張曉榮,盧啟國

(陜西省銅川市婦幼保健院，陜西 銅川 727007)

改良經(jīng)臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)的療效評價

張曉榮,盧啟國

(陜西省銅川市婦幼保健院，陜西 銅川 727007)

目的 探討改良經(jīng)臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)的有效性與安全性。方法 將膽囊息肉與結(jié)石患者98例隨機平分為2組，觀察組行改良經(jīng)臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對照組行經(jīng)臍三通道單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對比2組療效與安全性。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組(P均<0.05)，術(shù)后疼痛VAS評分與切口滿意度評分2組比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后2組血清各項指標均明顯上升(P均<0.05)，觀察組CRP、ALT與AST上升程度低于對照組(P均<0.05)。2組均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 改良經(jīng)臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更為簡單，術(shù)后瘢痕更為隱蔽，創(chuàng)傷更小，安全性高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

膽囊息肉；經(jīng)臍手術(shù)；改良經(jīng)臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)

微創(chuàng)性手術(shù)是現(xiàn)代外科手術(shù)的主要研究方向，腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)為減輕普外科腹部手術(shù)創(chuàng)傷提供了有力的支持[1]。在微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷深入發(fā)展中，微創(chuàng)的發(fā)展方向逐漸向無創(chuàng)傷、無瘢痕的目標靠近。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為膽囊息肉與結(jié)石治療的金標準，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)瘢痕較小而成為近年來的研究熱點[2]。本文對改良經(jīng)臍以及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)與經(jīng)臍三通道單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果進行了比較，以探究腹腔鏡膽囊手術(shù)方式的最優(yōu)選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2011年1月—2013年12月行膽囊切除術(shù)的患者98例，均在入院后行CT或B型超聲影像學檢查確診，排除既往有腹部手術(shù)史者，萎縮性膽囊炎、急性炎癥期者，合并糖尿病以及心肺器質(zhì)性障礙者。根據(jù)入院時間以隨機數(shù)字表法將患者平均分為2組：觀察組49例，男27例，女22例；年齡19～78(44.83±11.62)歲；膽囊息肉樣病變15例，膽囊結(jié)石34例。對照組49例，男25例，女24例；年齡17～75(44.61±10.28)歲；膽囊息肉樣病變14例，膽囊結(jié)石35例。2組一般資料具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1觀察組 選擇改良經(jīng)臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在手術(shù)開始前囑患者將小便排盡，選擇氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，下肢呈人字形向兩側(cè)張開，手術(shù)過程中保持頭高腳低且向左側(cè)傾斜均為30°，主刀醫(yī)師坐在患者腿間，手術(shù)助手扶持腹腔鏡坐于患者左側(cè)。腹腔鏡穿刺技術(shù)選擇懸提腹壁半開放式腹腔鏡第一穿刺術(shù)，在患者臍孔下方取弧形切口，切口長度約為2cm，以消毒布巾將腹壁旋轉(zhuǎn)提起，在手術(shù)切口左側(cè)橫向切開5mm長度的腱膜，將保護性的10mm的Trocar由腱膜切開的位置穿刺進入腹腔，之后置入10mm常規(guī)30°的腹腔鏡，以CO2氣體注入構(gòu)建氣腹，壓力設(shè)置約為13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在直視狀態(tài)下于臍孔切口右側(cè)穿刺置入5mm的Trocar，將此孔作為主操作孔，將電凝鉤或分離鉗經(jīng)由此孔置入。在下腹部正中線的恥骨上緣切開5mm左右的橫位切口，在腹腔鏡輔助下，穿刺置入5mm的Trocar，將腹腔鏡抓鉗鉗夾膽囊并提起，將膽囊三角顯露出來。以分離鉗與電凝鉤將膽囊管與膽囊動脈分離，之后以可吸收生物夾將兩者分別夾閉，以電凝鉤將膽囊動脈電凝切斷，以剪刀將膽囊管切斷。以抓鉗牽引膽囊制造表面張力，以電凝鉤把膽囊從膽囊床上完整剝離。以電凝棒進行止血操作，之后經(jīng)由臍部10mm的Trocar將標本袋置入腹腔，把切除后的膽囊裝入標本袋，收緊標本袋的袋口，以抓鉗鉗夾標本袋口將其移動到臍部，將臍孔附近的2個Trocar中間的腱膜切開成為一個孔，從新孔中將膽囊取出。2cm的弧形切口與5mm的腱膜孔以4/0的可吸收縫合線縫合，皮膚切口以4/0可吸收線進行皮內(nèi)縫合。

1.2.2對照組 患者行經(jīng)臍三通道單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。選擇氣管插管全身麻醉。患者取常規(guī)仰臥位，手術(shù)過程中保持頭高腳低以及左側(cè)傾斜均為30°，主刀醫(yī)師與助手扶持腹腔鏡均在患者左側(cè)。在臍孔下方取弧形切口，長度約為3cm，10mm保護性Trocar、常規(guī)10mm30°腹腔鏡置入方法以及氣腹建立方法與觀察組相同，CO2氣腹壓力設(shè)置為13mmHg。在直視條件下于臍孔切口左側(cè)穿刺并將5mm常規(guī)Trocar置入作為操作孔，將電凝鉤及分離鉗置入。在直視條件下于臍孔切口右側(cè)穿刺并置入5mm常規(guī)Trocar，以腹腔鏡抓鉗置入將膽囊鉗夾并提起，行膽囊切除與止血的操作，方法與觀察組一致。經(jīng)由臍部10mm的Trocar將標本袋置入腹腔，把切除后的膽囊裝入標本袋，收緊標本袋的袋口，以抓鉗鉗夾標本袋口將其移動到臍部，將臍孔附近的2個Trocar中間的腱膜切開成為一個孔，從新孔中將膽囊取出。2cm的弧形切口與5mm的腱膜孔以4/0的可吸收縫合線縫合，皮膚切口以4/0可吸收線進行皮內(nèi)縫合。

1.3觀察指標 統(tǒng)計2組手術(shù)治療時間、術(shù)后住院時間，觀察患者手術(shù)前后血白細胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(STB)、結(jié)合膽紅素(CB)水平的變化。在術(shù)后第2天，采用國際標準視覺模擬評分法(VAS)對切口疼痛情況進行評價，同時以問卷方式對患者切口滿意度進行評價，5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，1分為非常不滿意[3]。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時間、住院時間、切口疼痛與滿意度評分 觀察組手術(shù)時間與住院時間相比對照組均顯著縮短(P均<0.05)，術(shù)后疼痛VAS評分與切口滿意度評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2血清實驗室指標 治療前2組WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB水平相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后2組WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB水平相比治療前均顯著增高(P均<0.05)，但觀察組治療后CRP、ALT與AST明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)時間、住院時間、切口疼痛與滿意度評分比較

表2 2組各項血清診斷指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 2組均無術(shù)后出血、膽漏以及膽管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后切口愈合均良好。

3 討 論

腹腔鏡新技術(shù)的應(yīng)用給外科醫(yī)生提供了一種全新的手術(shù)方式，已廣泛應(yīng)用于臨床，取得了滿意的效果。在美國，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)手術(shù)已占到膽囊切除術(shù)的95%[4]。凡開展LC的單位都需經(jīng)歷3個階段：第一階段，嚴格掌握適應(yīng)證，選擇單純性膽囊結(jié)石、無結(jié)石性膽囊炎和膽囊良性隆起樣病變作為LC的對象；第二階段，擴大了手術(shù)適應(yīng)證范圍，可完成具有并發(fā)癥的復雜性膽囊切除術(shù)，如肥胖患者的膽囊切除術(shù)、萎縮性膽囊炎、膽囊充滿型結(jié)石、膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積膿和積液、有上腹部手術(shù)史及陶瓷膽囊的LC；第三階段，在完成LC較多的單位，都在積極探索LC術(shù)中行膽總管探查取石術(shù)，后者可用經(jīng)膽囊管途徑，或行膽總管前壁切開途徑[5-6]。

在腹腔鏡手術(shù)不斷發(fā)展的環(huán)境下，經(jīng)自然腔道手術(shù)(NOTES)已經(jīng)逐漸在我國推廣開展[7]。而由于手術(shù)操作難度較大，同時對特殊設(shè)備的需求程度較高，在臨床推廣中存在較大的難度。而經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)(TUES)則由于同樣的微創(chuàng)性，不存在術(shù)后瘢痕而大范圍推廣[8]。但兩種手術(shù)方式相比傳統(tǒng)治療方式在臨床療效方面并沒有顯著的優(yōu)勢，同時還有操作技術(shù)、手術(shù)器械以及倫理道德等方面的限制[9]。腹腔鏡與操作器械在手術(shù)操作中夾角較小，如果從單一入路進行幾乎是平行的狀態(tài)，操作鉗與腹腔鏡容易發(fā)生碰撞與干擾。在近年的臨床研究中，胡海等[10]設(shè)計了經(jīng)臍以及腹白線的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在確保微創(chuàng)性的基礎(chǔ)上，確保了手術(shù)操作的簡單可行，但手術(shù)器械中的可彎曲電子腹腔鏡與超聲刀在基層醫(yī)院不容易出現(xiàn)，可能影響到手術(shù)方式的推廣。之后胡智群等[11]對經(jīng)臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)進行改良，以常規(guī)10mm的30°腹腔鏡以及普通電凝鉤與抓鉗完成操作，同時保持了手術(shù)操作的簡單性與微創(chuàng)性，也實現(xiàn)了切口的隱蔽性，更適合在基層醫(yī)院中應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，改良手術(shù)組患者手術(shù)時間明顯縮短，充分證明了改良手術(shù)方式在操作簡單性方面的顯著優(yōu)勢。同時住院時間縮短，證明了經(jīng)臍與白線入路手術(shù)對神經(jīng)、主要血管以及肌肉的損傷較小，術(shù)后恢復較快。而2組術(shù)后疼痛VAS評分以及切口滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學意義，疼痛程度均輕微，均十分滿意，說明兩種微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)在疼痛與美容方面均具有良好的效果。本研究還顯示，治療后2組血清中WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB均表現(xiàn)為應(yīng)激性升高，與國內(nèi)類似研究結(jié)果一致，而改良手術(shù)組的CRP、ALT與AST水平均顯著低于常規(guī)手術(shù)組，證明經(jīng)臍及白線手術(shù)入路對機體的影響較小。

綜上所述，改良經(jīng)臍及白線隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)較為安全，操作難度較低，對患者機體創(chuàng)傷較小，術(shù)后無明顯瘢痕，患者痛感較低，是膽囊切除術(shù)的良好術(shù)式，適合臨床推廣應(yīng)用。

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2014-05-04