程 芳，孟愛(ài)鳳，陳傳英

（南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210029）

經(jīng)外周中心靜脈置管會(huì)診中心臨床實(shí)踐與成效

程 芳，孟愛(ài)鳳，陳傳英

（南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210029）

目的探討醫(yī)院建立經(jīng)外周中心靜脈（peripherally inserted central catheter,PICC）置管會(huì)診中心的實(shí)踐及成效。方法我院2012年2月成立PICC置管會(huì)診中心，中心分為PICC置管室和導(dǎo)管維護(hù)室。PICC置管會(huì)診中心共有成員14名，其中核心成員3名，為PICC專職?？迫藛T，秘書(shū)1名，其他組員10名，均具有成熟的超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)放置PICC資質(zhì)。建立健全組織體系，規(guī)范靜療相關(guān)操作，完善會(huì)診制度及電子信息系統(tǒng)，加強(qiáng)理論及實(shí)踐培訓(xùn)，接待院內(nèi)外置管會(huì)診患者，建立全省范圍PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展院外會(huì)診患者的電話隨訪及帶管出院患者的轉(zhuǎn)接工作，開(kāi)展學(xué)術(shù)研究。結(jié)果超聲引導(dǎo)下PICC置管人數(shù)逐年上升，2013年會(huì)診置管人數(shù)逐季度上升，全年總置管人數(shù)為2012年的3.1倍；穿刺成功率達(dá)100%，1針穿刺成功率達(dá)98%。結(jié)論經(jīng)外周中心靜脈置管會(huì)診中心的建立有助于提高靜療服務(wù)質(zhì)量；有助于提高PICC置管穿刺成功率，減輕患者的血管損傷；有助于延伸性護(hù)理服務(wù)體系的建立和發(fā)展；同時(shí)，PICC置管會(huì)診中心的建立為PICC專職?？谱o(hù)士提供了良好的發(fā)展平臺(tái)。

PICC；專職護(hù)士；護(hù)理會(huì)診

隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理職能有了明顯的延伸，護(hù)理日益朝著專業(yè)化的方向發(fā)展，靜脈輸液治療逐漸發(fā)展為一門(mén)專業(yè)的學(xué)科[1]。經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）對(duì)于長(zhǎng)期輸液的患者，特別是腫瘤患者有著特殊的意義，可以使患者免于反復(fù)穿刺輸液的痛苦，減少或避免液體外滲等并發(fā)癥，有利于患者堅(jiān)持治療，目前已在臨床上普遍使用[2]。為促進(jìn)PICC規(guī)范化發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量，減少其相關(guān)并發(fā)癥，我院于2012年2月成立了PICC置管會(huì)診中心，我院PICC置管會(huì)診中心主要負(fù)責(zé)全院及院外患者的導(dǎo)管維護(hù)、置管會(huì)診、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的會(huì)診以及負(fù)責(zé)全院的靜脈治療質(zhì)量控制。現(xiàn)將臨床實(shí)踐及成效介紹如下。

1 一般資料

PICC置管會(huì)診中心共有成員14名，其中核心成員3名，秘書(shū)1名，其他組員10名，均具有成熟的超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)放置PICC資質(zhì)，設(shè)置質(zhì)控組長(zhǎng)1名，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的資深靜脈治療專家擔(dān)任。

2 方法

2.1 建立組織體系 PICC置管會(huì)診中心核心成員由院護(hù)理部及靜脈治療準(zhǔn)入小組經(jīng)理論及操作考核通過(guò)后擇優(yōu)錄取認(rèn)定，其他組員在各科室產(chǎn)生，首先各科靜療護(hù)士自愿報(bào)名，經(jīng)理論培訓(xùn)、考試及操作模擬考核后，合格者成為會(huì)診中心成員。

2.2 工作模式 PICC置管會(huì)診中心固定成員5名，其中護(hù)士長(zhǎng)1名，置管室護(hù)士1名，導(dǎo)管維護(hù)室護(hù)士2名，負(fù)責(zé)置管登記護(hù)士1名。其他組員由護(hù)士長(zhǎng)排班，每天安排1名會(huì)診成員在置管室協(xié)助置管。

2.3 臨床工作

2.3.1 規(guī)范PICC相關(guān)操作 置管會(huì)診中心首先制定了靜療相關(guān)操作流程、規(guī)章制度并組織實(shí)施。由置管會(huì)診中心下設(shè)的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)全院的靜脈治療質(zhì)量控制，質(zhì)控組分別于置管會(huì)診中心成立初及成立1年后，在全院進(jìn)行了靜脈治療橫斷面的調(diào)查，了解我院靜療方面存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題組織全院護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，制定相關(guān)的操作標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 置管會(huì)診 完善置管會(huì)診制度，細(xì)化置管信息登記內(nèi)容并將其電子化。臨床各科室有需要置管會(huì)診的患者時(shí)，由醫(yī)生開(kāi)置管醫(yī)囑，護(hù)士填寫(xiě)置管會(huì)診申請(qǐng)單，并電話預(yù)約置管。置管會(huì)診中心得到信息后，在電腦上查看患者的一般資料，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于病情較重的患者給予床邊置管，對(duì)于病情較輕的患者通知其來(lái)置管室置管。置管室置管結(jié)束后，在電腦上填寫(xiě)置管記錄及置管會(huì)診單，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，行X線攝片檢查確認(rèn)導(dǎo)管走向是否正常。

2.3.3 培養(yǎng)靜療?？谱o(hù)士 我院是江蘇省靜脈治療?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐基地，置管會(huì)診中心承擔(dān)?？谱o(hù)士PICC置管、維護(hù)的臨床帶教工作。

2.3.4 開(kāi)展院外會(huì)診患者的電話隨訪及帶管出院患者的轉(zhuǎn)接工作 置管會(huì)診中心在網(wǎng)絡(luò)上建立了一個(gè)靜脈治療?？迫?，群內(nèi)的成員為置管會(huì)診中心的成員及在我院進(jìn)修的全省各地的靜脈治療護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)每天安排2名人員在網(wǎng)上答疑、經(jīng)驗(yàn)分享，解決同行在靜脈治療過(guò)程中遇到的困難。每1位從我院帶PICC導(dǎo)管出院的患者，向其介紹當(dāng)?shù)乜梢赃M(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的醫(yī)院及靜療?？谱o(hù)士，以便在遇到導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題時(shí)，可以及時(shí)得到幫助。

3 效果

在置管會(huì)診中心成立1年以后，橫斷面調(diào)查顯示，我院在PICC敷貼維護(hù)欠佳，輸液工具選擇不合理，敷貼固定不規(guī)范3個(gè)方面都得到了很明顯的改善。

2013年，置管會(huì)診中心室接待置管人數(shù)呈逐步上升趨勢(shì)，共置管2 429例,是2012年置管人數(shù)的3.1倍。2013年，置管會(huì)診中心接待院外會(huì)診置管66例，處理院內(nèi)置管后并發(fā)癥66例，置管后網(wǎng)上并發(fā)癥會(huì)診、專科護(hù)理指導(dǎo)答疑達(dá)500多例；導(dǎo)管維護(hù)室全年導(dǎo)管維護(hù)8 600多例次。

置管會(huì)診中心每年協(xié)助護(hù)理部成功舉辦國(guó)家級(jí)靜療繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班2次以及腫瘤專科培訓(xùn)班、腫瘤繼教班，共接納省內(nèi)外學(xué)員200余名。置管會(huì)診中心共接待來(lái)自省內(nèi)外靜療?？七M(jìn)修護(hù)士30余人。

近2年，置管會(huì)診中心每年申報(bào)院級(jí)科研課題1項(xiàng)，積極參加省內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，邀請(qǐng)美國(guó)靜療專家來(lái)我院學(xué)習(xí)交流，置管會(huì)診中心的引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)放置PICC導(dǎo)管得到了美國(guó)靜療專家高度贊賞。

4 體會(huì)

4.1 PICC置管會(huì)診中心的建立有助于提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量 PICC對(duì)于長(zhǎng)期輸液的患者，特別是腫瘤患者有著特殊的意義，可以使患者免于反復(fù)穿刺輸液的痛苦，減少或避免液體外滲等并發(fā)癥，有利于患者堅(jiān)持治療，目前已在臨床上普遍使用。但是，置管后由于維護(hù)不當(dāng)，可以產(chǎn)生導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者導(dǎo)致拔出導(dǎo)管，延誤患者用藥治療。因此對(duì)于置管后的護(hù)理非常重要。目前，臨床上對(duì)于置管后的護(hù)理存在很多問(wèn)題，例如維護(hù)流程不統(tǒng)一，導(dǎo)管敷料更換、粘貼不規(guī)范、導(dǎo)致置管后并發(fā)癥較多，又因?yàn)閷?duì)并發(fā)癥的處理不到位，最終導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管增多，增加患者心理上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。置管會(huì)診中心成立以后，首先制定了靜脈治療相關(guān)的操作流程及置管會(huì)診制度，并在橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行PICC換藥、維護(hù)流程的培訓(xùn)，明顯提高了靜脈治療護(hù)理質(zhì)量。第2次橫斷面調(diào)查的結(jié)果明顯優(yōu)于第1次，PICC敷貼維護(hù)欠佳，輸液工具選擇不合理，敷貼固定不規(guī)范3個(gè)方面有了顯著的改善。成立置管會(huì)診中心后，各病區(qū)出現(xiàn)PICC并發(fā)癥，都能夠及時(shí)得到會(huì)診中心靜療專家的指導(dǎo)，有效地處理，減輕患者的痛苦。

4.2 PICC置管會(huì)診中心的建立有助于提高PICC穿刺成功率 經(jīng)外周中心靜脈置管是一項(xiàng)對(duì)無(wú)菌要求較高的穿刺技術(shù)，對(duì)穿刺者的穿刺水平及環(huán)境的要求很高，目前臨床上主要分為盲穿和超聲引導(dǎo)下穿刺。在會(huì)診中心成立以前，我院各病區(qū)大多在各自科室進(jìn)行盲穿，對(duì)于血管條件較差的患者，一次穿刺成功率較低，而反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致局部組織損傷、出血、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下穿刺可以提高1次性穿刺成功率，并可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。置管會(huì)診中心成立以后，我院超聲引導(dǎo)下PICC置管率顯著上升，穿刺成功率達(dá)100%，其中1針穿刺成功率達(dá) 98%。

4.3 PICC置管會(huì)診中心的建立有助于延伸性護(hù)理服務(wù)體系的發(fā)展 延續(xù)性護(hù)理是指為了滿足患者住院治療后的需要，在不同健康服務(wù)系統(tǒng)或相同健康服務(wù)系統(tǒng)的不同條件下，為患者提供的一種有序、協(xié)調(diào)、不間斷的專業(yè)性或非正式性的治療與照護(hù)行為[6]。建立延續(xù)性護(hù)理信息管理系統(tǒng)是保證延續(xù)性護(hù)理有效實(shí)施的常用策略[7]。出院后電話隨訪作為一種建立在醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬間，可節(jié)省人力資源的延伸訪視形式，是目前我國(guó)延伸性護(hù)理最主要的形式[8]。目前，PICC導(dǎo)管的使用在一些大醫(yī)院已經(jīng)普及，但是，在一些基層醫(yī)院或是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院還沒(méi)有普及，因此，延伸性護(hù)理服務(wù)對(duì)于帶PICC導(dǎo)管出院的患者尤為重要。本中心開(kāi)展的電話隨訪及帶管出院患者的轉(zhuǎn)接工作，較好地解決了這個(gè)問(wèn)題。目前，置管會(huì)診中心正計(jì)劃建立系統(tǒng)的延伸性護(hù)理服務(wù)模式，更好地為帶管出院的患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

4.4 PICC置管會(huì)診中心的建立為PICC專職?？谱o(hù)士提供發(fā)展的平臺(tái) 近年來(lái)，我省重視?？谱o(hù)理的發(fā)展，培養(yǎng)了大批的專科護(hù)士，如何有效地利用專科護(hù)士資源，充分發(fā)揮其作用，是護(hù)理管理者迫切需要解決的問(wèn)題[9-10]。置管會(huì)診中心核心成員中有4名?？谱o(hù)士。置管會(huì)診中心成立以來(lái)，我科的專職?？谱o(hù)士無(wú)論是在臨床會(huì)診、臨床帶教、科研論文方面都取得了較大的成績(jī)。實(shí)踐證明，只有對(duì)專職?？迫藛T做到量才使用，使其有時(shí)間和機(jī)會(huì)履行?？谱o(hù)士職責(zé)，才能充分有效的發(fā)揮其作用。

4.5 存在不足 目前我院的PICC置管會(huì)診中心雖然取得了一些成效，但是在延伸性護(hù)理服務(wù)方面才剛剛起步，在臨床上還會(huì)遇到患者帶管出院回家后，因?yàn)閷?dǎo)管維護(hù)不善而導(dǎo)致堵管、穿刺點(diǎn)感染、貼膜下皮膚濕疹等并發(fā)癥。包滿珍等研究報(bào)道，患者出院后導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)是出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因[11]，在今后的工作中一定要加強(qiáng)維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立，確保每位帶管出院的患者都能得到規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.022

2014-12-27

程 芳（1977-），女，安徽蕪湖人，碩士研究生在讀，主管護(hù)師。

陳傳英（1962-），女，江蘇鹽城人，中專學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]