蔣 明,崔海寧(.海南省儋州市第一人民醫(yī)院 57700;.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,?？?57000)

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直腸癌患者腸道吻合手術(shù)方案的研究*

蔣 明1,崔海寧2(1.海南省儋州市第一人民醫(yī)院 571700;2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,?？?570100)

目的 分析維持壓榨技術(shù)在直腸癌患者腸道吻合手術(shù)中的重要作用。方法 選取2008年4月至2014年4月在儋州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行治療的50例直腸癌患者，按照使用維持壓榨技術(shù)進(jìn)行吻合手術(shù)和普通吻合手術(shù)分為兩組，每組25例患者。根據(jù)研究中記錄的數(shù)據(jù)，包括統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、吻合口出血數(shù)、吻合口加針數(shù)、吻合口漏等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 兩組吻合口狹窄差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(161.6±33.8)min，普通組手術(shù)時(shí)間為(184.7±46.2)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組平均住院時(shí)間為(11.0±1.6)d，普通組平均住院時(shí)間為(14.2±1.7)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(52.6±11.5)h，普通組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(58.2±10.3)h，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組吻合口漏無，普通組吻合口漏有4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組吻合口出血1例，普通組吻合口出血9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組吻合口加針數(shù)為(0.23±1.06)針，普通組吻合口加針數(shù)為(1.27±1.46)針，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 維持壓榨技術(shù)在直腸癌患者的腸道吻合手術(shù)中發(fā)揮重要作用，能夠根治直腸癌，又能減少手術(shù)并發(fā)癥，療效好，創(chuàng)傷小，值得推廣。

直腸癌； 腸道吻合手術(shù)； 維持壓榨技術(shù)

直腸癌是一種常見的內(nèi)科疾病，通常發(fā)生在乙狀直腸與齒狀線之間，近年發(fā)病率逐漸升高,手術(shù)病死率為1.1%[1-2]。直腸癌早期沒有明顯癥狀，不容易被發(fā)現(xiàn)，通常到發(fā)病晚期才能被發(fā)現(xiàn)。已有報(bào)道稱，10%的患者都與缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)系，而且多為男性患者。直腸癌比較容易確診，但是對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者術(shù)后生活有很大影響。近年來，隨著吻合器和機(jī)械吻合技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，較以前的手工吻合技術(shù)，直腸癌治療目標(biāo)已經(jīng)發(fā)展到既可以根治病情，又降低術(shù)后并發(fā)癥水平[3]。雖然機(jī)械吻合技術(shù)和吻合器的應(yīng)用使手術(shù)變得簡(jiǎn)單，直腸癌吻合手術(shù)仍舊有如何避免吻合口漏、減少吻合口出血量?jī)纱蠹夹g(shù)難題[4]。自19世紀(jì)以來，探究出一種完美的腸道吻合技術(shù)就已經(jīng)成為直腸癌研究者們關(guān)注的主題[5]。本研究對(duì)儋州市第一人民醫(yī)院2008年4月至2014年4月收治的50例直腸癌患者分別給予25例患者維持壓榨技術(shù)腸道吻合治療和25例患者普通腸道吻合技術(shù)的手術(shù)進(jìn)行研究比較，分析維持壓榨技術(shù)在腸道吻合手術(shù)中的重要作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年4月至2014年4月在儋州市第一人民醫(yī)院接受治療的50例直腸癌患者，其中男35例(70.0%)，女15例(30.0%)；年齡40～78歲，平均(64.6±10.3)歲。按照腸道吻合手術(shù)中所使用的吻合技術(shù)不同分為兩組：一組為使用維持壓榨技術(shù)的試驗(yàn)組，另一組為使用普通腸道吻合技術(shù)的普通組。病理類型：腫瘤距肛緣2.5～5.0 cm患者28例，腫瘤距肛緣5.1～9.0 cm患者22例。按腫瘤組織學(xué)分型：低分化腺癌15例,中分化腺癌17例，高分化腺癌18例。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)有消化道大出血者;(2)有合并急性腸梗阻者;(3)有腹部手術(shù)病史者;(4)有腫瘤轉(zhuǎn)移者;(5)急診手術(shù)患者。

1.2 治療方法 兩組患者在手術(shù)前均進(jìn)行定位檢查，進(jìn)行相同的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉后，均進(jìn)行氣管插管。患者取低足高膀胱截石位。手術(shù)時(shí),在直腸系膜下動(dòng)脈根部的地方，先切斷血管，然后清理根部淋巴結(jié)。根據(jù)男女不同，選取不同的直腸前游離方式，使直腸遠(yuǎn)端離斷吻合器部位縱肌層裸化。為了保持直腸系膜的完整，要切除的直腸系膜范圍應(yīng)該超過直腸離根部的2.0～3.0 cm。用荷包鉗切斷腫瘤近端腸管和殘端荷包縫合，在上端放入圓形吻合器蘑菇頭。然后，普通組直接擊發(fā)切割閉合，試驗(yàn)組在擊發(fā)切割前維持閉合壓榨技術(shù)的狀態(tài)下維持15 s。在會(huì)陰部手術(shù)中，將消毒過的吻合器插入沖洗干凈的肛門中，在直腸閉合線中心前緣部位旋出針芯，使腸管近端抵釘座對(duì)接，再由會(huì)陰組旋緊吻合器。普通組直接進(jìn)行吻合器擊發(fā)，試驗(yàn)組在吻合器擊發(fā)先維持壓榨15 s，然后擊發(fā)完成吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者在進(jìn)行大腸癌腸道吻合手術(shù)時(shí)吻合口加針數(shù)、吻合口出血量、術(shù)后吻合口漏及腸胃功能的恢復(fù)等方面，比較使用維持壓榨技術(shù)吻合和使用一般吻合技術(shù)吻合的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對(duì)試驗(yàn)中得出的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)結(jié)果比較用χ2表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 50例直腸癌患者腸道吻合手術(shù)都順利進(jìn)行。兩組性別、年齡、術(shù)前T分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。根據(jù)手術(shù)前測(cè)量，腫瘤距肛緣2.5～5.0 cm患者28例(56.00%)，腫瘤距肛緣5.1～9.0 cm患者22例(44.00%)。按腫瘤組織學(xué)分型：低分化腺癌15例(30.00%),中分化腺癌17例(34.00%)，高分化腺癌18例(36.00%)。

2.2 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 見表2。由表2可見，兩組吻合口狹窄、吻合口瘺經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比普通組都有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組吻合口加針數(shù)、吻合口出血數(shù)、吻合滿意例數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

3 討 論

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，隨著人們物質(zhì)生活不斷提高，直腸癌發(fā)病率也不斷升高。據(jù)相關(guān)報(bào)道，直腸癌發(fā)病率現(xiàn)已排名第3位，并且呈上升趨勢(shì)。直腸癌早期并沒有明顯癥狀，但是到直腸癌發(fā)病中、晚期以后，患者一般會(huì)出現(xiàn)血便、膿血便、大便變細(xì)、下肢水腫等臨床癥狀，應(yīng)該提高警惕，及時(shí)就診治療。雖然直腸癌位置較低，很容易被診斷出來，但是因?yàn)橹蹦c位置深入盆腔內(nèi)部，解剖關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致很難徹底手術(shù)，而且術(shù)后并發(fā)癥很多。早期由于直腸癌腸道吻合手術(shù)技術(shù)不夠成熟，缺乏合適的吻合機(jī)械，使腸道吻合手術(shù)難度加大，術(shù)后并發(fā)癥多，治愈率低。近年來，隨著吻合技術(shù)和吻合器不斷發(fā)展，許多舊的手術(shù)觀念都發(fā)生改變，直腸癌治療也進(jìn)入了一個(gè)嶄新的階段[7]。現(xiàn)在直腸癌腸道吻合手術(shù)有幾點(diǎn)要求：(1)徹底清除腫瘤;(2)患者術(shù)后快速恢復(fù)正常生活;(3)減少出現(xiàn)吻合口出血等[8]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和普通組一般資料相同的情況下，使用維持壓榨技術(shù)的試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為(161.6±33.8) min，普通組患者平均手術(shù)時(shí)間為(184.7±46.2)min，試驗(yàn)組小于使用一般吻合技術(shù)的普通組，由此說明使用維持壓榨技術(shù)可以減少患者手術(shù)治療時(shí)間，減輕患者痛苦。維持壓榨技術(shù)在對(duì)患者進(jìn)行吻合器擊發(fā)前，保持吻合器閉合狀態(tài)15 s。保持閉合狀態(tài)15 s，可以減少當(dāng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者組織施加位移時(shí)，患者組織出現(xiàn)應(yīng)力松弛的現(xiàn)象。同時(shí)還可以減少醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者組織施加擠壓時(shí)，患者組織出現(xiàn)延伸現(xiàn)象。因此，維持壓榨技術(shù)實(shí)現(xiàn)了最佳的機(jī)械吻合，從而大大縮短了患者手術(shù)時(shí)間。此外，在直腸癌患者腸道吻合手術(shù)中，吻合口出血和吻合口漏是發(fā)生最頻繁的并發(fā)癥，吻合口漏主要是由于吻合口位置低、吻合口張力大、吻合口周圍組織進(jìn)入過多、腸管清潔度等造成[9]。如果并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)不但會(huì)影響患者的腸胃功能，還可能增加直腸癌復(fù)發(fā)率，甚至致死[10]。

試驗(yàn)組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(52.6±11.5)h，平均住院時(shí)間為(11.0±1.6)d，明顯短于普通組患者，這組數(shù)據(jù)也有力地證明了使用維持壓榨技術(shù)可以加快患者術(shù)后恢復(fù)。本文分析認(rèn)為，普通的直腸癌吻合技術(shù)是指在直腸癌患者的腹部開一個(gè)20～25 cm左右的口子，再對(duì)腸段進(jìn)行切除。先把腫瘤、腸段、淋巴引流的范圍全部手術(shù)切除，再把腸段進(jìn)行吻合[11]。由于手術(shù)對(duì)腸段的切口較大，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷也很大，維持壓榨技術(shù)可以更好避免這一點(diǎn)。使用吻合器吻合時(shí)，在擊發(fā)前等候15 s，使組織贏利變得松弛，讓組織有充足的蠕動(dòng)和壓迫時(shí)間，減少組織損傷，因而可以縮短手術(shù)后患者胃腸功能及手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。維持壓榨技術(shù)在腸道吻合手術(shù)中之所以能發(fā)揮這么重要的作用,本文分析主要原因如下：(1)人類的直腸具有較強(qiáng)的伸縮性，在使用維持壓榨技術(shù)時(shí)保持擊發(fā)前閉合狀態(tài)15 s，使組織適應(yīng)，有利于組織進(jìn)一步塑形，使吻合口張力變小，從而減少了吻合口出血量；(2)維持壓榨技術(shù)能夠提供足夠的壓力，即使吻合口組織較厚，在維持壓榨技術(shù)下，縫合釘也能完全塑形，達(dá)到最佳吻合狀態(tài)，這樣也避免吻合口漏和降低吻合口出血量。

綜上所述，通過對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比對(duì)和分析，采用維持壓榨技術(shù)進(jìn)行腸道吻合手術(shù)，使手術(shù)變得操作簡(jiǎn)單、有效。既能夠縮短對(duì)患者的治療時(shí)間，又能夠有效根除患者的惡性腫瘤，真切改善了患者的生活水平，在直腸癌治療手術(shù)中發(fā)揮重要作用，值得繼續(xù)推廣。

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綜上所述，本研究通過檢測(cè)血清ACE水平，認(rèn)為血清ACE對(duì)乙肝肝纖維化的發(fā)生具有早期診斷價(jià)值，與常見纖維化血清學(xué)指標(biāo)相比，其診斷的靈敏度和特異性均較佳，并優(yōu)于APRI的診斷性能，具有良好的提示作用。不僅如此，由于ACE有可能成為逆轉(zhuǎn)肝纖維化治療的藥物靶點(diǎn)，檢測(cè)其水平更能為未來的治療提供依據(jù)。

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海南醫(yī)學(xué)院科研基金資助項(xiàng)目(0020100248)。

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1672-9455(2015)09-1287-02

2014-11-26

2015-01-21)