高紅勤，沈逸辛，唐 安，張朝陽(yáng)，徐 丹

(江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 太倉(cāng) 215400)

論 著

健脾補(bǔ)腎方對(duì)高血壓腎病的干預(yù)作用研究

高紅勤，沈逸辛，唐 安，張朝陽(yáng)，徐 丹

(江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 太倉(cāng) 215400)

目的 觀察健脾補(bǔ)腎方治療高血壓腎病的臨床療效。方法 將90例高血壓腎病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予常規(guī)西藥降壓治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥健脾補(bǔ)腎方，觀察2組療效及治療前后尿蛋白、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、血清尿素氮、肌酐及血、尿β2-微球蛋白(MG)變化。結(jié)果 治療蛋白尿總有效率治療組88%，對(duì)照組50%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療微量白蛋白尿總有效率治療組81%，對(duì)照組58%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、血清肌酐、尿素氮、血β2-MG治療后均有顯著下降(P<0.01或P<0.05)，對(duì)照組僅尿微量白蛋白、血清肌酐有明顯下降(P<0.01或P<0.05)，治療組24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論 在常規(guī)西藥降壓基礎(chǔ)上給予中藥健脾補(bǔ)腎方治療高血壓腎病療效更顯著，可明顯改善蛋白尿，保護(hù)腎功能。

高血壓腎?。恢形麽t(yī)結(jié)合療法；健脾補(bǔ)腎方

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，2010版《中國(guó)高血壓防治指南》指出，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估算現(xiàn)患人數(shù)多達(dá)2億。數(shù)十年抗高血壓治療，已顯著減少了心腦血管事件的發(fā)生，但高血壓導(dǎo)致的腎損害繼而進(jìn)入慢性腎衰竭的患者卻日漸增多，1999年我國(guó)透析移植登記報(bào)告指出，慢性腎衰竭透析患者原發(fā)病中，高血壓腎病已上升至第3位，而在老年人中，則高居慢性腎功能不全發(fā)病原因之首位[1]，故如何控制高血壓腎病是國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)之一。2011年1月—2014年9月，本院以健脾補(bǔ)腎方對(duì)47例高血壓腎病患者進(jìn)行干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期在本院門診就診高血壓腎病患者90例，均符合《腎臟病學(xué)》[2]高血壓腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①確診高血壓病；②持續(xù)性微量白蛋白尿或蛋白尿(一般輕到中度)，鏡檢有形成分少，或出現(xiàn)腎功能損害；③出現(xiàn)蛋白尿前已有4～5年以上持續(xù)性高血壓；④有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變。排除各種原發(fā)性腎臟病和其他繼發(fā)性腎臟病者，伴嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高血壓危象、急性心肌梗死、腦卒中、心功能Ⅲ級(jí)以上者，持續(xù)肝功能異常者，高鉀血癥者，CKD4期以上者，精神病者，孕婦，未觀察滿療程中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：治療組47例，男25例，女22例；年齡(55.23±11.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.87±3.76)kg/m2；腰圍(86.49±10.01)cm；發(fā)現(xiàn)蛋白尿0～11(2.34±2.85)年；蛋白尿前發(fā)現(xiàn)高血壓4～41(13.49±8.74)年；有明確高血壓家族史37例，不詳7例；合并脂肪肝32例。對(duì)照組43例，男25例，女18例；年齡(56.74±12.68)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.59±3.57)kg/m2；腰圍(88.24±10.31)cm；發(fā)現(xiàn)蛋白尿0～12(2.33±3.33)年；蛋白尿前發(fā)現(xiàn)高血壓4～41(13.14±8.89)年；有明確高血壓家族史35例，不詳3例；合并脂肪肝28例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予福辛普利10 mg口服，每日1次，若不達(dá)標(biāo)，加用氨氯地平5 mg口服，每日1次，仍不達(dá)標(biāo)，遞次加用β-受體阻滯劑、利尿劑，對(duì)福辛普利不能耐受者，改用纈沙坦80 mg口服，每日1次，血脂高者加用血脂康降脂，若不效，改用西藥他汀類或貝特類。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用中藥，基本方：生黃芪30 g、黃精20 g、穿山龍40 g、薏苡仁30 g、山萸肉10 g、金櫻子20 g、玉米須30 g、炙水蛭5 g。1劑/d，水煎分2次服。2組療程均為3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療效果及治療前后尿蛋白定性、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、腎功能(血清肌酐、尿素氮)及血、尿β2-微球蛋白(MG)變化。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中高血壓病、慢性腎功能不全療效標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：24 h尿蛋白定量<0.3g或下降≥50%，或尿蛋白、尿微量白蛋白轉(zhuǎn)陰，或尿微量白蛋白下降≥50%，腎功能不全者血清肌酐下降≥20%。有效：24 h尿蛋白定量下降≥30%，尿蛋白下降(+)或減少1/2，尿微量白蛋白下降≥30%，腎功能不全者血清肌酐下降≥10%。無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后24 h尿蛋白及尿微量白蛋白比較 治療前后均檢測(cè)24 h尿蛋白定量者治療組31例，治療后尿蛋白明顯降低(P<0.01)；對(duì)照組28例，治療后無(wú)明顯變化。檢測(cè)尿微量白蛋白者治療組43例，對(duì)照組40例，治療后均有顯著降低(P均<0.01)，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后24 h尿蛋白及尿微量白蛋白比較

注：①與本組治療前比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2治療前后血肌酐及尿素氮水平比較 所有患者治療前后均檢測(cè)腎功能，治療后2組血肌酐均顯著下降(P<0.01和P<0.05)，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；治療后治療組尿素氮降低(P<0.05)，對(duì)照組變化不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血肌酐及尿素氮水平比較

注：①與本組治療前比較，P<0.01；②與本組治療前比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.3治療前后血、尿β2-MG水平比較 治療后治療組血β2-MG水平明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組無(wú)顯著變化；2組治療后尿β2-MG均無(wú)明顯變化。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血、尿β2-MG水平比較

注：①與本組治療前比較，P<0.05。

2.4個(gè)體療效觀察

2.4.1尿蛋白定性療效比較 治療組治療前尿常規(guī)檢查尿蛋白(±)、(+)、()、()分別為17，6，13，4例，治療后顯效25例(63%)，有效10例(25%)，無(wú)效5例(12%)，總有效率88%；尿蛋白陰性尿微量白蛋白陽(yáng)性7例，治療后顯效5例，有效1例，1例降低25%。對(duì)照組治療前尿常規(guī)檢查尿蛋白(±)、(+)、()分別為16，5，5例，治療后顯效11例(42%)，有效2例(8%)，無(wú)效13例(50%)，總有效率50%；尿蛋白陰性尿微量白蛋白陽(yáng)性17例，治療后顯效9例，無(wú)效8例，其中無(wú)效3例及顯效1例尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

2.4.2尿微量白蛋白療效比較 檢測(cè)尿微量白蛋白者治療組43例，對(duì)照組40例，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組尿微量白蛋白療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4.324 h尿蛋白定量療效比較 24 h尿蛋白定量>0.3 g/24 h者治療組18例，治療后顯效11例，有效2例，無(wú)效5例，總有效率72%；對(duì)照組7例，顯效2例，無(wú)效5例，總有效率29%。因樣本量小未行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.4.4腎功能療效比較 治療前血清肌酐>107 mmol/L者治療組7例，治療后顯效5例，有效、無(wú)效各1例，總有效率86%；對(duì)照組4例，治療后均無(wú)明顯改善。

3 討 論

原發(fā)性高血壓腎損害的發(fā)生相當(dāng)常見(jiàn)，有人認(rèn)為可能在確診原發(fā)性高血壓時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)[4]。在高血壓腎病早中期積極有效的治療可穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)病情，延緩腎衰竭的進(jìn)程，提高患者的生存質(zhì)量，為社會(huì)和家庭節(jié)省大量的醫(yī)療資源和費(fèi)用。

我院于1992年開(kāi)設(shè)高血壓門診，2008年啟動(dòng)高血壓病回顧性研究，截止2012年3月底，在1104例患者中發(fā)現(xiàn)202例合并蛋白尿或微量白蛋白尿，發(fā)生率為18.30%，其中147例予中西醫(yī)結(jié)合治療并有隨訪記錄，結(jié)果尿常規(guī)檢測(cè)尿蛋白總轉(zhuǎn)陰率為75%，總有效率84.3%；尿微量白蛋白總轉(zhuǎn)陰率為34.6%，總有效率76.9%；腎功能亦得到了明顯改善[5]，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，目前絕大部分患者病情穩(wěn)定。

2011年，在國(guó)醫(yī)大師朱良春教授、我國(guó)著名中醫(yī)腎病專家上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陳以平教授的指導(dǎo)下，本院對(duì)治療方案進(jìn)行了調(diào)整，并開(kāi)展了前瞻性研究。陳以平教授非常重視健脾補(bǔ)腎法在腎病治療中的應(yīng)用，指出蛋白質(zhì)屬人體精微物質(zhì)，由脾胃生化轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)，只宜封藏，不可耗泄。脾主升清，腎主藏精，脾虛則清氣不升，腎虛則封藏失職，精氣外泄，脾腎兩虛，精微物質(zhì)下注膀胱故出現(xiàn)蛋白尿[6]。陳師在治療多種腎臟疾病蛋白尿或水腫或腎功能不全時(shí)均以健脾補(bǔ)腎為主配合它法收效明顯。

筆者認(rèn)為，高血壓腎病患者多屬肝腎陰虛下汲于腎，腎失封藏之責(zé)，或脾腎陽(yáng)(氣)虛，固攝無(wú)權(quán)，精微下泄，或夾有肝陽(yáng)上亢、痰濁濕熱互結(jié)，瘀血或瘀熱阻滯等，以脾腎虛損為本，痰濁濕熱瘀血為標(biāo)。由此制定健脾補(bǔ)腎方健脾補(bǔ)腎、化濕祛瘀，以期脾腎功能強(qiáng)健，精微固攝，濕化瘀消，以控制蛋白尿，保護(hù)腎功能。方用黃芪益氣升提，健脾固攝；黃精補(bǔ)脾益氣，滋腎填精；穿山龍祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，被國(guó)醫(yī)大師朱老稱為治療腎病之良藥；薏苡仁健脾除濕；山萸肉、金櫻子補(bǔ)腎固攝；玉米須利尿消腫；炙水蛭逐瘀通經(jīng)，善治蛋白尿。合而用之，健脾補(bǔ)腎，益氣固攝，化濕祛瘀。陰虛陽(yáng)亢加生地、龍骨、牡蠣等平肝潛陽(yáng)；氣陰兩虛，加太子參、地黃等加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之力；脾腎氣(陽(yáng))虛加黨參、菟絲子、仙靈脾等益氣溫陽(yáng)；濕熱下注加白茅根、六月雪等清熱利濕；瘀熱互結(jié)加丹皮、赤芍等涼血散瘀。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，表明在常規(guī)西藥降壓基礎(chǔ)上口服中藥健脾補(bǔ)腎方治療高血壓腎病可明顯提高療效。

高血壓腎臟損害早期常較隱匿，沒(méi)有明顯癥狀，或僅有夜尿增多，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)臨床蛋白尿時(shí)，腎損害可能較嚴(yán)重或不可逆轉(zhuǎn)。因此，尿常規(guī)蛋白陰性及血清尿素氮和肌酐正常者，并不排除腎臟病理性損害的存在。近年的研究證實(shí)，在高血壓腎病早期，患者都有不同程度的尿微量蛋白排出增加，因此尿微量白蛋白檢測(cè)可作為高血壓腎病早期診斷的一個(gè)敏感指標(biāo)[7]，可作為一種篩選手段。在本研究中，常規(guī)尿檢蛋白陰性而尿微量白蛋白陽(yáng)性治療組7例，對(duì)照組17例，治療前后腎功能均正常。

高血壓腎損害最初是近曲小管功能受損，研究顯示β2-MG亦為反映高血壓早期腎損害最敏感的指標(biāo)，血清β2-MG增加提示腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿β2-MG增加提示腎小管重吸收功能減退[8]。本研究結(jié)果顯示，治療組血β2-MG水平降低明顯，尿β2-MG也有降低，但治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥健脾補(bǔ)腎方對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管重吸收功能有改善作用。

筆者既往研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白程度越輕轉(zhuǎn)陰率越高[5]，本研究結(jié)果亦如此。因此對(duì)高血壓患者常規(guī)檢測(cè)并定期復(fù)查尿常規(guī)、尿微量白蛋白非常重要和必要，早發(fā)現(xiàn)才可早治療，以阻止病情進(jìn)展。

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[3] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：73-77

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Study on the intervention effect of Jianpi Bushen decoction on hypertensive nephropathy

GAO Hongqin, SHEN Yixin, TANG An, ZHANG Chaoyang, XU Dan

(Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Taicang 215400, Jiangsu, China)

Objective It is to observe the clinical effect of Jianpi Bushen decoction on hypertensive nephropathy. Methods 90 patients with hypertensive nephropathy were randomly divided into control group and treatment group, the control group was treated with normal antihypertensive therapy with western medicine, and the treatment group was added with Jianpi Bushen decoction on the basis of therapy in control group. The curative effect and the changes of urinary protein, urinary microalbuminuria, 24-hour urinary protein quantity, BUN, SCr and β2-MG in blood and urine before and after treatment were observed in both groups. Results The total effective rate of urinary protein was 88% in treatment group and 50% in control group, compared with each other the difference was significant (P<0.01). The total effective rate of urinary microalbuminuria was 81% in treatment group and 58% in control group, compared with each other the difference was significant (P<0.05). The levels of 24-hour urinary protein quantity, BUN, SCr and β2-MG in blood all decreased significantly after treatment in treatment group (P<0.05 orP<0.01), while only the levels of urinary microalbuminuria and SCr decreased obviously in control group (P<0.05 orP<0.01), the improvements of 24-hour urinary protein quantity and SCr in treatment group were obviously better than that in control group (P<0.01 orP<0.05). Conclusion The therapy with Jianpi Bushen decoction on the basis of normal antihypertensive therapy with western medicine has a good curative effect on hypertensive nephropathy, which can obviously improve urinary protein and protect renal function.

hypertensive nephropathy; integrated therapy with traditional Chinese medicine and western medicine; Jianpi Bushen decoction.

高紅勤，女，主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床與研究工作。

江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(LB11026)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.001

R0544.14

A

1008-8849(2015)07-0685-03

2014-10-10