王啟琪，潘富文，陳運崇

(海南省農墾三亞醫(yī)院，海南 三亞 572000)

前、后入路內固定術治療胸腰椎結核的療效及安全性比較

王啟琪，潘富文，陳運崇

(海南省農墾三亞醫(yī)院，海南 三亞 572000)

目的 對比前入路與后入路內固定術治療胸腰椎結核的臨床療效及安全性。方法 將擬行內固定術治療胸腰椎結核患者68例隨機分為前入路組與后入路組，前入路組采取前入路病灶清除、植骨融合內固定手術治療，后入路組采用后入路病灶清除、植骨融合內固定術治療，觀察2組臨床療效以及并發(fā)癥等情況。結果 2組間治療后臨床療效、紅細胞沉降率、住院時間及費用比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；后入路組手術時間、術中出血量及并發(fā)癥比前入路組明顯減少(P均<0.05)，治療后Cobb角矯正情況明顯大于前入路組(P<0.05)，角度丟失明顯小于前入路組(P<0.05)。結論 前、后入路內固定術治療對胸腰椎結核均有效，但后入路內固定術手術時間短、風險低，可減少術后并發(fā)癥，臨床應用安全性較高，且對于后凸畸形脊柱矯正效果優(yōu)于前入路。在臨床上治療胸腰椎結核時可以根據患者具體病情選擇適宜的手術方式進行治療。

胸腰椎結核；手術入路；內固定術

結核病是臨床最常見的傳染病之一，具有極高的發(fā)病率與致死率，已經成為世界范圍內重點防治疾病與公共衛(wèi)生問題，且近年來該病的臨床發(fā)病率仍呈逐漸上升趨勢，再次提高了臨床上對于結核類疾病的關注[1]。脊柱結核在肺外結核中極為常見，且主要為胸腰椎結核，該病對患者脊柱損傷較大，治療難度較高，容易導致患者殘疾，對患者及其家庭乃至社會造成較沉重的負擔。目前臨床對于胸腰椎結核主要采用外科手術治療，隨著對手術術式的深入研究與發(fā)展完善，從早期較為單純的引流膿腫、清除病灶，逐漸發(fā)展成聯合植骨融合后形成內固定治療[2-3]。這種術式治療效果較好，臨床上廣泛認可，其具體操作中包括前路與后路2種入路方式。筆者比較了前入路、后入路內固定術治療胸腰椎結核患者的臨床療效與安全性，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院收治的擬行內固定術治療的胸腰椎結核患者68例，臨床檢查符合胸腰椎結核診斷標準，胸背、腰背區(qū)域帶有持續(xù)性疼痛，下肢感覺異常，脊柱向后方凸起畸形，可伴隨夜間盜汗、低熱或脊柱畸形等；經CT、MRI等影像學輔助檢查發(fā)現病變椎體處已經被破壞塌陷，椎間隙明顯狹窄甚至消失，均已確診；實驗前均充分了解實驗內容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求[4]。排除既往脊柱外傷史或手術史者，機體狀況及營養(yǎng)狀況極差不適宜開展手術治療者，有其他手術相關禁忌證者，伴有腰椎間盤突出、腰肌勞損、胸膜炎等其他可導致胸腰部疼痛疾病者，嚴重貧血、抗結核治療無效或伴有其他部位較嚴重結核病灶者，妊娠哺乳期婦女。將患者隨機分為2組：前入路組34例，男19例，女15例；年齡17～74(36.82±9.17)歲；病灶侵犯范圍：單節(jié)段5例，雙節(jié)段24例，三節(jié)段5例。后入路組34例，男20例，女14例；年齡19～73(37.45±8.73)歲；病灶侵犯范圍：單節(jié)段4例，雙節(jié)段25例，三節(jié)段5例。2組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 入組后均實施常規(guī)抗結核治療，采用四聯法，予異煙肼300 mg+利福平450 mg+吡嗪酰胺1 500 mg+乙胺丁醇500 mg口服，1次/d，連續(xù)治療3周；同時進行營養(yǎng)支持等輔助治療，積極改善貧血體征，待患者血紅蛋白超過100 g/L、血沉低于45 mm/h即可準備手術治療。

1.2.1前入路組 采取前入路清除病灶植骨融合，并進行前路單釘棍系統(tǒng)內固定術治療?；颊叱蕚扰P位，全身麻醉、消毒、氣管插管后開始手術；將椎旁膿腫較大的位置作為進入點，胸椎結核選擇開胸切口途徑，胸腰椎結核選擇胸腹聯合切口途徑，腰椎結核選擇腎切口途徑；將病灶暴露后吸除其內部膿液，注意脊柱對側膿液，對壞死骨片、椎間盤以及結核肉芽組織等予以清除，對死骨與硬化骨的清除要徹底，直達正常骨質；生理鹽水反復進行局部沖洗后撐開椎體，對后凸畸形盡量矯正，選取與病椎骨槽相適應的自體肋骨、髂骨等進行植骨，在進行異煙肼與鏈霉素注射后放置螺釘予以內固定；而后根據病灶位置選擇適宜引流方式放置引流管，逐層縫合完成手術。

1.2.2后入路組 采取后入路清除病灶植骨融合，并進行后路椎弓根內固定術治療?；颊叱矢┡P位，全身麻醉、消毒、氣管插管后開始手術；使用C臂X射線機對病椎進行定位，逐層切開將病椎與其上下方的正常椎體予以充分暴露，同時暴露到兩側橫突位置，將病椎與上方椎體棘突椎板取下進行減壓；將椎弓根螺釘擰入病椎及其上下正常椎體，在相對病變較輕的一側上棒以暫時固定??；將椎體受到嚴重破壞側的關節(jié)突使用咬骨鉗予以咬除，而后沿椎體的邊緣對病灶進行清理，將椎體前部受破壞位置予以清除并去除相應椎間盤；生理鹽水反復沖洗病灶后，選取與病椎骨槽相適應的自體肋骨、髂骨等進行植骨；向后方壓縮以減輕器械受到壓力，并對后凸畸形進行矯正，在確定神經管與脊髓未受到壓迫后，放置碎骨粒于

椎板和小關節(jié)之間；術腔放置引流管后逐層縫合完成手術。1.3 觀察指標 觀察2組手術情況(手術時間、術中出血量)及術后情況(血沉、Cobb角度、并發(fā)癥、住院時間及費用)，評估臨床療效，并隨訪6個月了解Cobb角丟失情況。

1.4療效評定標準[5]優(yōu)：術后胸、腰、背部疼痛消失，活動恢復正常不受限，精神狀況良好；良：術后胸、腰、背部疼痛消失，活動基本恢復但輕微受限，精神狀況正常；可：術后胸、腰、背部疼痛明顯緩解，活動度有所恢復但中度受限，精神狀況略差；差：術后臨床癥狀及疼痛無明顯改善甚至加重，活動嚴重受限，精神狀況極差。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS 15.0版軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.12組臨床療效及并發(fā)癥比較 2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效及并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與后入路組比較，P<0.05。

2.22組術中、術后及隨訪相關指標比較 2組血沉、住院時間及費用比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；后入路組手術時間明顯短于前入路組(P<0.05)，術中出血量明顯少于前入路組(P<0.05)，Cobb角矯正明顯大于前入路組(P<0.05)，角度丟失明顯小于前入路組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中、術后及隨訪相關指標比較

注：①與后入路比較，P<0.05。

3 討 論

胸腰椎結核是常見的脊柱結核，也是肺外結核的一種，其結核病灶位于脊柱椎體間，對脊柱造成破壞并可壓迫、損傷脊髓等導致神經功能癥狀，臨床上單純應用抗結核藥物治療雖然能夠控制結核病情，但對于脊柱病灶導致的臨床癥狀、體征改善能力有限[6]。因此臨床上對該病進行抗結核治療的同時，也逐漸開展外科手術治療，以快速改善脊柱狀況。

實施內固定對脊柱結核進行治療具有以下幾個優(yōu)勢：通過植骨融合配合內固定治療，能夠在術后即刻穩(wěn)定脊柱，2周后即可在有效支具的幫助下進行下床活動，減少臥床導致并發(fā)癥并有利于早期康復性鍛煉[7]；有效促進結核病灶的愈合，通過對病灶徹底清理提高治療效果并縮短抗結核治療的時間，減少患者對抗結核藥物耐藥性[8]；對脊柱后凸畸形能夠有效矯正或預防。因此在臨床上如脊柱結核導致脊髓受壓迫形成神經功能障礙、脊柱穩(wěn)定性遭到破壞或脊柱出現進行性的后凸畸形，則應該實施內固定脊柱手術進行治療；同時如果脊柱受到結核破壞較嚴重或出現活動度增大，也可以積極考慮實施內固定手術治療[9]。在進行內固定手術治療中，因手術入路的不同而形成了不同的術式與操作過程，術者可根據患者病情選擇使用前入路或后入路內固定法。

前入路病灶清除植骨融合伴單釘棍系統(tǒng)內固定術在臨床上具有以下特點：因脊柱結核病灶對于脊柱的破壞主要位于前、中柱，因此病椎對脊髓的壓迫主要來自前方，通過前方入路能夠在直視下對病灶進行清理、減壓等操作，使清理更為徹底、減壓更為安全；同時方便取較大塊帶有血運的髂骨完成植骨，加強病椎與正常椎體之間所建立支架的穩(wěn)定性，而血運的改善也加快了植骨融合。但這種術式對患者機體創(chuàng)傷較大，因需要開胸或開腹，使患者胸腹腔臟器暴露于空氣中，同時也增加了結核菌對胸腹腔感染的可能性；無法對跳躍性病灶或多節(jié)段病灶進行有效治療；內固定物需要置入到病灶范圍內而形成潛在感染源；對于后凸畸形的矯正能力有一定局限性[10-11]。

后入路病灶清除植骨融合伴椎弓根內固定術在臨床上具有以下特點：切口接近病灶且準確對準病灶，創(chuàng)傷較小，對機體臟器基本沒有擾亂，明顯減少了相關并發(fā)癥；對雙側椎旁膿腫病灶清理較容易且更為全面；有效加強了內固定的牢固性，同時具有更好的矯形效果，尤其對于后凸畸形矯正效果明顯較好。但該術式操作視野較小，無法對病灶在直視下操作清理，增加了手術難度，如病灶范圍較廣可出現清理不徹底現象；對椎體后方的正常椎板形成破壞；植骨塊不易放置，因此不能使用較大塊的植骨塊，椎間融合不及前路術式[12-13]。

因此在臨床上需要根據患者情況以及術者經驗對手術方式進行選擇。筆者通過對不同入路內固定術式對胸腰椎結核的治療效果進行對比研究發(fā)現，2組治療后臨床療效、血沉及住院時間和費用比較差異無統(tǒng)計學意義；后入路組相比前入路組手術時間、術中出血量及并發(fā)癥明顯減少，且治療后Cobb角矯正變化明顯超過前入路組，角度丟失明顯小于前入路組。提示前、后入路內固定術均能有效治療胸腰椎結核，但后入路式內固定術手術時間短、風險低，有效減少了臨床術后并發(fā)癥，臨床應用安全性較高，且對于后凸畸形脊柱矯正效果優(yōu)于前入路式。在臨床上，可以根據患者具體病情選擇適宜的手術方式進行治療，在患者病情對術式無特殊需求時，醫(yī)師可以傾向于實施后入路內固定術。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.029

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