肖 濤(重慶市墊江縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 408300)

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鼻內鏡下電凝止血與局部填塞治療難治性鼻出血比較

肖 濤(重慶市墊江縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 408300)

目的 比較分析鼻內鏡下電凝止血與局部填塞治療難治性鼻出血的療效。方法 將墊江縣人民醫(yī)院收治的難治性鼻出血患者90例納入研究對象，分為給予鼻內鏡下電凝止血治療的觀察組和給予局部填塞治療的對照組，觀察兩組患者的止血相關指標、術后負面情緒指標。結果 觀察組出血量(36.2±6.4)mL、止血時間(42.1±6.9)min、鼻腔黏膜恢復時間(3.4±0.7)d、鼻腔通氣恢復時間(2.6±0.5)d、填塞后再次出血率(4.44%)、治療后出現綜合征反應率(15.56%)及黏膜變化率(13.33%)均明顯低于對照；止血后3 d時觀察組患者漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、焦慮自評量、抑郁自評量表、疼痛程度數字評價量表評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 鼻內鏡下電凝止血有助于改善止血效果、改善鼻腔功能、防止再出血發(fā)生、緩解負面情緒，具有積極的臨床價值。

難治性鼻出血； 鼻內鏡； 電凝止血； 局部填塞

難治性鼻出血是指出血部位隱蔽、短時間內出血量大的鼻出血類型，經前鼻鏡檢查無法找到明確出血點，這也會給紗布填塞治療造成較大難度，且止血效果不佳[1]。鼻內鏡是近年來應用于耳鼻咽喉科檢查和治療的顯微技術，能夠通過清晰顯示鼻腔內結構來尋找隱蔽的出血點，并通過電凝來徹底止血[2]。本院近年來也逐步開展鼻內鏡下電凝治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2012年12月本院耳鼻咽喉科收治的難治性鼻出血患者納入研究，共納入90例患者，分為給予鼻內鏡下電凝止血治療的觀察組和給予局部填塞治療的對照組各45例。觀察組男32例,女13例；年齡32～57歲，平均(42.7±6.2)歲；單側出血28例，雙側出血17例；出血部位：下鼻端后端17例，中鼻后端7例，嗅裂部9例，鼻中隔后端8例，中鼻甲下緣4例。對照組男30例，女15例；年齡30～55歲，平均(42.2±5.8)歲；單側出血29例，雙側出血16例；出血部位：下鼻后端18例，中鼻后端9例，嗅裂部8例，鼻中隔后端7例，中鼻甲3例。兩組患者性別、年齡、出血部位等基本資料差異無統計意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)年齡小于60歲；(2)明確的鼻出血診斷，出血量超過200 mL；(3)前鼻鏡檢查未找到明確出血點；(4)報請醫(yī)院倫理委員會批準且所有患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 (1)外傷性鼻出血患者；(2)鼻腔術后出血患者；(3)腫瘤性鼻出血患者。

1.3 止血方法

1.3.1 對照組 采用傳統局部堵塞法，患者取坐位，吸引器吸出鼻腔內凝血塊，應用10%丁卡因鼻腔表面麻醉，取凡士林紗條填入出血的鼻腔，順序為由上至下、由后至前，保證紗條緊緊填滿鼻腔，至出血停止，48～72 h后取出鼻腔堵塞物，如仍有活動性出血，繼續(xù)更換填塞的凡士林紗條。

1.3.2 觀察組 患者取仰臥位后吸盡鼻內出血，并用0.1%的腎上腺素合并丁卡因做黏膜麻醉，伸入鼻內鏡后尋找出血點，并用18 W電凝鑷對其進行電凝，直至出血點周圍組織變?yōu)榛野咨g后用止血藥物止血及抗菌藥物預防感染及明膠海綿填敷于燒灼創(chuàng)面。

1.4 兩組患者各指標及表現

1.4.1 兩組患者止血指標 觀察兩組患者止血指標，包括出血量、止血時間、鼻腔黏膜恢復時間、鼻腔通氣恢復時間及治療后1～3個月再次出血率。

1.4.2 觀察兩組綜合征反應及黏膜表現 綜合征包括合并頭痛、鼻痛、發(fā)熱等，黏膜表現以鼻內鏡下觀察取出堵塞物，包括合并糜爛、再創(chuàng)傷出血。

1.4.3 兩組患者術后負面情緒 止血后3 d時采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對患者的心理狀態(tài)進行評估，得分越高、焦慮和抑郁情緒越強烈。

2 結 果

2.1 兩組患者止血相關指標比較 見表1。觀察組患者出血量、止血時間、鼻腔黏膜恢復時間、鼻腔通氣恢復時間及填塞后再次出血率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組綜合征反應及黏膜變化比較 見表2。觀察組治療后出現鼻塞、頭痛、鼻痛、發(fā)熱等綜合征反應比例明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=14.048，P<0.05)；觀察組治療后黏膜變化比例明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=15.512，P<0.05)。

表1 兩組患者止血相關指標比較

表2 兩組綜合征反應及黏膜變化比較

2.3 兩組患者負面情緒比較 見表3。止血后3 d時觀察組患者疼痛程度數字評價量表(NRS)、HAMA、HAMD、SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者止血后心理狀態(tài)比較±s，分)

3 討 論

鼻出血是臨床常見的癥狀，其病因包括鼻腔、鼻竇疾病、鼻竇鄰近結構病變及某些全身疾病。在此基礎上，機體受全身因素和局部因素作用可發(fā)生鼻出血[3]。局部原因包括鼻腔及鼻竇受到創(chuàng)傷、鼻中隔偏曲、感染、腫瘤等；全身原因包括高血壓、動脈硬化、凝血功能異常、白血病、血小板減少性紫癜等[4]。多數情況下通過凡士林紗布填塞、氣囊導尿管壓迫及前鼻鏡下電凝止血等方法可以取得理想的止血效果。

盡管如此，仍存在部分難治性鼻出血的患者，又稱為隱蔽性鼻出血或頑固性鼻出血，臨床上尚無明確定義，多指出血部位隱蔽、短時間內出血量大(超過200 mL)的鼻出血[5]。由于難治性鼻出血患者經前鼻鏡檢查無法找到明確的出血點，因而采用常規(guī)的凡士林紗布填塞治療具有一定的盲目性，無法準確對出血點進行壓迫。這就會影響整體止血效果、降低止血一次成功率，并造成抽出凡士林紗布后再出血發(fā)生[6]。

目前研究認為，針對難治性鼻出血的治療，仍應該積極尋找出血點，以保證確切的止血效果，防止再出血發(fā)生。鼻內鏡是近年來應用于耳鼻咽喉科檢查和治療的顯微技術，具有視野清晰、亮度充足、方便直視下操作的特點，通過內鏡探頭使用能夠清晰顯示鼻腔內結構，尤其有利于發(fā)現隱蔽部位的出血[7]。通過內鏡直視下進行電凝止血能夠使局部出血點閉合，同時給予止血藥物止血及抗菌藥物預防感染。一方面可以保證電凝后確切的止血效果；另一方面也能減少填塞紗布的用量，減輕因填塞而造成的不良情緒反應[8]。

國外Eladl等[9]的研究已經報道了鼻內鏡下電凝止血聯合局部填塞治療難治性鼻出血的積極價值。本院從2011年開始實施鼻內鏡下止血的治療，研究結果表明，觀察組患者出血量、止血時間、鼻腔黏膜恢復時間、鼻腔通氣恢復時間及填塞后再次出血的例數均少于對照組。由此說明觀察組患者止血效果更好、鼻腔功能恢復更快。通過分析術后鼻塞、頭痛、鼻痛、發(fā)熱等綜合征反應發(fā)生率及鼻內鏡下觀察取出堵塞物黏膜變化，可以發(fā)現，內鏡下電凝止血，避免了傳統鼻腔堵塞的盲目操作，降低了并發(fā)癥發(fā)生的可能，減少了鼻黏膜損傷[10]。但在手術操作過程中，應注意電凝范圍不宜過深、過大，電凝時間不宜過長[11]。進一步比較因填塞而引起的負面情緒可知，觀察組患者NRS、HAMA、HAMD、SAS、SDS評分均低于對照組，由此說明觀察組患者負面情緒更弱。

綜上所述，鼻內鏡下電凝止血有助于改善止血效果、改善鼻腔功能、防止再出血發(fā)生、緩解負面情緒，具有積極的臨床價值。

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A comparative study of endoscopic electrocoagulation hemostasis and local packing in treating refractory epistaxis

XIAOTao

(DepartmentofOtolaryngology，DianjiangCountyPeople′sHospital，Chongqing408300,China)

Objective To compare and analyze the effect of endoscopic electrocoagulation hemostasis and local packing in treating refractory epistaxis.Methods 90 cases of refractory epistaxis in our hospital were enrolled and randomly divided into the observation group reated by endoscopic electrocoagulation hemostasis and the control group treated only by local packing treatment.Then the hemostasis related indexes and postoperative negative emotion indexes were observed in the two groups.Results In the observation group,the bleeding volume was (36.2±6.4)mL,hemostatic time was (42.1±6.9)min,nasal mucosa recovery time was (3.4±0.7)d,nasal ventilation recovery time was (2.6±0.5)d,rebleeding rate after packing was(4.44%),syndrome response occurrence rate after treatment was (15.56%) and mucosa change rate was (13.33%),which were significantly lower than thosein the control group;the NRS scores of HAMA and HAMD,SAS and SDS at 3 h after hemostasis were significantly lower than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Endoscopic electrocoagulation hemostasis conduces to improve the hemostatic effect and nasal function,prevent rebleeding,alleviate negative emotions and possesses the active clinical value

refractory epistaxis; endoscopy; electrocoagulation; local packing

肖濤，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科學臨床工作及相關研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.037

A

1672-9455(2015)09-1273-03

2014-11-11

2015-01-29)