蘇玉杰，董瓊芬，胡 瑞，時(shí)文遠(yuǎn)，張曉云

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2. 云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021)

中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍并失血性休克療效觀察

蘇玉杰1,2，董瓊芬2，胡 瑞1,2，時(shí)文遠(yuǎn)1，張曉云1

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2. 云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021)

目的 觀察甘草人參白芨湯聯(lián)合奧美拉唑治療消化性潰瘍并失血性休克的臨床療效。方法 將消化性潰瘍并失血性休克患者48例隨機(jī)分為2組，2組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上試驗(yàn)組24例給予甘草人參白芨湯合奧美拉唑治療，對(duì)照組只給予奧美拉唑治療，2組均治療7 d。觀察比較2組療效及中醫(yī)證候改善情況。結(jié)果 試驗(yàn)組總體療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且試驗(yàn)組止血時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 中醫(yī)藥在治療消化性潰瘍并失血性休克方面具有一定優(yōu)勢(shì)，也證實(shí)了甘草人參白芨湯益氣攝血理論的科學(xué)性和實(shí)用性。

甘草人參白芨湯；消化性潰瘍；失血性休克

消化性潰瘍是臨床常見病、多發(fā)病，在一般人群中約有10%的人在其一生中某一時(shí)期患有胃、十二指腸潰瘍[1]，其中有15%～25%要并發(fā)上消化道出血[2]。根據(jù)我國一組25 000例消化性潰瘍住院患者統(tǒng)計(jì)，消化性潰瘍并上消化道出血的病死率為0.5%～3%，比20年前的2%～9%有明顯降低[3]，而國外許多學(xué)者認(rèn)為在過去50年里，盡管對(duì)出血的臨床診斷、輸血、藥物治療及手術(shù)治療都有了長足的進(jìn)步，但消化性潰瘍出血的病死率仍在 5%～10%，并未出現(xiàn)明顯變化[4-5]。中醫(yī)藥治療上消化道出血?dú)v史悠久，且療效顯著，毒副作用小。筆者采用甘草人參白芨湯配合奧美拉唑治療消化性潰瘍并發(fā)失血性休克取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年9月—2014年2月在云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急癥病房和ICU的住院消化性潰瘍并發(fā)失血性休克患者48例，均符合消化性潰瘍并發(fā)失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及吐血、黑便的中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡確診為胃和/或十二指腸潰瘍出血。其中消化性潰瘍的診斷參照1978年杭州全國消化系疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。失血性休克的診斷按照全國急性“三衰”會(huì)議制訂的冷休克試行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1993年衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥治療吐血、黑便(上消化道出血)的臨床研究指導(dǎo)原則》而修訂。排除年齡在18歲以下或80歲以上者，哺乳期婦女和孕婦，血液病(再生障礙性貧血，白血病)、腦血管意外、尿毒癥以及肝硬化所致的繼發(fā)性上消化道出血者，合并有精神病以及肝腎、心血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，對(duì)甘草、人參、白芨過敏者。其中男30例，女18例；年齡最小20歲，最大78歲，平均47.82歲；單純十二指腸潰瘍24例，單純胃潰瘍13例，復(fù)合性潰瘍11例。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各24例，2組性別、年齡、出血量、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及中醫(yī)癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 患者均絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，給予吸氧3 L/min，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，積極補(bǔ)充血容量，血紅蛋白<70 g/L的患者可輸血，密切觀察中心靜脈壓的變化，及時(shí)調(diào)節(jié)輸血、輸液的速度，糾正酸中毒，出血期給予無渣流質(zhì)常溫飲食。如有感染可對(duì)癥處理。

1.2.2試驗(yàn)組 給予甘草人參白芨湯(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院煎藥房制成)治療，方藥組成：紅參片30 g、生甘草60 g、白芨20 g，每劑藥加水500 mL，用韓國東華牌煎藥機(jī)，定壓為1.5個(gè)大氣壓，溫度為120 ℃，煎煮20 min，每劑藥煎成300 mL。初始給患者口服或鼻飼中藥40 mL/h，直至休克糾正，后改為口服或鼻飼中藥20 mL/h，待出血停止則改為口服或鼻飼中藥20 mL，每6 h 1次，連續(xù)服用7 d，期間同時(shí)加用奧美拉唑(江蘇吳中實(shí)業(yè)股份有限公司第六制藥廠生產(chǎn)，規(guī)格40 mg/支)40 mg靜脈滴注，2次/d，療程7 d。特別強(qiáng)調(diào)其他具有止血作用的中藥及西藥在治療過程中均禁用。

1.2.3對(duì)照組 單純用奧美拉唑(江蘇吳中實(shí)業(yè)股份有限公司第六制藥廠生產(chǎn)，規(guī)格40 mg/支)40 mg靜脈滴注，2次/d，共治療7 d。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療后中醫(yī)證候積分及休克改善情況、止血時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。中醫(yī)臨床癥狀觀察主要包括吐血、黑便、面色、冷汗、神志、頭昏、心悸、畏寒、少尿，每天記錄2次。中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)(采用半定量計(jì)分法)。①吐血：<100 mL/d，1分；>100 mL/d而<300 mL/d，2分；>300 mL/d，3分。②黑便：<500 g(500 mL)/d，1分；<1 000 g(1 000 mL)/d，2分；>1 000 g(1 000 mL)/d，3分。③面色：萎黃無華1分；蒼白無華2分；蒼白如紙3分。④冷汗：局部冷汗1分；全身冷汗(少～中量)2分；冷汗淋漓3分。⑤神志：煩躁不安1分；淡漠不語2分；昏迷不醒3分。⑥頭昏：偶有1分；經(jīng)常2分；持續(xù)3分。⑦心悸：偶有1分；經(jīng)常2分；持續(xù)3分。⑧畏寒：偶有1分；經(jīng)常存在2分；持續(xù)存在3分。⑨少尿：尿量>400 mL/d 1分；尿量>100 mL/d而<400 mL/d 2分；尿量<100 mL/d 3分。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1993年衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥治療吐血、黑便(上消化道出血)的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。痊愈：1周內(nèi)吐血或黑便停止，大便隱血試驗(yàn)連續(xù)3 d陰性；出血伴隨癥狀明顯改善。顯效：1周內(nèi)吐血或黑便停止，連續(xù)3 d大便隱血試驗(yàn)(+)；出血伴隨癥狀有所改善。有效：1周內(nèi)出血減少，大便隱血試驗(yàn)由強(qiáng)陽性轉(zhuǎn)為()；出血伴隨癥狀略有改善。無效：經(jīng)治1周，出血不止，重度出血經(jīng)治療24 h后無好轉(zhuǎn)甚至加重；出血伴隨癥狀無改善或加重。

2 結(jié) 果

2.12組治療后總療效比較 試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(Z=-3.508,P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后總療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)癥狀總積分變化值比較 試驗(yàn)組治療前后變化值為(14.97±2.629)分，對(duì)照組治療前后變化值為(11.12±2.982)分，2組中醫(yī)癥狀總積分治療前后變化值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.32組止血時(shí)間比較 試驗(yàn)組止血時(shí)間為(3.18±1.468)d，對(duì)照組為(4.70±1.593)d，試驗(yàn)組止血時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=-3.214,P<0.05)。

2.42組治療24h后休克分布情況比較 治療24h后試驗(yàn)組休克糾正22例占92%，對(duì)照組休克糾正20例占83%，試驗(yàn)組比對(duì)照組有較好的改善休克的趨勢(shì)，但經(jīng)2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量小有關(guān)。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況 試驗(yàn)組治療前后白細(xì)胞及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)未見降低，尿常規(guī)及大便常規(guī)未見明顯異常變化；對(duì)照組除了1例出血未止者血尿素氮仍增高外，其余患者治療后肝腎功能以及心電圖檢查均未出現(xiàn)異常。試驗(yàn)組服藥后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫和腹部脹滿不適者有3例，未給予特殊處理，經(jīng)停藥3d后，上述癥狀自行消失。

3 討 論

甘草人參白芨湯是張曉云教授在繼承陳紹宏教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)揚(yáng)而來，是治療消化性潰瘍所致上消化道出血的有效處方，用以治療脾不統(tǒng)血所致的氣隨血脫證。清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中云：“吐久不止，內(nèi)虛寒而外假熱，千金當(dāng)歸湯，不應(yīng)，用十灰散遏之……諸失血后，倦怠昏憒，面失色，懶于言語，濃煎獨(dú)參湯加橘皮，所謂血脫益氣也……吐血發(fā)渴，名曰血渴，十全大補(bǔ)湯，或生脈散加黃芪、煨葛根、枇杷葉，量胃氣虛實(shí)用之……脫血用大劑人參益氣以固血，惟血色鮮明或略兼紫塊者宜之。若見晦淡者為血寒而不得歸經(jīng)，須兼炮黑干姜，或大劑理中溫之?！鼻宕t(yī)家唐容川在《血證論》中云：“血盡氣亦盡也，危脫之證，獨(dú)參湯救護(hù)其氣，使氣不脫則血不奔也?！泵鞔t(yī)家趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中言：“其血妄行，出如涌泉……須臾不救即死……故方純用補(bǔ)氣，不入血藥何也，蓋有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，無形自能生有形也?！鼻宕t(yī)家程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中論補(bǔ)法時(shí)指出“更有去血過多，成升斗者，無分寒熱，皆當(dāng)補(bǔ)益，所謂血脫者益其氣，乃陽升陰長之至理。蓋有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固。以無形生有形，先天造化，本如是耳”。從上述論述中可以看出血與氣休戚相關(guān)，“血為氣之母”，大失血患者，往往氣亦隨血而脫，出現(xiàn)虛脫、暈厥的證候。失血補(bǔ)血，本為常理，但由于補(bǔ)血的效果緩慢，有形之血，難以速生，值此生死存亡之際，而投補(bǔ)血藥物，非但難解燃眉之急，反而會(huì)貽誤病機(jī)，危及生命。氣為無形之質(zhì)，易補(bǔ)易固，故當(dāng)投峻補(bǔ)元?dú)庵?，比如人參可速培元?dú)?。只要元?dú)馍写?，生命就不息。且又氣能攝血，補(bǔ)氣恰能止血；氣能生血，補(bǔ)氣亦可補(bǔ)血。故臨床遇有元?dú)鈱⒚摰拇笫а獣r(shí)，固攝欲脫之氣，最為當(dāng)務(wù)之急?！侗静萁?jīng)疏》說“人參能回陽氣于垂絕，卻虛邪于俄頃”，《本草綱目》謂人參為“補(bǔ)氣之圣藥，活人之靈苗”，故重用紅參為君以救護(hù)其氣的同時(shí)，也可達(dá)到固脫的目的。選用甘溫濡潤歸脾經(jīng)的甘草，既無芪術(shù)溫燥之品而耗傷陰血，又無附姜芎歸等行氣之品動(dòng)血之弊，重用溫補(bǔ)脾胃；再加上質(zhì)黏味澀，收斂止血之要藥白芨，它可用治體內(nèi)外諸出血證，因其主入肺、胃經(jīng)，故臨床尤多用于肺胃出血之證，如驗(yàn)方獨(dú)圣散，治諸內(nèi)出血證，用單味研末，糯米湯調(diào)服。因此組方甘草人參白芨湯，藥專力宏，符合中醫(yī)“間者并行，甚者獨(dú)行”的急救原則，在治療消化性潰瘍并發(fā)失血性休克方面，取得了滿意的療效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥的有效性和實(shí)用性。

藥理學(xué)研究證實(shí)，甘草對(duì)消化系統(tǒng)有多方面的影響，如抗?jié)?、保肝以及解痙，尤其是抗?jié)冎寡矫嬗葹橥怀?，其機(jī)制為：①抑制胃酸、胃液分泌；②在胃內(nèi)通過直接吸收胃酸從而降低胃液酸度；③增加胃黏膜細(xì)胞的己精胺成分，保護(hù)胃黏膜，并使之不受損害；④促進(jìn)消化道上皮細(xì)胞再生；⑤刺激胃黏膜上皮細(xì)胞合成和釋放內(nèi)源性前列腺素，從而對(duì)黏膜有保護(hù)作用。甘草還能減少胃液分泌，松弛痙攣的平滑肌，使胃腸蠕動(dòng)減慢，促進(jìn)ACTH分泌而促進(jìn)止血[6]。另外甘草可引起水鈉潴留，甚至水腫，尤其大劑量時(shí)更明顯，本方中恰好利用了大劑甘草的不良反應(yīng)，達(dá)到擴(kuò)充血容量的目的。另外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也充分證實(shí)了紅參的止血作用，如何金木等[7]研究證實(shí)人參果皂甙和人參浸膏(1∶10)對(duì)實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍大鼠具有防治作用。另外人參能增強(qiáng)失血性急性循環(huán)衰竭動(dòng)物的心肌收縮力，可使低血壓或休克患者血壓回升，對(duì)整體動(dòng)物的冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、肺動(dòng)脈均有擴(kuò)張作用，可增加和改善這些器官的血液循環(huán)[8]。白芨也具有止血和保護(hù)胃黏膜作用。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的綜合療效優(yōu)于對(duì)照組，止血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明甘草人參白芨湯聯(lián)合西藥奧美拉唑治療消化性潰瘍并失血性休克療效好，且安全性好，值得推廣應(yīng)用。

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