療方法主要是腦血液循環(huán)重建術(shù)，包括直接血液循環(huán)重建和間接血液循環(huán)重建。直接血液循環(huán)重建主要是指顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)（superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass，STA-MCA bypass），目前被證實(shí)是治療MMD的一種有效方法，其在改善缺血腦組織血供、減輕神經(jīng)功能缺損等方面有明顯效果[2]。但由于顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)是對(duì)顱內(nèi)血流的重新構(gòu)建，術(shù)后患者對(duì)顱內(nèi)血流改變存在一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，術(shù)后早期容易出現(xiàn)腦缺血再次發(fā)作及高灌注綜合征等表現(xiàn)，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、注意血壓控制、預(yù)防腦缺血發(fā)作、高灌注綜合征等并發(fā)癥與患者手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。我科多年來(lái)對(duì)煙霧病患者采用包括顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)在內(nèi)的顱內(nèi)外血液循環(huán)重建術(shù)進(jìn)行治療，在煙霧病的治療及護(hù)理工作方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2014年1—6月，我科收治成人缺血型煙霧病患者83例，均行顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈（STA-MCA）搭橋術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)狀況良好，缺血癥狀改善明顯，現(xiàn)將STA—MCA搭橋術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 83例煙霧病患者中，男40例，女43 例，年齡 18～57（38.4±4.1）歲，術(shù)前均行數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)明確診斷，且均以缺血癥狀為主要表現(xiàn)。入院后，83例患者均進(jìn)行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻下順利氣管插管，沿顳淺動(dòng)脈的走形直行切開(kāi)頭皮，分離頭皮瓣，游離顳淺動(dòng)脈分支，翻開(kāi)顳肌，分離大腦中動(dòng)脈分支，將二者行端側(cè)血管吻合，顳淺動(dòng)脈充盈，動(dòng)脈搏動(dòng)好，如果為顳淺動(dòng)脈貼敷及硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，則將游離的顳淺動(dòng)脈穿過(guò)顳肌放置腦軟膜表面，并將其與腦軟膜固定，然后將硬膜翻轉(zhuǎn)嚴(yán)密縫合[3]，充分止血后，骨瓣復(fù)位，鈦片固定，縫合顳肌，分層縫合頭皮。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本組83例患者中，手術(shù)成功率100%，術(shù)后出現(xiàn)腦缺血發(fā)作3例，高灌注綜合征1例，一過(guò)性言語(yǔ)功能障礙1例，顏面部水腫2例。經(jīng)過(guò)術(shù)后精心護(hù)理，所有患者均痊愈出院，未出現(xiàn)傷口感染及死亡病例。出院時(shí)78例患者缺血癥狀較術(shù)前有改善，術(shù)后3個(gè)月隨訪，81例患者缺血癥狀有明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后病情觀察

2.1.1 血壓的觀察 由于血壓是影響患者腦灌注情況的重要因素，對(duì)煙霧病術(shù)后患者應(yīng)特別加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)及管理。術(shù)后患者由于麻醉等因素的影響，容易出現(xiàn)低血壓，應(yīng)注意血容量的及時(shí)、足量補(bǔ)充。囑患者多飲水，避免大量出汗造成體液丟失而造成的低血壓。同時(shí)避免血壓的過(guò)度升高，防止血壓增高引起腦過(guò)度灌注。

通常,術(shù)后收縮壓控制在120～140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或血壓較術(shù)前值升高＜20 mmHg為相對(duì)安全的范圍。術(shù)后收縮壓>145 mmHg時(shí)，注意密切監(jiān)測(cè)并報(bào)告醫(yī)生；收縮壓＞180 mmHg時(shí)，患者高灌注的風(fēng)險(xiǎn)極大增高，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。術(shù)后測(cè)血壓1次/2 h，若收縮壓超過(guò)145 mmHg，遵醫(yī)囑給予患者鹽酸烏拉地爾注射液250 mg/50 mL，微量泵以2～5 mg/h速度泵入，測(cè)血壓1次/15 min。待患者血壓低于140 mmHg以下，停止鹽酸烏拉地爾注射液泵入，改為測(cè)血壓1次/30 min，平穩(wěn)后，測(cè)血壓改為1次/2 h。術(shù)后第1天，患者可進(jìn)食時(shí)，若血壓高，可遵醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片10 mg口服，30 min再?gòu)?fù)測(cè)血壓1次；血壓趨于正常后，可改為1次/2 h。本組有24例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓高，均遵醫(yī)囑給予鹽酸烏拉地爾注射液泵入或硝苯地平緩釋片口服后，將血壓控制于正常范圍。本組未出現(xiàn)血壓過(guò)低導(dǎo)致腦缺血事件的病例。

2.1.2 腦灌注情況的觀察 煙霧病患者行STA-MCA搭橋術(shù)后，會(huì)導(dǎo)致腦灌注情況的較大改變。腦灌注波動(dòng)過(guò)大或患者耐受度較差的情況下，會(huì)導(dǎo)致灌注不足或灌注過(guò)度。術(shù)后24 h內(nèi)，密切觀察病情，給予多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)。注意患者有無(wú)異常興奮、暴躁及惡心、嘔吐及劇烈頭痛等癥狀。上述情況提示腦灌注過(guò)度造成顱內(nèi)出血的可能，護(hù)士及時(shí)檢查患者液體入量及血壓，并向醫(yī)生匯報(bào)及時(shí)檢查、處理。通常對(duì)有癥狀患者給予20%甘露醇125 mL靜脈滴注，2次/d，患者癥狀能很快得到改善。本組13例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的頭痛及惡心、嘔吐癥狀，均報(bào)告醫(yī)生并行頭顱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，給予調(diào)整液體入量及對(duì)癥治療后，癥狀均逐漸緩解。

2.2 避免術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈受壓 由于顳淺動(dòng)脈位于頭皮皮下組織內(nèi)，位置表淺，易于觸及，因此告知患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢、不要壓迫手術(shù)切口，以免影響顳淺動(dòng)脈的血液循環(huán)情況，一旦壓迫顳淺動(dòng)脈，易造成吻合口血管閉塞及血管內(nèi)血栓形成，臨床表現(xiàn)為顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱[4]。對(duì)戴眼鏡的患者尤其注意，術(shù)后將跨手術(shù)區(qū)域的眼鏡腿去除，用寬松的繩或皮筋代替眼鏡腿，避免眼鏡腿壓迫顳淺動(dòng)脈，直接影響血液循環(huán)。移動(dòng)患者時(shí)要保護(hù)好頭部，動(dòng)作緩慢平穩(wěn)，避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)，防止血管吻合處破裂出血。同時(shí)，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)明顯滲出及腫脹，一旦出現(xiàn)，警惕皮下血腫或壓迫了顳淺動(dòng)脈所致，及時(shí)處理。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)動(dòng)脈受壓情況，觸摸顳淺動(dòng)脈均搏動(dòng)良好。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 腦缺血發(fā)作 術(shù)后注意觀察患者有無(wú)動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、一側(cè)肢體無(wú)力或癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或偏盲等。本組3例患者出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力由V級(jí)降為II級(jí)肌力，遵醫(yī)囑給予吸氧、補(bǔ)液、肢體康復(fù)鍛煉后，3例患者肌力逐漸由II級(jí)恢復(fù)到IV級(jí)。囑患者繼續(xù)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和手的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如用筷子、梳頭、系扣子等。逐漸攙扶患者下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢肌力恢復(fù)。3例患者出院時(shí)肌力恢復(fù)至V級(jí)。

2.3.2 高灌注綜合征 常發(fā)生在直接血液循環(huán)重建術(shù)后，由于外部血流的輸入使大腦半球原有的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致某區(qū)域內(nèi)血流量的增加，引發(fā)高灌注綜合征。常發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，臨床表現(xiàn)為同側(cè)額顳和眶周的波動(dòng)性頭痛或彌漫性頭痛、意識(shí)障礙、癲疒間等。注重患者的主訴，掌握患者頭痛的性質(zhì)、時(shí)間，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，及早識(shí)別并發(fā)現(xiàn)術(shù)后高灌注綜合征。如出現(xiàn)術(shù)側(cè)額顳或眶周的持續(xù)波動(dòng)性頭痛，伴意識(shí)改變、血壓升高，則立即處理。本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后高灌注綜合征，表現(xiàn)為術(shù)側(cè)額顳部的波動(dòng)性頭痛，伴血壓明顯升高，收縮壓為170 mmHg，經(jīng)CT檢查證實(shí)手術(shù)側(cè)有明顯的高灌注。遵醫(yī)囑降壓處理后，血壓穩(wěn)定，癥狀逐漸緩解，康復(fù)出院。

2.3.3 失語(yǔ) 對(duì)術(shù)后言語(yǔ)障礙患者，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，從簡(jiǎn)單的發(fā)音、認(rèn)圖片和單詞開(kāi)始，每日20個(gè)，逐漸遞增，由易到難、由短到長(zhǎng)、循序漸進(jìn)。護(hù)士及家屬每日與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通，創(chuàng)造安靜、輕松的環(huán)境，交流過(guò)程中多互動(dòng)，鼓勵(lì)患者多說(shuō)多讀，從而促進(jìn)語(yǔ)言的恢復(fù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組1例出現(xiàn)一過(guò)性語(yǔ)言障礙，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后恢復(fù)正常。

2.3.4 顏面部水腫 術(shù)后患者出現(xiàn)整個(gè)顏面部水腫比較常見(jiàn)[5]，本組2例顏面部腫脹明顯，不能睜眼，因視野受限，影響了患者日常生活和安全。加強(qiáng)生活護(hù)理，避免跌倒。給予抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者取坐位或立位，減輕水腫程度，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患者顏面部腫脹減退。

2.4 出院指導(dǎo) 缺血型煙霧病患者行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后，缺血癥狀往往能在術(shù)后早期得到明顯改善，但由于該病自身的慢性進(jìn)展等因素，術(shù)后對(duì)缺血發(fā)作等事件誘發(fā)因素的避免仍十分重要。出院時(shí)，告知患者合理安排日常生活，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合。保持良好的精神狀態(tài)，避免情緒激動(dòng)，平時(shí)注意液體的補(bǔ)充。伴動(dòng)脈粥樣硬化的患者出院后，繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片，同時(shí)注意觀察全身皮膚有無(wú)淤斑、出血點(diǎn)及牙齦出血等現(xiàn)象，定期門(mén)診復(fù)查凝血功能。出院后3個(gè)月及時(shí)到神經(jīng)外科門(mén)診復(fù)查，術(shù)后有不適情況及時(shí)隨診。

[1]Suzuki J,Takaku A.Cerebrovascular “Moyamoya” Disease.Disease Showing Abnormal Net-like Vessels in Base of Brain[J].Arch Neurol,1969,20(3):288-299.

[2]楊力軍,黃 正,張 東,等.直接腦血運(yùn)重建術(shù)治療兒童煙霧病[J].中國(guó)卒中雜志,2011,6(2):119-123.

[3]Weinberg D G,Rahme R J,Aoun S G,et al.Moyamoya Disease：Functional and Neurocognitive Outcomes in the Pediatric and Adult Populations[J].Neurosurg Focus,2011,30（6）：21.

[4]袁巧玲,王 紅.煙霧病顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24（18）：36-37.

[5]周染云,段 煉,王國(guó)權(quán),等.成人缺血型煙霧病患者行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(6B)：34-36.

R651.1

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.056

2015-03-21

祁 軍（1976-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳伶俐]