盧麗嬪

（惠州市第一婦幼保健院,廣東 惠州 516001）

病案是醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病診療過(guò)程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，同檔案管理一起影響著醫(yī)院管理層的決策、醫(yī)務(wù)人員的治療以及醫(yī)院科研項(xiàng)目的技術(shù)支持等。新時(shí)期醫(yī)院的病案檔案管理，應(yīng)該積極采用新的管理技術(shù)與管理模式，實(shí)現(xiàn)病案檔案管理的現(xiàn)代化、系統(tǒng)化、科學(xué)化。

1 我國(guó)醫(yī)院檔案管理工作現(xiàn)狀

在醫(yī)院的日常檔案管理工作中，檔案管理人員經(jīng)常將病案檔案同其他檔案資料區(qū)分管理。其實(shí)，病案是能夠科學(xué)準(zhǔn)確地反映醫(yī)療業(yè)務(wù)的檔案，將其區(qū)分管理，不僅與檔案管理原則不符，而且區(qū)分管理還會(huì)影響到行政管理部門(mén)的監(jiān)督指導(dǎo)工作。這樣不僅不利于醫(yī)院檔案管理工作正常執(zhí)行，同時(shí)還會(huì)影響到醫(yī)院檔案管理工作向法制化的發(fā)展。病案管理同檔案管理的背離是我國(guó)醫(yī)院檔案工作的發(fā)展現(xiàn)狀之一，再就是醫(yī)院本身病案存在問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)院病案存在問(wèn)題的原因有：①工作人員問(wèn)題。在醫(yī)院，從事檔案管理的人員往往是其他崗位轉(zhuǎn)崗而來(lái)，這些人員缺乏檔案管理工作的專(zhuān)業(yè)技能與理論知識(shí)，甚至有些醫(yī)院為了節(jié)省開(kāi)支，雇傭兼職人員；②責(zé)任不明確。目前，在醫(yī)院檔案管理中病案的質(zhì)量責(zé)任沒(méi)有準(zhǔn)確的指定，導(dǎo)致病案質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題（比如資料不全、信息錯(cuò)誤）；③監(jiān)督力度不夠。由于政府檔案行政管理機(jī)關(guān)部分管理工作人員工作敷衍，導(dǎo)致后期病案檔案管理中出現(xiàn)“真空”問(wèn)題；④醫(yī)院管理層問(wèn)題。在醫(yī)院病案質(zhì)量的檢查中，檢查者與被檢查者約束力不夠，即使病案質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題，也很難明確是誰(shuí)的責(zé)任。此外，病案管理采用了很多現(xiàn)代化技術(shù)，例如條形碼的應(yīng)用，光盤(pán)、縮微技術(shù)的使用等，這也是新時(shí)期病案檔案管理工作的現(xiàn)狀之一。

2 我國(guó)醫(yī)院檔案管理存在的問(wèn)題

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)模式的轉(zhuǎn)型，我國(guó)各地醫(yī)院發(fā)展程度不盡相同，而各醫(yī)院對(duì)檔案管理工作以及病案管理工作的認(rèn)知與重視程度也不盡相同。我國(guó)在新時(shí)期病案檔案管理突出問(wèn)題。在病案管理工作中，病案歸檔數(shù)往往少于病人出院總數(shù)，導(dǎo)致病案遺失的主要原因是：①患者出院時(shí)趁醫(yī)護(hù)人員不注意自行帶走；②醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)借閱后，保管不妥當(dāng)，造成部分甚至全部遺失；③實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生替醫(yī)生借閱后，忘記及時(shí)歸還。醫(yī)院管理者對(duì)病案工作重視度不夠，原因是他們認(rèn)為病案管理工作不會(huì)為醫(yī)院增加收益，僅僅是配合醫(yī)務(wù)工作，往往草率書(shū)寫(xiě)，不重視病案質(zhì)量。病案管理工作中暴露出病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量低，這除了管理工作者的不重視態(tài)度，再有就是醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論水平不夠，以至于在書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)主要診斷以及次要診斷順利顛倒、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不相符以及檢查報(bào)告單丟失等情況。法律意識(shí)薄弱，醫(yī)患糾紛是長(zhǎng)期以來(lái)就存在問(wèn)題，新的“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”做出了詳細(xì)的責(zé)任界定，但由于醫(yī)護(hù)人員缺乏自我保護(hù)，法律意識(shí)淡薄，以至于在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，拿不出有效記錄與資料，因而官司敗訴。病案管理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)較低，原因是醫(yī)院負(fù)責(zé)病案檔案管理工作的往往是從別的職位轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)的或身兼數(shù)職的人，這些人員缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)與系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致后期工作中很難保障病案質(zhì)量，跟不上時(shí)代步伐。

3 解決病案檔案管理問(wèn)題的對(duì)策

隨著社會(huì)醫(yī)療體系的改革，病案檔案管理工作也要做出相應(yīng)調(diào)整。為了迎合社會(huì)醫(yī)療體系的改革，在新時(shí)期的環(huán)境下，需要提高醫(yī)院的管理工作，增強(qiáng)醫(yī)院全體工作人員的檔案管理意識(shí)。病案檔案記錄的是患者在醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)與信息，以便于后期跟蹤服務(wù)。其外，通過(guò)完善病案檔案管理體系，來(lái)加強(qiáng)病案檔案管理，將醫(yī)院病案檔案管理工作納入醫(yī)院檔案管理工作體系，而不是獨(dú)立出來(lái)。明確醫(yī)院檔案管理工作部分與分管醫(yī)院檔案工作的院長(zhǎng)之間的職責(zé)，對(duì)醫(yī)院檔案管理時(shí)需要結(jié)合醫(yī)院病案檔案的管理工作，充分體現(xiàn)醫(yī)院檔案集中管理的原則。醫(yī)院的檔案管理工作要做到“3個(gè)統(tǒng)一”（統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一制度）。強(qiáng)調(diào)病案檔案管理的重要作用，將其應(yīng)用充分體現(xiàn)出來(lái)。作為醫(yī)院檔案管理部門(mén)，將醫(yī)院相關(guān)檔案信息共享出來(lái)，作為領(lǐng)導(dǎo)決策、科學(xué)研究以及醫(yī)院管理等方面的應(yīng)用依據(jù)。對(duì)從事檔案管理工作的人員，定期做一些相關(guān)檔案管理業(yè)務(wù)，以提高相關(guān)人員的檔案管理業(yè)務(wù)水平。如果有條件的話，派送人員定期參加省檔案局組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4 結(jié)論

病案是對(duì)患者疾病以及治療過(guò)程的真實(shí)記錄，記錄了患者的病情、檢查、治療過(guò)程以及轉(zhuǎn)歸等情況，病案管理不僅影響著醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作，還影響著公檢法機(jī)關(guān)、律師、保險(xiǎn)公司以及勞動(dòng)鑒定等，意義重大。雖然目前我國(guó)醫(yī)院檔案管理仍存在一些問(wèn)題，但相信隨著醫(yī)療改革的深入，這些問(wèn)題都會(huì)得到改善。本文通過(guò)我國(guó)病案檔案管理在新時(shí)期的發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題以及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行探討，加深對(duì)病案管理的認(rèn)知。加強(qiáng)醫(yī)院病案檔案管理具有重要意義，不僅能夠提高醫(yī)學(xué)病案檔案管理質(zhì)量和工作效率，而且還能促進(jìn)醫(yī)院良性持續(xù)發(fā)展。在這里，提一些我自己的建議，通過(guò)對(duì)醫(yī)院檔案管理的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院檔案信息服務(wù)比較滯后，在新時(shí)期我們應(yīng)該積極采用新的管理技術(shù)與理念，充分利用計(jì)算機(jī)為我們服務(wù)，滿(mǎn)足醫(yī)護(hù)人員對(duì)信息實(shí)效性的要求。

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[2]申萍.病案管理的信息化特征與風(fēng)險(xiǎn)防范[C].中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十八屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2009.

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