趙 亮，王 靜

(湖北省黃石市中心醫(yī)院/湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科 435000)

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·論 著·

腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后盆腔自主神經(jīng)保留的臨床研究

趙 亮，王 靜△

(湖北省黃石市中心醫(yī)院/湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科 435000)

目的 探討腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)功能的臨床價(jià)值，在保證患者術(shù)后生存期的前提下，盡量提高患者的生活質(zhì)量。方法 選取2011年4月至2014年8月該院收治的腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)的男性患者76例，將其分為對(duì)照組(37例)和觀察組(39例)。對(duì)照組患者給予常規(guī)手術(shù)；觀察組患者在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上注意對(duì)盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行分離和保護(hù)。對(duì)兩組患者排尿功能及性功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組患者排尿功能達(dá)到Ⅰ～Ⅲ級(jí)者分別占51.35%、37.84%和10.81%，觀察組Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)者分別占92.31%、7.69%，無(wú)Ⅲ級(jí)者，觀察組患者排尿功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者性功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)者分別占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%，觀察組分別53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，觀察組患者性功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，既要保證原發(fā)灶徹底切除、充分清掃淋巴結(jié)，又要盡可能地保護(hù)患者的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，兼顧患者的生活質(zhì)量。

腹腔鏡； 腸癌根治術(shù)； 自主神經(jīng)

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸黏膜上皮的腫瘤，在環(huán)境和遺傳等因素的共同作用下而發(fā)病，多見(jiàn)于40～50歲人群[1]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率越來(lái)越高。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的有效方法，特別是腹腔鏡的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)[2]。但是如何在保證根切手術(shù)效果的同時(shí)最大限度地保留患者的盆腔自主神經(jīng)功能，從而避免對(duì)患者的排尿和性功能產(chǎn)生不良影響有著重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)39例腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)的患者保留盆腔自主神經(jīng)取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2014年8月本院收治的腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)的男性患者76例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組37例，觀察組39例。所有患者均在無(wú)特殊誘因下大便發(fā)生改變，出現(xiàn)便秘、便頻或者血便；行鋇餐檢查見(jiàn)結(jié)腸存在變異形態(tài)，行病理學(xué)檢查明確診斷，且排除良性腫瘤、痙攣等。所有患者在手術(shù)前排尿功能及性功能正常。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者取膀胱截石位，建立氣腹，使用腹腔鏡常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟，確定腫瘤位置并明確是否存在腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移。借助結(jié)腸鏡進(jìn)一步確定腫瘤的位置，分離腸系膜、網(wǎng)膜和側(cè)腹膜，分離腸系膜下血管并夾閉。根據(jù)腫瘤位置，有利于結(jié)腸系膜后切斷腸管，遠(yuǎn)近端吻合。

1.2.2 觀察組 手術(shù)步驟大致同對(duì)照組，但是在手術(shù)過(guò)程中解剖出下述神經(jīng)并進(jìn)行保護(hù)。(1)上腹下神經(jīng)：于骶骨胛水平剪開(kāi)腹膜，向上顯露腸系膜下動(dòng)脈，于根部下方2 cm處對(duì)脂肪和淋巴組織進(jìn)行清掃，在直腸上動(dòng)脈根部切斷并結(jié)扎該動(dòng)脈，對(duì)位于腹膜后腹主動(dòng)脈分叉附近的上腹下叢進(jìn)行保護(hù)；(2)腹下神經(jīng)：識(shí)別梨狀肌，切斷覆蓋于梨狀肌上的盆內(nèi)筋膜可見(jiàn)勃起神經(jīng)，沿該神經(jīng)進(jìn)入下腹下叢，對(duì)側(cè)方進(jìn)行解剖，可見(jiàn)腹下神經(jīng)，進(jìn)行保護(hù)；(3)骨盆神經(jīng)叢：兩側(cè)腹下神經(jīng)在到達(dá)腹膜返折下方后進(jìn)入骨盆神經(jīng)叢右上，分離骨盆神經(jīng)叢與直腸固有筋膜，顯露骨盆神經(jīng)叢，切斷并結(jié)扎直腸中動(dòng)脈；(4)盆內(nèi)臟神經(jīng)：沿骨盆神經(jīng)叢向后下剝離，保留自第2～4骶前孔發(fā)的盆內(nèi)臟神經(jīng)；(5)骨盆神經(jīng)叢傳出支：位于骨盆神經(jīng)叢前上角、前緣，可見(jiàn)束狀傳出神經(jīng)向前進(jìn)入骶骨膀胱韌帶。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 排尿功能 于術(shù)后6周對(duì)兩組患者排尿功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。以患者可以正常進(jìn)行自主排尿?yàn)棰窦?jí)；以患者可以自主排尿但有輕度障礙，膀胱殘余尿量小于或等于50 mL為Ⅱ級(jí)；以患者不能自主排尿，殘余尿量大于50 mL為Ⅲ級(jí)[3]。

1.3.2 性功能 于術(shù)后6周對(duì)兩組患者性功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。以患者陰莖可以勃起，性交和射精功能均正常為Ⅰ級(jí)；以患者可以勃起和性交，但是不能射精為Ⅱ級(jí)；以患者陰莖可以勃起，但是不能性交也不能射精為Ⅲ級(jí)；以患者陰莖不能勃起為Ⅳ級(jí)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用軼和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 排尿功能 術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組患者排尿功能達(dá)到Ⅰ～Ⅲ級(jí)者分別占51.35%、37.84%和10.81%，觀察組Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)者分別占92.31%、7.69%，無(wú)Ⅲ級(jí)者，觀察組患者排尿功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月排尿功能[n(%)]

2.2 性功能 對(duì)照組組患者性功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)者分別占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%，觀察組分別53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，觀察組患者性功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者性功能比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，患者以中老年人居多。手術(shù)是治療該病的主要方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡以其損傷小、安全性高在臨床的應(yīng)用越來(lái)越多[4-5]。擴(kuò)大根治術(shù)固然可以很大程度地提高患者的生存率，但是隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，手術(shù)當(dāng)中也容易對(duì)盆腔神經(jīng)造成損傷，特別是在清掃淋巴結(jié)的過(guò)程中很容易損傷盆腔神經(jīng)以及分支，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。

切除結(jié)腸之后，膀胱失去后方的支撐而發(fā)生移位，膀胱頸部梗阻，出現(xiàn)排尿障礙。而腹下神經(jīng)受到損傷會(huì)引起患者儲(chǔ)尿障礙，盆神經(jīng)損傷則會(huì)引起排尿障礙[7]。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)盆內(nèi)臟神經(jīng)均切斷之后，逼尿肌可表現(xiàn)為完全癱瘓。此外骨盆神經(jīng)叢由盆腔內(nèi)臟神經(jīng)中的交感和副交感神經(jīng)功能組成，由其發(fā)出的對(duì)各個(gè)器官進(jìn)行具體支配的神經(jīng)纖維非常細(xì)，很容易造成損傷。而手術(shù)操作過(guò)程中在對(duì)局部組織的牽拉以及高頻電刀所發(fā)出的熱效應(yīng)都有可能損傷到神經(jīng)，即使神經(jīng)形態(tài)完整，但是功能已經(jīng)不理想[8]。腹下神經(jīng)位于盆腔中央而且行徑較長(zhǎng)，在對(duì)主動(dòng)脈及髂血管周邊淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)很容易損傷，從而影響到患者的射精功能[9]。本研究中，對(duì)部分患者行保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)并于術(shù)后6個(gè)月分別對(duì)患者的排尿功能和性功能進(jìn)行評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的排尿功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)者分別占92.31%、7.69%，無(wú)Ⅲ級(jí)者，而沒(méi)有進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)保留的患者排尿功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)者分別占51.35%、37.84%和10.81%；保留盆腔自主神經(jīng)的患者性功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)者分別占53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，而沒(méi)有保留盆腔自主神經(jīng)的患者則分別占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%。保留盆腔自主神經(jīng)對(duì)患者的排尿功能和性功能均有積極的保護(hù)意義。

在對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行切除的同時(shí)又要保留盆腔的自主神經(jīng)，解剖層次清晰，手術(shù)視野干凈是手術(shù)成功的關(guān)鍵。作為醫(yī)生應(yīng)十分熟悉各個(gè)神經(jīng)的分布和走形以及結(jié)腸癌常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的規(guī)律。也有人提出可以在手術(shù)過(guò)程中使用剛果紅、白美藍(lán)等物質(zhì)進(jìn)行神經(jīng)染色，從而更為清晰的辨認(rèn)神經(jīng)纖維[10]，并提出在對(duì)神經(jīng)周?chē)慕Y(jié)締組織進(jìn)行清掃時(shí)盡量避免使用高頻電刀，通過(guò)這樣的方法更好地保護(hù)神經(jīng)的功能。作者認(rèn)為在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)應(yīng)堅(jiān)持生命第一的原則，首先要保證根治的前提，其次盡可能地保護(hù)盆腔神經(jīng)，保留功能。

總之，行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，既要保證原發(fā)灶徹底切除、充分清掃淋巴結(jié)，又要盡可能地保護(hù)患者的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，兼顧患者的生活質(zhì)量。

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Clinical study of postoperative pelvic autonomic nerve preservation in laparoscopic colon cancer radical operation*

ZHAOLiang,WANGJing

(ThirdDepartmentofOncologicalSurgery,PuaiHospital,CentralHospital/AffiliatedhospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi,Hubei435000,China)

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic colon radical operation in preserving the pelvic autonomic nerve function for improving the quality of life to the greatest extent under the premise of ensuring the survival period of patients after surgery.Methods 76 patients with laparoscopic colon caner radical operation in our hospital from April 2011 to August 2014 were divided into the control group(37 cases) and the observation group(39 cases).The control group was treated with the conventional surgery,while on the basis of the conventional operation the observation group paid attention to the separation and protection of pelvic autonomic nerve.The urinary function and sexual function were evaluated in the two groups.Results The urinary function class Ⅰ-Ⅲ after postoperative 6 months in the control group accounted for 51.35%,37.84% and 10.81% respectively,while the urinary function class Ⅰ,Ⅱ in the observation group were 92.31% and 7.69% without grade Ⅲ,indicating that the urination function in the observation group was significantly superior to that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The sexual function Ⅰ-Ⅳ class in the control group accounted for 37.84%,35.14%,13.51% and 13.51% respectively,in which in the observation group aoouncted for 53.85%,33.33%,10.26% and 2.56% respectively,the observation group was significantly better than the control group in the sexual function,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Laparoscopic colon cancer radical operation is necessary to ensure the complete removal of primary tumor and lymph node sufficient excision,but also as far as possible to protect the patient′s pelvic splanchnic nerve and take into account the quality of life of patients.

laparoscopy; colorectal cancer radical operation; autonomic nerve

湖北省黃石市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項(xiàng)項(xiàng)目(2013004)。

趙亮，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楦共磕[瘤外科?！?/p>

，E-mail:3074308987@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.018

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1672-9455(2015)14-2021-02

2015-01-20

2015-03-15)