武 政，劉向棟，周煜虎，馮陽(yáng)陽(yáng)

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察

武 政，劉向棟，周煜虎，馮陽(yáng)陽(yáng)

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

目的 觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 將脛骨遠(yuǎn)端骨折患者76例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組使用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)結(jié)合鎖定加壓鋼板(LCP)進(jìn)行治療，對(duì)照組使用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比觀察2組手術(shù)情況及臨床療效。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后Baird踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；臨床治療優(yōu)良率及總有效率明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施MIPPO與LCP聯(lián)合治療，能夠明顯改善患者踝關(guān)節(jié)功能，相比傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后愈合快，且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

脛骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；踝關(guān)節(jié)功能

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床較為常見的骨折類型，在脛骨骨折乃至四肢骨骨折中均占有較高的比例，這是由于該處特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致在受到外力沖擊時(shí)容易產(chǎn)生應(yīng)力集中[1]。以往對(duì)于該類骨折臨床上主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，雖然能夠確保骨折端解剖復(fù)位，但容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能與骨折愈合等有一定的干擾[2]。隨著微創(chuàng)理念與其指導(dǎo)下形成的微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)進(jìn)入臨床以及鎖定加壓鋼板(LCP)等新型固定材料的發(fā)展，為脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療開拓了新的思路。筆者對(duì)我院部分脛骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施MIPPO結(jié)合LCP進(jìn)行治療，并與采用傳統(tǒng)方法治療者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年7月—2013年5月本院收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者76例，經(jīng)臨床檢查符合脛骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)輔助檢查均已確診；患者意識(shí)正常且具有基本的理解、交流能力；生命指征平穩(wěn)，機(jī)體情況良好，能夠耐受手術(shù)治療；均充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與并已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除伴有心、腦、肝、腎等主要器官疾病、破損或功能障礙者，伴有其他位置骨折或其他嚴(yán)重外傷者，骨折部位或全身性感染者，血液性疾病、凝血功能異常者，精神病家族史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，不接受或不配合相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者，相關(guān)手術(shù)禁忌證者，妊娠、哺乳期婦女。隨機(jī)分為2組：觀察組38例，男27例，女11例；年齡18～59(38.25±9.73)歲；骨折原因：交通事故傷19例，高空墜落傷10例，重物砸傷7例，其他原因2例；開放骨折16例，閉合骨折22例。對(duì)照組38例，男25例，女13例；年齡20～61(39.76±8.91)歲；骨折原因：交通事故傷18例，高空墜落傷9例，重物砸傷8例，其他原因3例；開放骨折15例，閉合骨折23例。2組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組實(shí)施MIPPO結(jié)合LCP治療，患者呈仰臥位，常規(guī)麻醉消毒后，使用C臂X射線機(jī)對(duì)照健肢長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)角度等測(cè)量情況對(duì)患肢進(jìn)行糾正，并對(duì)患肢骨折部位進(jìn)行觀察，選取適宜的干骺端LCP鋼板，放在小腿的內(nèi)側(cè)對(duì)其上下方最遠(yuǎn)端釘孔位置進(jìn)行標(biāo)記；沿標(biāo)記處做微創(chuàng)皮膚切口并進(jìn)行逐層分離達(dá)到骨膜外，不切開骨膜，對(duì)周圍碎骨、組織垃圾等進(jìn)行清除，沿著脛骨的內(nèi)側(cè)壁在骨膜外制造皮下軟組織隧道；將LCP鋼板根據(jù)脛骨解剖外形進(jìn)行預(yù)彎后插入皮下隧道內(nèi)，橋接骨折部位后在末端使用克氏釘進(jìn)行固定；如患者病情需要?jiǎng)t可在接近骨折端打孔并使用提拉螺釘對(duì)移位情況進(jìn)一步矯正；通過C臂X射線機(jī)對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行觀察，滿意后于鋼板的兩端使用導(dǎo)向器鉆孔，使用鎖定螺釘進(jìn)行定位，并在遠(yuǎn)端做切開引流，逐層縫合完成手術(shù)。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，患者呈仰臥位，常規(guī)麻醉消毒后，在脛骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)做15cm弧形切口，逐層切開直至充分暴露骨折端，對(duì)骨折處碎骨片、血塊、污染垃圾等進(jìn)行清創(chuàng)，并根據(jù)解剖關(guān)系盡可能復(fù)位，而后將脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板植入其中并以螺釘將其固定，沖洗留置引流管后逐層縫合完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)情況及術(shù)后康復(fù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后Baird踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分)，并根據(jù)Johnner-Wruh標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

1.4療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：骨折完全愈合，踝、膝等關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)及功能，能夠正常行走且行走時(shí)無(wú)疼痛感，脛骨未發(fā)生成角畸形，旋轉(zhuǎn)角度低于5°，縮短長(zhǎng)度低于5mm；良：骨折完全愈合，踝、膝等關(guān)節(jié)恢復(fù)達(dá)到正常活動(dòng)及功能的75%以上，無(wú)法對(duì)抗外力，能夠正常行走但會(huì)引起輕微疼痛感，脛骨發(fā)生低于5°的成角畸形，旋轉(zhuǎn)角度5°～10°，縮短長(zhǎng)度5～10mm；可：骨折基本愈合，伴有輕度并發(fā)癥，踝、膝等關(guān)節(jié)恢復(fù)達(dá)到正?；顒?dòng)及功能的50%以上，行走姿態(tài)略有異常且可引起疼痛感，脛骨發(fā)生5°～10°的成角畸形，旋轉(zhuǎn)角度10°～50°，縮短長(zhǎng)度10～15mm；差：骨折未完全愈合或伴有明顯并發(fā)癥，踝、膝等關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差，功能恢復(fù)不及50%，無(wú)法正常行走或跛行，非行走時(shí)帶有疼痛感，脛骨發(fā)生超過10°的成角畸形，旋轉(zhuǎn)角度超過50°，縮短長(zhǎng)度超過15mm；臨床優(yōu)良率為優(yōu)+良病例所占百分比，臨床總有效率為優(yōu)+良+可病例所占百分比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后Baird踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；臨床治療優(yōu)良率及總有效率明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1及表2。

表1 2組手術(shù)情況及術(shù)后愈合恢復(fù)情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床發(fā)病率較高，主要是交通事故、墜落、撞擊等外界暴力因素所致，隨著近年來我國(guó)交通事業(yè)的發(fā)展與城市高空建筑的增多，該病發(fā)病率呈進(jìn)一步上升趨勢(shì)。該處骨折通常呈粉碎性且穩(wěn)定性較差，位置接近踝關(guān)節(jié)，軟組織較為薄弱且覆蓋率較低，骨折容易伴發(fā)軟組織創(chuàng)傷，且對(duì)關(guān)節(jié)的破壞較為嚴(yán)重，增加了內(nèi)固定治療難度[4]。同時(shí)此處的血運(yùn)較差，骨折容易影響到滋養(yǎng)動(dòng)脈，而在滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂后無(wú)法依靠遠(yuǎn)端骨膜下小血管完成代償供血，不利于治療后的愈合恢復(fù)，因此脛骨遠(yuǎn)端骨折治療難度較高，預(yù)后不理想[5]。

以往臨床上傳統(tǒng)術(shù)式主要遵循AO原則，即通過復(fù)位、固定等操作對(duì)解剖關(guān)系進(jìn)行重建，依骨折情況選取適宜內(nèi)固定材料加強(qiáng)固定，通過復(fù)位法及細(xì)致操作盡可能對(duì)骨折端及其附近軟組織的血供進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后早期功能鍛煉[6]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)即是遵循這種AO原則下形成的治療術(shù)式，可以通過對(duì)復(fù)位后骨折端加壓固定以重建其解剖關(guān)系，加強(qiáng)固定以避免局部微動(dòng)，促進(jìn)Ⅰ期愈合；內(nèi)固定技術(shù)可以在早期開放關(guān)節(jié)及肌肉的活動(dòng)而無(wú)需外固定，亦不會(huì)引起疼痛，有利于術(shù)后早期功能鍛煉的實(shí)施，符合AO原則。但這種AO原則下形成的復(fù)位固定技術(shù)在臨床實(shí)施中亦有明顯的不足之處。由于對(duì)內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度的過度追求，而導(dǎo)致在具體操作時(shí)常會(huì)過度剝離骨折端周圍組織以提供內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度，嚴(yán)重干擾了其周圍血供，進(jìn)而容易導(dǎo)致固定端因血供不足而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、愈合緩慢，亦容易增加感染可能。該操作中雖然提倡以良好復(fù)位法及細(xì)致操作對(duì)血供予以保護(hù)，但在臨床實(shí)施過程中多無(wú)法達(dá)到，常需要在損傷血供與獲得良好復(fù)位固定之間進(jìn)行取舍。而Ⅰ期愈合或直接愈合在骨折重建處常會(huì)發(fā)現(xiàn)骨單位越過了斷端而直接形成愈合，這樣無(wú)法提供較強(qiáng)的牢固性，在取出鋼板固定后容易發(fā)生再次骨折[7]。因此在進(jìn)一步研究、探討過程中，臨床上逐漸在AO原則之上形成了更為完善、科學(xué)、貼合臨床實(shí)際情況的BO原則。這種新型理念認(rèn)為在骨折的治療中，需要對(duì)軟組織完整性與骨折固位穩(wěn)固性之間進(jìn)行平衡，盡可能地維護(hù)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境[8]。在臨床操作中將復(fù)位位置遠(yuǎn)離骨折處以保護(hù)骨折部位附近軟組織結(jié)構(gòu)，維持骨生長(zhǎng)發(fā)育所需要的正常生理環(huán)境，不強(qiáng)求解剖復(fù)位；同時(shí)對(duì)內(nèi)固定物的選擇傾向于低彈性模量且盡量降低其與骨皮質(zhì)之間接觸面積。

MIPPO技術(shù)即是在BO原則指導(dǎo)下完善形成的骨折治療術(shù)式，這種術(shù)式僅將在鋼板需要插入部位進(jìn)行骨膜剝離，有效地避免對(duì)骨折附近軟組織及血管網(wǎng)的過度破壞，使骨折部位得到充足的血供，促進(jìn)骨生長(zhǎng)，加快術(shù)后愈合并提高抗感染能力。該術(shù)式采用彈性固定模式并配合LCP鋼板，可以降低對(duì)于骨面的壓力，并能夠允許骨折端微動(dòng)，以刺激形成骨痂，有利于完成Ⅱ期愈合，有效提高愈合后穩(wěn)固性。同時(shí)這種術(shù)式因采用微創(chuàng)技術(shù)，切口小、術(shù)中出血少，不僅降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及切口感染可能，也減少了對(duì)機(jī)體的干擾，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后Baird踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組；臨床治療優(yōu)良率及總有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組。由此可見，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施MIPPO與LCP聯(lián)合治療，能夠明顯改善患者踝關(guān)節(jié)功能，相比傳統(tǒng)的切口復(fù)位內(nèi)固定治療，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，加快術(shù)后愈合、恢復(fù)速度，具有更為理想的臨床療效，且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.020

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1008-8849(2015)07-0736-03

2014-04-05