趙海俠綜述；王 薇審校

（寧波市第一醫(yī)院 中西醫(yī)結合科，浙江 寧波 315010）

【文獻研究】

醫(yī)護人員對心電監(jiān)護儀報警疲勞的研究進展

趙海俠綜述；王 薇審校

（寧波市第一醫(yī)院 中西醫(yī)結合科，浙江 寧波 315010）

心電監(jiān)護儀；報警；報警疲勞；醫(yī)護人員

隨著醫(yī)學科技的進步，大量帶有報警的醫(yī)療儀器如監(jiān)護儀、呼吸機等不斷涌入現(xiàn)代化醫(yī)院。報警目的本是提醒醫(yī)護人員，患者的病情偏離預先設定的“正常狀態(tài)”或者儀器功能障礙，需要及時給予關注或干預，從而防止患者病情惡化，保障患者安全[1]。然而，臨床中報警多，錯誤報警率較高，部分研究表明，錯誤報警率可高達85%[2-4]。醫(yī)護人員長期面對大量頻繁的臨床報警，逐漸失去對報警的敏感性，導致忽略、錯過報警，甚至置之不理，稱為報警疲勞[1，5-7]。報警疲勞關系患者生命安全，正在成為一個日益嚴重的問題[1，6-7]。美國緊急醫(yī)療研究機構（Emergency Care Research Institute，ECRI）連續(xù)3年將報警疲勞定為年度十大衛(wèi)生技術危害之首[8-10]，美國聯(lián)合委員會（The Joint Commission，TJC）在2013年6月將臨床報警管理作為2014年度的患者安全目標之一[11]。在我國，報警儀器應用較為廣泛，但醫(yī)護人員對報警疲勞的相關研究卻鮮見報道。其中，心電監(jiān)護儀是最為常見的醫(yī)療報警儀器;心電監(jiān)護儀的錯誤報警率最高，可達99.4%[4]。筆者以心電監(jiān)護儀為例，從報警疲勞的產(chǎn)生、危害、緩解策略3方面進行綜述，旨在提高我國醫(yī)護人員對報警疲勞的認識，進而促進臨床報警的安全管理。

1 醫(yī)護人員對報警產(chǎn)生疲勞的概述

1.1 臨床監(jiān)護儀報警的特點 醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞與報警特點密切相關。真正的報警應該是需要照護者迅速采取措施給予干預的報警[12]。一個完美的報警系統(tǒng)應該是不錯過任何一個臨床重要事件，即靈敏度是100%，同時，在沒有發(fā)生臨床重要事件時，報警不應該響起，即特異性也應為100%。在臨床工作中，為了保障患者安全，不錯過任何一個真報警，常常有意設置了更高的靈敏度，從而降低了特異性[13]。Chambrin等[14]在一個多中心研究中，發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護儀報警的靈敏度和特異性分別為97%、58%，陽性預測值是27%，而陰性預測值則為99%。過高的靈敏度，使得監(jiān)護儀產(chǎn)生了大量的報警，有需要醫(yī)護人員做出處理的真報警；也存在大量誤報警，如患者活動、改變體位、醫(yī)務人員操作或者傳感器放置不佳等引起的報警。另外，如果監(jiān)護儀的報警設置過于嚴格，一些真實、準確但卻不需要任何臨床處理的報警（即滋擾報警）也會發(fā)生，如患者心率短暫地超過預定報警范圍。文獻里，常常將誤報警和滋擾報警進行互換?？梢姡^高的靈敏度和缺陷的報警設置導致監(jiān)護儀報警多，誤報警及滋擾報警發(fā)生率高，增加了醫(yī)務人員的工作負擔，同時降低了醫(yī)務人員對報警的信任。Graham等[12]對12例患者進行了長達18 d的觀察發(fā)現(xiàn)，心電監(jiān)護儀報警數(shù)多達942次/d，平均每92 s就有1次報警發(fā)生。相關研究表明，誤報警率可高達85%以上[2-4]。2011 年，Gazarian[15]研究發(fā)現(xiàn)，幾近100%的危急及警告水平的監(jiān)護儀報警為誤報警。

1.2 醫(yī)護人員對監(jiān)護儀報警疲勞與聲音環(huán)境相關 聲音環(huán)境是產(chǎn)生報警疲勞的背景。研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，醫(yī)院內(nèi)的聲音遠遠超過了世界衛(wèi)生組織的推薦水平：白天35 db，夜間30 db，峰值不超過40 db；尤其在監(jiān)護病房和手術室,噪音水平多波動于75～90 db，峰值幾乎達到120 db。Hirose等[18]研究了75種醫(yī)療儀器產(chǎn)生的噪音，發(fā)現(xiàn)54%的醫(yī)療儀器具有固定的音量，而且大部分超過70 db，認為報警音量應根據(jù)環(huán)境的噪音水平調節(jié)，理想中的醫(yī)療儀器應當自動調節(jié)到最大音量。我國部分醫(yī)療單位規(guī)定，監(jiān)護儀報警音量根據(jù)周圍環(huán)境設定，要求音量必須設定在正常工作狀態(tài)時能夠聽到的水平，建議報警音量從00:00—04:00 應＞30 db,從 04:01—23:00 應＞75 db[19]。Edworthy[20]則認為，報警沒有能夠引起醫(yī)護人員的注意力，其根本原因不是報警音量太小，而是太大了。

1.3 醫(yī)護人員發(fā)生報警疲勞的原因 護士對報警做出反應的概率[21-22]建立在感知真報警發(fā)生率的基礎之上：如果護士認為報警可靠率為90%，她的反應率將是90%左右;如果認為報警有10%的可靠性，她的反應率將稍高于10%。高頻率的誤報警或者滋擾報警，致使對報警的信任下降，常導致護士根據(jù)既往經(jīng)歷推斷該報警是滋擾報警，從而沒有給予合適的回應[23]。所以，長期面對大量誤報警的醫(yī)護人員，對報警的反應率低，是人的正常生理反應，表現(xiàn)為降低報警音量、設置報警靜音、忽視報警、改變報警閾值至非安全范圍、甚至關閉報警等,從而表現(xiàn)為報警疲勞[1]。此外，隨著報警儀器的增加，報警種類也隨之增加,從1983年的6種上升到2011年的40余種[24]。為了引起醫(yī)護人員的注意，多種儀器同時發(fā)出多種不同的報警，各種報警的來源和危急程度沒有統(tǒng)一標準，而人類聽覺卻僅能分辨5～7種不同的報警[25]。處于高水平噪音環(huán)境中的各種報警，也會導致報警反應失敗，同樣表現(xiàn)為報警疲勞[26]。綜上，醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞源于客觀和主觀兩方面因素。首先，客觀因素中，環(huán)境因素、報警數(shù)量和可信度、聲音的可聽性和分辨率等均可影響報警疲勞產(chǎn)生；主觀上，醫(yī)護人員繼發(fā)的懈怠、忽略等因素也與報警疲勞相關。

2 醫(yī)護人員產(chǎn)生報警疲勞的危害

2.1 醫(yī)護人員產(chǎn)生報警疲勞降低了儀器報警的有效性 2006年,美國醫(yī)療技術基金會針對臨床報警的有效性進行了一次全國性的調查,對象包括注冊護士、呼吸師、臨床工程師、臨床管理者等。調查結果發(fā)現(xiàn)，70%以上的調查對象表示：臨床誤報警發(fā)生頻繁導致了不適當?shù)仃P閉報警[1]。2011年，他們又重復了該項調查，結果沒有任何改善[27]。醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞導致臨床報警的應答率低，及時應答率更低。澳大利亞1項針對監(jiān)護病房的研究表明，醫(yī)務人員對監(jiān)護儀報警10 min內(nèi)的應答率不足40%,5 min以內(nèi)的不到20%[28]?？梢妶缶谑沟脠缶到y(tǒng)的有效性急劇下降。

2.2 醫(yī)護人員產(chǎn)生報警疲勞可能危及患者生命 報警疲勞與患者不良事件、生命安全密切相關。2005—2008年，美國食品與藥品管理局（FDA）數(shù)據(jù)顯示，566例患者死亡與監(jiān)護儀報警有關[29]。2010年，Bell[6]報道了1例患者在心跳停止后20 min內(nèi)，中心監(jiān)護儀發(fā)出報警,但沒有護士及時關注,最終導致患者死亡。2010年起，醫(yī)護人員報警疲勞的研究漸成熱點。多家機構報道了相關的不良事件：2010年3—6月，73例患者死于報警相關的不良事件；2009年1月—2012年6月，美國聯(lián)合委員會（The Joint Commission，TJC）的警訊數(shù)據(jù)庫揭示了98例報警相關不良事件，其中死亡80例，永久性功能喪失13例，5例需要額外治療或延長住院時間[24，30]。 2013年1—3月，國內(nèi)某醫(yī)院也連續(xù)發(fā)生2起嚴重不良報警事件[19]：1例因病態(tài)竇房結綜合征植入DDD起搏器患者，在入院48 h內(nèi)頻繁發(fā)作室速—室顫，因未及時發(fā)現(xiàn)心跳驟停而引起糾紛；另1例大出血患者，監(jiān)護儀默認血壓監(jiān)測1次/h，而報警呈關閉狀態(tài)，出血性休克被誤認為血壓正常，導致糾紛。實際上，醫(yī)療機構的報警相關事件常常被低估，部分研究者認為僅為真實數(shù)字的10%[1，31-32]。報警疲勞關系患者預后、住院時間及生命安全，正在成為一個日益嚴重的問題。

3 緩解醫(yī)護人員的報警疲勞策略

3.1 減少誤報警或滋擾報警

3.1.1 改善信號質量

3.1.1.1 皮膚準備 電極片-皮膚接觸和電阻抗與心電信號質量之間的關系已經(jīng)得到公認。事實上，很多的干擾是由死皮細胞引起的；皮膚準備能夠降低皮膚阻抗而降低干擾[23]。目前推薦使用的皮膚準備包括：肥皂水清潔、毛巾或紗布擦拭、砂紙摩擦貼電極片處皮膚[33-34]，不推薦酒精擦拭，因為酒精會使皮膚干燥。

3.1.1.2 每天更換電極片 更換電極片可能有助于降低報警量，Cvach等[35]研究表明，患者每天更換1次電極片，可使每天每床位的平均報警量下降46%。

3.1.1.3 使用光學感應器 患者活動時因皮膚受牽拉影響心電圖的真實性,從而導致大量誤報警。Liu等[36]將一種光學感應器納入電極片應用于患者，發(fā)現(xiàn)能明顯降低由活動引起的心電圖干擾。

3.1.1.4 信號萃取技術（signal extraction technology，SET） Masimo發(fā)明的用于準確監(jiān)測活動或低灌注患者的血氧飽和度的一種新技術，它將自調諧濾波器的輸出功率加到塵理信息實時監(jiān)視系統(tǒng)，采用專利技術在檢測到的生理信息中精確地建立一個 “噪聲基準”，因而能直接計算動脈血氧飽和度與心率[37-38]。由于不是依賴傳統(tǒng)的“紅光與紅外線之比”的方法，Masimo SET系統(tǒng)從根本上消除了運動偽跡、外周灌注不足以及大部分低信噪比環(huán)境中遇到的問題，極大降低了血氧飽和度的誤報警。

3.1.2 修改報警設置 監(jiān)護儀報警的產(chǎn)生機制是預先設定異常報警閾值，當監(jiān)護參數(shù)超過閾值時便會觸發(fā)監(jiān)護儀報警。目前，尚無公認的參數(shù)閾值的設置標準。多項研究表明，臨床上的很多報警是由操作者的設置誘發(fā)的,根據(jù)患者病情，修改缺陷的報警設置,實現(xiàn)報警設置個體化，能夠大大減少臨床報警量，尤其是滋擾報警[12，38-40]。

3.1.2.1 報警閾值與參數(shù) Welch[38]研究發(fā)現(xiàn)，將血氧飽和度的閾值從90%分別調至88%、85%，能夠相應地減少45%、75%的報警。Whalen報道[39]將心率報警范圍調至45次/min以下、130次/min以上時，1周的平均報警數(shù)量下降89%。Graham等[12]則通過對監(jiān)護儀報警類型及頻率的評估，消除了重復報警。例如:心率上限與心動過速,心率下限與心動過緩;調整心率報警范圍為:＜50 次／min 和＞150 次／min;血氧飽和度報警設為＜88%；室性早搏報警設為＞10次／min，同時將報警定義為需要給予干預的報警，最終監(jiān)護儀危急報警減少了43%。

3.1.2.2 延遲報警 報警常常能夠自我修正,例如短暫的低氧飽和度和心率報警，多是由于患者活動、改變體位、醫(yī)務人員操作等引起，這些能自我修正的報警占了報警的絕大多數(shù)。Cvach等[40]發(fā)現(xiàn)，約90%的報警能夠在60 s內(nèi)自我修正。Welch[38]在保證血氧飽和度＞90%的情況下，報警時間從5 s延長到15 s，可以減少報警達到70%。因此，延遲報警可以減少短時間內(nèi)的報警，降低病房噪音。

3.1.2.3 適應性報警 臨床上，對于不同的患者，相同設置引發(fā)的報警，意義常常不同。例如：Ⅱ型呼吸衰竭患者的血氧飽和度以及竇性心動過緩患者心率閾值的設置，與其他患者相比，他們更容易引發(fā)報警，但是其他患者的報警將比之更有意義。Welch[38]在傳統(tǒng)設置血氧飽和度報警閾值的同時，選擇適應性報警功能，結果發(fā)現(xiàn)，在報警低值為90%，延遲報警15 s的情況下，選擇適應性報警，可以減少86%的報警。當然，這需要監(jiān)護儀具有適應性報警功能。

3.1.3 智能報警 當今，大多數(shù)監(jiān)護儀為多參數(shù)監(jiān)護儀，但監(jiān)護儀卻是基于單一參數(shù)的超限報警。智能報警通過將多個參數(shù)、參數(shù)的變化頻率以及信號質量，自動地進行整體評估，對患者的病情變化向醫(yī)護人員發(fā)出報警[27]。對部分患者而言，智能報警可能比單參數(shù)報警儀器早些發(fā)出報警，但是確實能夠減少一些滋擾報警。Bitan和O’Connor[41]將多個傳感器的報警信息關聯(lián)起來，可有效減少干擾引起的誤報警，增加報警的陽性預測值。目前臨床上尚未得到廣泛的應用，但智能報警將是未來的一個發(fā)展趨勢。

3.1.4 嚴格掌握心電監(jiān)護儀使用指征 心電監(jiān)護是無創(chuàng)的，然而，臨床上存在濫用心電監(jiān)護的現(xiàn)象[42-43]。監(jiān)護越多，報警越多，其中包括更多的誤報警。Funk[44]認為減少不必要的監(jiān)護，可提高臨床有意義報警的比例，縮短醫(yī)護人員報警反應時間，最終緩解報警疲勞。

3.2 加強繼續(xù)教育 儀器能否正常發(fā)揮作用，取決于使用它的人。護士是儀器的主要操作者和報警的處理者，應該知曉報警的重要性和熟練掌握儀器的正確操作，這均依賴于有效的繼續(xù)教育。在多項持續(xù)質量改進項目中，對護士進行教育均是必不可少的一步[15]。

3.3 優(yōu)化報警告知系統(tǒng) 由于報警的可聽性以及病房的建筑結構等原因，如何有效地將報警傳達給醫(yī)護人員，也成為時下的研究重點。與重癥病房相比，普通病房更需要系統(tǒng)的報警管理方法：因為報警發(fā)生時，護士常常不在患者身邊。同時，普通病房患者的活動量較多，干擾或低灌注等引起的相關報警率更高，因此出現(xiàn)了中心監(jiān)護以及中心監(jiān)護觀察員。盡管少有研究支持監(jiān)護儀觀察員，但美國的一項調查表明，47%的被調查者所在醫(yī)院設置了觀察員[27]。Cvach等[40]對2個使用呼機管理報警的外科病房，進行了為期6個月的觀察，發(fā)現(xiàn)報警的頻率和持續(xù)時間明顯減少，重要的是護士對報警的敏感性增強，反應時間縮短。Bonzheim等[45]則將監(jiān)護儀觀察員利用雙向語音通信技術與單純使用傳呼機傳送報警信息進行比較，發(fā)現(xiàn)第一反應時間由1.6 min降低到0.5 min，通訊閉環(huán)的完成率由19%上升到100%。隨著無線通訊技術的發(fā)展，手機等通訊設備將會出現(xiàn)在報警告知的舞臺。另外，Cvach[30]曾提及報警增強技術，即提供額外將報警信號傳送給醫(yī)護人員的方法，包括：輔助顯示器如選框跡象和波形屏幕，在病房的走廊或者分散區(qū)域安裝這些設備，目的是提供額外的定位報警的方法，為消除患者隱私，可以隱去患者姓名。在我國，除了中心監(jiān)護，尚未出現(xiàn)以上報警告知方式。對此，在結合我國實際情況的基礎上，可以考慮借鑒國外的先進經(jīng)驗，完善當前的報警告知體系。

4 小結

綜上所述，大量的報警及高比率的誤報警或滋擾報警、環(huán)境因素以及醫(yī)務人員的主觀因素，均與報警疲勞相關。報警疲勞引發(fā)的不良事件依然在以令人擔憂的頻率發(fā)生。此外，隨著人們法制意識的增強，報警數(shù)據(jù)正在成為不良醫(yī)療事件的依據(jù)[46]。王翠娟等[47]研究發(fā)現(xiàn)：至少28%的患者投訴與心電監(jiān)護儀報警有關。緩解醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞涉及儀器性能、醫(yī)護人員現(xiàn)有技術水平、教育培訓及報警告知體系等多方面因素。目前，國內(nèi)外研究者為緩解醫(yī)護人員對報警疲勞，在減少誤報警、提高報警可信度和優(yōu)化報警告知體系方面做了大量的工作，并取得了一定的成效，但仍存在不少爭議。而醫(yī)務人員，作為臨床報警的直接管理者，卻沒有得到足夠的重視?；谀壳暗臈l件，如何從醫(yī)務人員的角度理解報警疲勞，可以為緩解醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞提供一個新的突破點。未來研究中，可從醫(yī)務人員角度出發(fā)，采用量化研究與質性研究相結合的方式，對相關問題進行深入探討。

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.026

2015-03-16

趙海俠（1981-），女，浙江寧波人，本科學歷，碩士研究生在讀，主管護師。

[審校人簡介]王 薇（1965-），女，浙江杭州人，博士，主任護師，E-mail：wangw2002@163.com。

陳伶俐]