戚雪琴,高雪蓮,徐慧彥,趙麗娟,于中軍,安彥砉

(1. 河北省南皮縣人民醫(yī)院，河北 南皮 061500；2. 河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061001)

麻 醉

下肢骨折并發(fā)小腿肌間靜脈血栓患者的麻醉研究

戚雪琴1,高雪蓮2,徐慧彥1,趙麗娟1,于中軍1,安彥砉1

(1. 河北省南皮縣人民醫(yī)院，河北 南皮 061500；2. 河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061001)

目的 探討下肢骨折術(shù)前并發(fā)小腿肌間靜脈血栓患者的麻醉方法。方法 200例下肢骨折術(shù)前并發(fā)小腿肌間靜脈血栓患者按年齡和麻醉方式分為4組：全麻Ⅰ組(A1組)50例，50歲≤年齡<65歲;全麻Ⅱ組(A2組)50例，年齡≥65歲;腰硬聯(lián)合Ⅰ組(B1組)50例，50歲≤年齡<65歲;腰硬聯(lián)合Ⅱ組(B2組)50例，年齡≥65歲。觀察并記錄4組麻醉效果、麻醉期間及術(shù)后并發(fā)癥、麻醉費(fèi)用等情況。結(jié)果 麻醉后血壓升高、蘇醒延遲和低氧血癥只發(fā)生在全身麻醉的患者中，血壓、心率在全麻誘導(dǎo)期和恢復(fù)期有明顯改變(血壓波動(dòng)超過(guò)平靜狀態(tài)血壓±20%，心率波動(dòng)超過(guò)±15次/min)，部分患者在氣管插管前后表現(xiàn)為血壓先降低后升高，尤其A2組變化較顯著；B1組和B2組在麻醉起效后沒(méi)有一例發(fā)生血壓升高，血壓降低的情況也明顯少于A1組和A2組。A2組術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥的患者多于B2組。A1組、A2組發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的患者和麻醉產(chǎn)生的費(fèi)用，均明顯多于B1組、B2組；4組無(wú)一例發(fā)生肺栓塞。結(jié)論 對(duì)小腿肌間靜脈血栓的下肢骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)用小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉效果明顯優(yōu)于全身麻醉，其安全方便，利于管理，費(fèi)用低，患者易于接受。

骨折；肌間靜脈；血栓；腰硬聯(lián)合；并發(fā)癥

小腿肌間靜脈血栓是深靜脈血栓的一種，常見(jiàn)于下肢或骨盆骨折患者，尤其是老年人。由于骨折后患者懼怕患處疼痛不愿活動(dòng)，致使血流緩慢，靜脈血液淤滯，可引起血液高凝，促使靜脈血栓形成[1]。小腿肌間靜脈叢是下肢深靜脈血栓的好發(fā)部位，可發(fā)生致命性肺栓塞，給手術(shù)麻醉帶來(lái)極高的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全。本研究選擇了下肢骨折且并發(fā)小腿肌間靜脈血栓仍然要求手術(shù)治療的患者200例，旨在觀察小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉用于該類患者的效果，為臨床麻醉提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經(jīng)患者知情同意及本院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。200例下肢骨折患者(包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折等)均在術(shù)前常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，確診并發(fā)小腿肌間靜脈血栓，年齡50～92歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。有107例患者同時(shí)伴有不同程度的慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、缺血性心臟病、心律失常、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、腦血管病后遺癥等。將患者按年齡和麻醉方式分為4組：全麻Ⅰ組(A1組)50例，50歲≤年齡<65歲；全麻Ⅱ組(A2組)50例，年齡≥65歲；腰硬聯(lián)合Ⅰ組(B1組)50例，50歲≤年齡<65歲；腰硬聯(lián)合Ⅱ組(B2組)50例，年齡≥65歲。4組性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組一般情況比較

1.2治療及麻醉方法 本研究中所有患者入院后即予低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射，1次/d，術(shù)前12 h停止應(yīng)用。術(shù)前對(duì)伴隨疾病進(jìn)行治療，血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，血糖控制在6～10 mmol/L，心室率控制在60～100次/min，慢性肺病患者進(jìn)行抗炎平喘治療，缺血性心臟病患者給予改善心肌缺血等治療。其他疾病根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療。所有患者入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、Sp(O2)。A1組和A2組采用靜脈全身麻醉，予芬太尼2～4 μg/kg+丙泊酚1～1.5 mg/kg +順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg緩慢靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸,潮氣量8～10mL/kg,呼吸12次/min，吸呼比1∶2。術(shù)中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼+間斷靜注順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。B1和B2組行鼻導(dǎo)管吸氧，2 L/min，取側(cè)臥位經(jīng)L3—4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺成功后見(jiàn)腦脊液流出，向頭側(cè)注入腰麻藥0.5%布比卡因7.5～10 mg，注藥時(shí)間20 s。硬膜外腔留置導(dǎo)管3.5 cm備用，固定導(dǎo)管后平臥。注藥后10 min測(cè)試麻醉平面T10—S1。腰麻作用開(kāi)始消退時(shí)硬膜外追加1.5%～2%利多卡因維持麻醉。麻醉起效后，血壓波動(dòng)超過(guò)平靜狀態(tài)血壓±20%，心率波動(dòng)超過(guò)±15次/min，即應(yīng)用血管活性藥物(根據(jù)病情選用麻黃堿、阿托品、烏拉地爾等)或調(diào)整麻醉深度。麻醉中根據(jù)生命體征、體液丟失和失血情況進(jìn)行合理補(bǔ)液。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄4組患者麻醉效果、麻醉期間及術(shù)后并發(fā)癥和麻醉費(fèi)用的情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 2組術(shù)中出血均在正常范圍內(nèi)，手術(shù)時(shí)間1.5～2.5 h，手術(shù)過(guò)程順利。

2.2術(shù)中并發(fā)癥情況 在全身麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期A1組、A2組患者血壓、心率變化較顯著，A1組、A2組血壓、心律、蘇醒延遲變化率明顯高于B1組、B2組(P均<0.01)，且A2組的變化率明顯高于A1組(P<0.05)；低氧血癥、蘇醒延遲僅發(fā)生在A1組和A2組。見(jiàn)表2。

表2 麻醉期間主要并發(fā)癥比較 例(%)

注：①與B1組、B2組比較，P<0.01；②與A2組比較，P<0.05。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 A2組心肺并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B2組(P<0.05)；A1組、A2組術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率和麻醉費(fèi)用均明顯高于B1組、B2組(P均<0.01)，A2組POCD發(fā)生率高于A1組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率和麻醉費(fèi)用比較

注：①與B1組、B2組比較，P<0.01；②與A2組比較，P<0.05。

2.4結(jié)局 4組患者麻醉效果滿意，均能滿足手術(shù)要求。術(shù)中有17例患者應(yīng)用止血帶，A1組3例，A2組5例，B1組4例，B2組5例，要求充氣時(shí)僅抬高患肢，禁止擠壓，放止血帶時(shí)要緩慢，無(wú)一例發(fā)生止血帶反應(yīng)。麻醉結(jié)束后蘇醒延遲A1組2例，A2組5例，經(jīng)吸氧、應(yīng)用拮抗藥后完全清醒，平均回病室時(shí)間35 min；B1組和B2組患者在術(shù)畢10 min均安返病房。4組無(wú)一例發(fā)生肺栓塞。

3 討 論

手術(shù)前發(fā)生的深靜脈血栓增加了患者在轉(zhuǎn)運(yùn)、麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生肺栓塞的概率，嚴(yán)重威脅患者生命，影響醫(yī)療安全。下肢骨折患者是深靜脈血栓的高發(fā)人群，而深靜脈血栓最常見(jiàn)于50歲以上患者[2]。由于骨折疼痛患者不愿變動(dòng)體位，同時(shí)合并有高血壓、糖尿病等疾病增加了深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道不明原因死亡患者，大多由于小腿深靜脈血栓引起的肺栓塞所致[3]。由于血栓脫落所致的肺栓塞無(wú)法估測(cè)，大家對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)麻醉頗為忌憚。盡管術(shù)前對(duì)患者及家屬已充分告知肺栓塞的嚴(yán)重性，多數(shù)患者仍堅(jiān)持立即手術(shù)。

本研究中通過(guò)對(duì)200例手術(shù)患者的觀察，A1組和A2組在麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期血壓、心率變化較大，部分患者在氣管插管前后表現(xiàn)血壓先升高后降低，以A2組患者變化最顯著；短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)頻繁變化，更易誘發(fā)心律失常、心肌缺血；麻醉中血壓升高、蘇醒延遲、低氧血癥僅出現(xiàn)在全身麻醉的患者中。B1組和B2組患者術(shù)中始終保持清醒，在麻醉起效后血壓僅有輕微的下降，心率也比較穩(wěn)定。術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率A2組高于B2組。全身麻醉的患者術(shù)后POCD發(fā)生率高于腰硬聯(lián)合麻醉患者，尤其A2組發(fā)生率更高。全身麻醉產(chǎn)生的費(fèi)用是腰硬聯(lián)合麻醉的2.5～3倍。腰硬聯(lián)合麻醉費(fèi)用低，農(nóng)村患者易于接受。在手術(shù)麻醉過(guò)程中，要求做到以下幾點(diǎn)：①搬運(yùn)患者要小心，注意患者體位，避免患肢的劇烈活動(dòng)，尤其不能擠壓患肢，確保患肢的靜脈回流通暢；②手術(shù)時(shí)操作輕柔，避免過(guò)度牽拉，應(yīng)用止血帶時(shí)不能擠壓患肢驅(qū)血；③麻醉藥用量控制在最小有效范圍內(nèi)，麻醉平面不宜過(guò)廣，避免循環(huán)的劇烈波動(dòng)；④密切監(jiān)測(cè)患者，及時(shí)處理各種不適，使患者保持安靜，必要時(shí)可應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。

全麻誘導(dǎo)期和恢復(fù)期是全身麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)變化最明顯的兩個(gè)時(shí)段。若處置不當(dāng)，麻醉插管前麻醉藥對(duì)機(jī)體是純粹的抑制作用，引起血壓降低、心動(dòng)過(guò)緩。而氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為血壓升高、心率增快。以及麻醉恢復(fù)期由于麻醉深度變淺，部分患者不能耐受氣管插管產(chǎn)生嗆咳，同樣能引起血壓升高、心率增快。短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)頻繁地變化對(duì)患者重要臟器非常不利，且有可能導(dǎo)致血栓的脫落而引起肺栓塞。丙泊酚、瑞芬太尼是速效、短效麻醉藥，停止麻醉后，麻醉很快變淺，瑞芬太尼能夠誘發(fā)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏，增加術(shù)后阿片類藥物的用量，只有提前應(yīng)用其他的止痛藥才能預(yù)防[4-5]。由于老年患者機(jī)體各器官儲(chǔ)備功能和應(yīng)激能力明顯降低，全身麻醉對(duì)于高齡患者比青壯年患者影響更加明顯，更容易發(fā)生循環(huán)抑制，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，產(chǎn)生一些不良后果。

POCD是各種原因?qū)е碌男g(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂、人格的改變以及記憶受損，可導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)患者及家屬產(chǎn)生不良影響。有研究證明全身麻醉可增加老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期第一天POCD的發(fā)生率[6]。并且骨科患者的發(fā)生率明顯高于普外、婦科患者[7]，硬膜外麻醉較全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響輕，POCD發(fā)生率低[8]。王建花等[9]已證實(shí)低血壓與低灌注與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。

腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻的起效迅速、局麻藥用量少、阻滯完善能夠完全阻斷手術(shù)帶來(lái)的傷害性刺激，并且也可通過(guò)硬膜外置管提供長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，加上針內(nèi)針穿刺技術(shù)，使并發(fā)癥明顯減少[10]。0.5%布比卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉中即使對(duì)高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的患者循環(huán)影響小，血壓穩(wěn)定[11]，利于術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能夠有助于心肌氧供需平衡；手術(shù)期間患者能保持清醒，及早發(fā)現(xiàn)病情變化；可降低高?；颊哽o脈血栓、肺栓塞和心臟并發(fā)癥的發(fā)病率，減少出血和輸血[12]。

對(duì)于廣大農(nóng)村患者而言，全身麻醉費(fèi)用昂貴，是腰硬聯(lián)合麻醉的3～4倍，加之對(duì)麻醉知識(shí)的缺乏尤其是對(duì)全身麻醉充滿擔(dān)憂，并且要承擔(dān)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而更傾向于選擇腰硬聯(lián)合麻醉。

綜上所述，下肢骨折術(shù)前并發(fā)小腿肌間靜脈血栓的患者進(jìn)行手術(shù)治療，小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉明顯優(yōu)于全身麻醉，是一種方便安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的麻醉方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.031

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