黃開霞，張文軍，姚云清，鄔超群(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院：.護理部；.重癥醫(yī)學科 4040;.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 40006)

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·護理探討·

不同俯臥位機械通氣方式對呼吸窘迫綜合征患者的療效*

黃開霞1，張文軍2△，姚云清3，鄔超群2(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院：1.護理部；2.重癥醫(yī)學科 401420;3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 400016)

目的 探討不同俯臥位機械通氣(PPV)方式對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的療效。方法 選取2010年3月至2013年6月重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房診治的68例ARDS患者作為研究對象，按照PPV采取體位策略的不同將患者分為A、B兩組，每組各34例，其中A組患者采取俯臥位2 h→仰臥位3 h，然后重復以上動作，每天4個循環(huán)，持續(xù)4 d；B組患者采取俯臥位4 h→仰臥位1 h，然后重復以上動作，每天4個循環(huán)，持續(xù)4 d。對比觀察兩組患者的臨床治療效果。結果 治療前兩組患者肺功能指標1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)和FEV1占用力肺活量比值(FEV1/FVC)；血氣分析指標動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值和氧合指數(shù)；血流動力學指標平均動脈壓、中心靜脈壓、心臟輸出量、每搏輸出量和每搏輸出量變異率；以及呼吸動力學指標潮氣量、氣道阻力和胸肺順應性比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療結束后A、B兩組患者FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2、pH值、氧合指數(shù)、潮氣量和氣道阻力均出現(xiàn)不同程度的改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而且B組患者FEV1、FEV1%、氧合指數(shù)和氣道阻力的變化幅度明顯優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組患者血流動力學指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且A、B兩組其余指標比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 PPV對改善ARDS患者臨床癥狀有明顯促進作用，且PPV的實施方式對療效的提高有顯著影響。

急性呼吸窘迫綜合征； 俯臥位機械通氣； 氧合指數(shù)； 血流動力學

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥醫(yī)學科臨床常見危重癥，其原發(fā)疾病多樣、發(fā)病機制復雜、致病環(huán)節(jié)多，可抑制心肌收縮力，誘發(fā)缺血缺氧性腦病和肝、腎、肺等多器官衰竭而導致死亡，嚴重威脅患者的生命健康[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，ARDS 患者肺內(nèi)病變呈現(xiàn)顯著不勻一性，由此提示改變體位有可能改善患者的氣體交換[2]。機械通氣是治療ARDS的重要手段之一，隨著ARDS機械通氣試驗和臨床研究的深入，學者們發(fā)現(xiàn)，俯臥位機械通氣(PPV)能夠有效復張萎縮的肺泡，增加殘氣量并促進血流分布和肺部氧合，是機械通氣中的一種較佳體位[3-4]。然而，目前對PPV的持續(xù)時間仍無明確報道，而且不同患者治療時間與效果之間也存在明顯差異，每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時間也尚無定論。據(jù)此，本研究擬以重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院收治的68例ARDS患者作為研究對象，探討PPV在ARDS中能改善患者氧合、增加氧分壓、糾正低氧血癥的臨床療效，并總結PPV在ARDS中實施的最佳時間、實施頻率、持續(xù)時間，以進一步提高ARDS患者的搶救成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2013年6月重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房診治的68例ARDS患者作為研究對象，其中男39例，女29例，年齡21～62歲，平均(38.61±10.14)歲。所有ARDS患者的診斷均依據(jù)1998年我國制定《急性肺損傷/ARDS診斷標準(草案)》標準執(zhí)行，即急性發(fā)病、氧合指數(shù)小于或等于200 mg H2O且X攝片顯示肺部雙側(cè)均有浸潤型陰影，肺動脈楔壓小于或等于18 mm Hg，出現(xiàn)重力依賴性病變。誘發(fā)ARDS病因主要包括：胸部外傷16例，腹部創(chuàng)傷和感染10例，多發(fā)傷12例，重癥胰腺炎7例，肺部感染15例，大手術后8例。同時排除顱內(nèi)壓增高、妊娠、嚴重血流動力學不穩(wěn)定、脊柱損傷、骨盆骨折、血液透析、頜面部創(chuàng)傷等不宜采用PPV的患者。

1.2 治療方法和分組 所有患者均積極給予手術、抗炎、祛痰止咳等綜合對癥支持治療其原發(fā)疾病，同時采取不同的方式進行PPV治療。通氣治療期間持續(xù)運用0.5 μg/(kg·min)芬太尼、0.4 μg/(kg·min)咪達唑侖鎮(zhèn)靜和0.09 mg/kg維庫溴銨靜脈注射松弛肌肉。使用美國Puritan Bennet T840呼吸機進行通氣，潮氣量5～8 mL/kg，吸氣時間為1.0～1.3 s，峰流速度45 L/min，呼吸頻率15～21次/分，氧濃度控制在50%～100%，保證PPV治療時呼氣末正壓在12～18 cm H2O，血氧飽和度大于85%，整個治療過程呼吸機參數(shù)可依據(jù)患者病情的不同酌情調(diào)整并保持不變。同時，按照PPV采取體位策略不同將患者分為A、B兩組，每組各34例，其中A組患者采取俯臥位2 h→仰臥位3 h，然后重復以上動作，每天4個循環(huán)，持續(xù)4 d；B組患者采取俯臥位4 h→仰臥位1 h，然后重復以上動作，每天4個循環(huán)，持續(xù)4 d。所有患者均不使用利尿劑或激素，并在PPV實施過程需保證病床柔軟，采用軟墊墊起雙肩及髂部保持胸、腹部的活動度，使患者頭偏向一側(cè)，同時檢查各個導管是否有脫落且保證固定良好。另外，兩組患者在年齡、性別、病因、嚴重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，資料均衡可比。

1.3 肺功能和血氣分析指標檢測 利用美國實驗儀器公司生產(chǎn)的血氣分析儀(型號GEM Premier 3000)檢測分析A、B兩組患者pH值、動脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)，并依據(jù)公式計算氧合指數(shù)，氧合指數(shù)=PaO2/吸入氧分數(shù)(FIO2)，計算和觀察氧合指數(shù)變化，以氧合指數(shù)上升大于20%認為治療效果良好。同時采取日本福田產(chǎn)業(yè)株式會社生產(chǎn)的ST-150型肺功能分析儀檢測1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)、FEV1占用力肺活量比值(FEV1/FVC)的改變。

1.4 血流動力學指標檢測 應用美國實驗儀器公司生產(chǎn)的Dash 3000型心電監(jiān)護儀記錄兩組患者心率變化，并采取橈動脈和中心靜脈置管監(jiān)測平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)水平。同時利用美國愛德華生命科學公司提供的Vigileo監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心臟輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和每搏輸出量變異率(SVV)。

1.5 呼吸動力學指標檢測 采用瑞典西門子公司提供的Servo300A型號的呼吸機監(jiān)測呼吸動力學指標胸肺順應性、氣道阻力、潮氣量變化水平。

1.6 不良反應觀察 PPV治療整個過程詳細記錄和觀察患者皮膚黏膜是否發(fā)生損傷、血壓改變和胃腸道反應等不良反應。

2 結 果

2.1 治療前、后兩組患者肺功能指標改變 見表1。由表1可見，治療前兩組患者肺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后A、B兩組患者FEV1、FEV1%和FEV1/FVC均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而且B組FEV1和FEV1%顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 治療前、后兩組患者血氣分析指標變化 見表2。由表2可見，治療前兩組患者PaO2、PaCO2、pH值和氧合指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者各項指標均呈現(xiàn)不同程度改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組與B組PaO2、PaCO2和pH值相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但B組氧合指數(shù)的改善程度明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 治療前、后兩組患者肺功能指標改變 ±s)

注：與A組比較，*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05。

表2 治療前、后兩組患者血氣分析指標變化 ±s)

注：與A組比較，*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05。

表3 治療前、后兩組患者血流動力學指標變化 ±s)

表4 治療前、后兩組患者呼吸動力學指標變化±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

2.3 治療前、后兩組患者血流動力學指標變化 見表3。由表3可見，治療前兩組患者MAP、CVP、CO、SV和SVV比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而且治療結束后上述各項指標差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 治療前、后兩組患者呼吸動力學指標變化 見表4。由表4可見，治療前A和B兩組患者潮氣量、氣道阻力和胸肺順應性比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但治療結束后所有患者潮氣量和氣道阻力均明顯升高，而且B組氣道阻力升高幅度顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況 A組患者PPV治療后出現(xiàn)5例皮膚潮紅、3例皮下輕度水腫、2例嘔吐和1例血壓降低，總體不良反應發(fā)生率為32.35%(11/34)；B組患者整個治療中有5例皮膚潮紅、2例皮下輕度水腫、2例嘔吐，不良反應發(fā)生率為26.47%(9/34)。兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.195,P>0.05)。

3 討 論

ARDS是一種由多因素誘發(fā)的以肺部毛細血管和上皮細胞損傷、肺泡和肺間質(zhì)水腫為主要病理性改變并伴隨呼吸窘迫和低氧血癥的急性臨床綜合征。糾正缺氧、改善低氧血癥是治療ARDS的核心目標[5]。在眾多治療方式中，以呼吸機為載體的機械通氣方式是目前治療ARDS的主要策略[6]。但有研究發(fā)現(xiàn)，體位改變對機械通氣療效可產(chǎn)生較大影響，而且其中以俯臥位效果最佳。PPV與其他機械通氣輔助治療方式(如液體通氣、體外膜氧合等)相比，具有簡便易行、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是中、重度ARDS患者的首選。PPV不僅能夠有效改善大部分輕中、重度ARDS 患者的氧合狀況，還對患者原發(fā)疾病的康復有良好促進作用[7-8]。本研究結果顯示，PPV治療后兩組ARDS患者肺功能指標FEV1、FEV1%和FEV1/FVC均較治療前顯著改善；血氣分析指標PaO2、PaCO2、pH值和氧合指數(shù)也明顯恢復；潮氣量和氣道阻力2項呼吸動力學指標均有所緩解，再一次印證了PPV對ARDS良好的臨床治療效果。目前對PPV改善ARDS患者臨床癥狀和氧合的機制主要有以下4種：(1)俯臥位可改變胸膜腔壓力，進而通過重力影響，減輕對肺組織的壓力，促使不張的肺組織重新復張；(2)俯臥位會使患者胸廓和腹部運動改善，增加功能性殘氣量；(3)俯臥位能夠減少肺內(nèi)分流，促進氧合改善；(4)變換的體位對雙側(cè)不均衡的肺內(nèi)滲出液有改變作用，有利于水腫或萎縮區(qū)域肺泡重新舒張，促使氣體和血流再分布[9-11]。據(jù)此，本研究結果可明顯觀測到PPV對肺功能、血氣分析指標和呼吸動力學指標的改善。然而，本研究還發(fā)現(xiàn)，PPV治療對兩組ARDS患者MAP、CVP、CO、SV和SVV均無明顯影響，由此提示PPV治療過程對血流動力學無較大影響，這與既往報道結果基本一致[12]。

盡管PPV治療ARDS有顯著臨床效果，但遺憾的是目前對于PPV實施的時機、頻率、持續(xù)時間還不甚明確[13]。本研究采取了兩種PPV實施方式，結果發(fā)現(xiàn)B組相對于A組效果更好，主要表現(xiàn)在對ARDS患者肺部功能改善上，即B組FEV1和FEV1%高于A組，且B組氧合指數(shù)改善程度明顯優(yōu)于A組，該結果充分表明，PPV實施過程中需要詳細考慮實施細節(jié)，包括俯臥位的時間、頻率和循環(huán)次數(shù)等。同時，本研究結果還顯示，A、B兩組患者PPV治療后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明改變PPV實施方式對于疾病療效有一定促進作用，但并無明顯不良反應，安全性良好。

綜上所述，盡管ARDS治療的關鍵主要在病因治療，但及時糾正缺氧癥狀能夠為治療贏得充分的時間，并促進疾病改善和康復。采取PPV治療ARDS不僅能夠改善患者的氧合指數(shù)，減少肺部損傷，還對肺功能的改善、血流再分布有良好促進作用，并且制訂合理的PPV實施細則對提高治療療效起重要作用。

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重慶市衛(wèi)計委科技計劃項目(2013-2-250)；重慶市綦江區(qū)科委科技計劃項目(2012.218)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.057

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1672-9455(2015)09-1316-03

2014-11-11

2015-01-15)

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