薛貴方，朱 影，朱亞林，熊曉紅，沈惠利(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科,成都 610041)

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集束化護(hù)理在血液透析患者新瘺使用中的應(yīng)用

薛貴方，朱 影，朱亞林，熊曉紅，沈惠利(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科,成都 610041)

目的 探討集束化護(hù)理在血液透析患者新瘺使用中的應(yīng)用。方法 以2012年3月至2014年2月四川大學(xué)華西醫(yī)院100例成熟新瘺啟用1個(gè)月內(nèi)的血液透析患者作為研究對(duì)象，比較兩組患者新瘺使用情況及護(hù)士、患者滿(mǎn)意度。結(jié)果 集束組穿刺達(dá)標(biāo)率為96.0%，血流量達(dá)標(biāo)率為94.0%，新瘺失功率為4.0%，血流感染率為2.0%，血腫發(fā)生率為4.0%；對(duì)照組穿刺達(dá)標(biāo)率為90.0%，血流量達(dá)標(biāo)率為88.0%，新瘺失功率為16.0%，血流感染率為4.0%，血腫發(fā)生率為14.0%。集束組穿刺成功率和血流量達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，新瘺失功率、血流量感染率及血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。集束組護(hù)士滿(mǎn)意度為94.0%，患者滿(mǎn)意度為98.0%；對(duì)照組護(hù)士滿(mǎn)意度為84.0%，患者滿(mǎn)意度為86.0%。集束組護(hù)士滿(mǎn)意度及患者滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在血液透析患者新瘺啟用中實(shí)施集束化護(hù)理能夠提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)穿刺技能，改善醫(yī)療護(hù)理效果質(zhì)量，提高護(hù)士及患者滿(mǎn)意度。

集束化護(hù)理； 血液透析； 新瘺； 滿(mǎn)意度

血液透析是急慢性腎衰竭的治療方式之一，將血液引流至體外，通過(guò)透析器彌散對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)血液的代謝廢物，維持電解質(zhì)及酸堿平衡[1-2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是永久性血液透析患者的“生命線”，新瘺使用情況是影響內(nèi)瘺使用壽命的直接因素[3]。集束化護(hù)理由美國(guó)健康研究所提出，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。本研究以2012年3月至2014年2月本院100例成熟新瘺啟用1個(gè)月內(nèi)的血液透析患者作為研究對(duì)象，比較兩組患者的新瘺使用情況及護(hù)士、患者滿(mǎn)意度，探討集束化護(hù)理在血液透析患者新瘺使用中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2014年2月本院100例新瘺啟用血液透析患者，分為兩組。集束組50例，其中男29例，女21例，平均年齡(48.2±6.7)歲，平均病程(1.7±1.1)年；對(duì)照組50例，其中男27例，女23例，平均年齡(47.8±7.2)歲，平均病程(1.6±1.3)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者意識(shí)清醒；(2)透析治療規(guī)律；(3)自愿參與本研究。

1.3 病例排除 (1)心律失?；颊撸?2)心血管?chē)?yán)重病變或惡性腫瘤患者；(3)智力障礙者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組采取血液透析常規(guī)護(hù)理，具體包括：(1)心理護(hù)理，通過(guò)心理干預(yù)消除患者恐懼、緊張情緒，有利于血液透析順利進(jìn)行；(2)進(jìn)行有關(guān)血液透析及新瘺健康宣教，告知患者關(guān)于血液透析、新瘺的程序、方法，打消患者及其家屬的顧慮；(3)新瘺使用的常規(guī)護(hù)理，引導(dǎo)患者時(shí)刻關(guān)注新瘺使用情況，如有不適立即告知護(hù)理人員；(4)指導(dǎo)患者維護(hù)新瘺，告知患者進(jìn)行活動(dòng)時(shí)注意避免新瘺受損；(5)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察是否存在滲血現(xiàn)象，及時(shí)采取壓迫、結(jié)扎等止血措施；(6)血流感染等并發(fā)癥護(hù)理。

1.4.2 集束組在采取血液透析常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，具體操作如下：(1)干預(yù)前工作。成立集束化護(hù)理小組，由內(nèi)瘺穿刺組長(zhǎng)及組員負(fù)責(zé)，護(hù)理工作以小組形式開(kāi)展，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理。(2)護(hù)理人員培訓(xùn)。護(hù)理人員學(xué)習(xí)集束化管理相關(guān)知識(shí)，熟悉集束護(hù)理細(xì)節(jié)，按照管理流程進(jìn)行護(hù)理。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，鞏固集束化管理理念。分析血液透析患者護(hù)理重點(diǎn)，提高護(hù)理人員新瘺操作技能。由內(nèi)瘺穿刺組長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，講授新瘺使用及護(hù)理相關(guān)知識(shí)及穿刺技巧。新瘺穿刺時(shí)經(jīng)集體評(píng)估協(xié)商后開(kāi)始啟用，確保穿刺成功。如出現(xiàn)穿刺失敗、血流量不達(dá)標(biāo)、血腫發(fā)生等情況及時(shí)匯報(bào)，組織集體討論，確定最佳處理方案，總結(jié)穿刺經(jīng)驗(yàn)。(3)衛(wèi)生干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)手衛(wèi)生，佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，使用無(wú)菌布。對(duì)穿刺部位及周?chē)つw進(jìn)行消毒。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。觀察患者體征表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常狀況，立即進(jìn)行感染檢查。(4)心理干預(yù)。進(jìn)行血液透析的患者易產(chǎn)生失落、恐懼心理，易躁易怒，消極心態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)與患者交流，通過(guò)傾聽(tīng)、鼓勵(lì)等方式緩解患者心情，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)和安慰。通過(guò)各種心理疏導(dǎo)方法調(diào)節(jié)患者情緒。(5)教育干預(yù)。向患者講解透析過(guò)程及原理，定期組織講座，發(fā)放宣傳資料，幫助患者戰(zhàn)勝恐懼心理[4]。(6)新瘺管理。血液透析前評(píng)估患者身體狀況，記錄透析期間患者的飲食、血壓、睡眠狀況。與血液透析患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬內(nèi)瘺自我護(hù)理的方法及重要性,新瘺堵塞原因及相關(guān)預(yù)防措施。透析結(jié)束后使用手指點(diǎn)壓法止血，由責(zé)任護(hù)士教授方法及檢查止血后方可離院。加強(qiáng)對(duì)患者的新瘺保護(hù)教育，指導(dǎo)患者在日常生活中選擇寬松衣服，防止新瘺受壓、受涼、受損。內(nèi)瘺側(cè)周?chē)つw保持清潔干燥。指導(dǎo)患者檢測(cè)新瘺使用情況的方法，每3～4小時(shí)觸摸或聽(tīng)內(nèi)瘺震顫及測(cè)血壓,并且詳細(xì)記錄新瘺自檢情況。新瘺出現(xiàn)異常狀態(tài)時(shí)立即就診。(7)隨訪護(hù)理。透析間歇期，除了門(mén)診方式外，由專(zhuān)門(mén)固定的責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者檔案進(jìn)行電話隨訪，隨時(shí)掌握患者新瘺使用與維護(hù)情況。定時(shí)與患者家屬溝通，了解最新情況。患者新瘺使用過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解答。

1.5 療效評(píng)定與指標(biāo)檢測(cè) 記錄兩組患者新瘺使用情況，包括穿刺成功率、血流量達(dá)標(biāo)率、新瘺失功率、血流感染率及血腫發(fā)生率。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)護(hù)士及患者滿(mǎn)意度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者新瘺使用情況比較 見(jiàn)表1。集束組穿刺成功率和血流量達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，新瘺失功率、血流量感染率及血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者新瘺使用情況比較[n(%),n=50]

2.2 兩組護(hù)士及患者滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表2。集束組護(hù)士滿(mǎn)意度及患者滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組護(hù)士及患者滿(mǎn)意度比較[n(%),n=50]

3 討 論

血液透析通過(guò)凈化血液治療急慢性腎衰竭，良好的血管通路是保證血液凈化順利進(jìn)行的首要條件[5-6]。血管通路分為臨時(shí)性和永久性，臨時(shí)性血管通路采用中心靜脈留置管或直接穿刺動(dòng)靜脈，永久性血管通路采用長(zhǎng)期中心靜脈留置管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[7]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合術(shù)，安全，血流量充分，不易感染。新瘺使用對(duì)血液透析患者非常重要，新瘺使用需要醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬全面配合。集束化護(hù)理是一種系列性的護(hù)理管理，在循證基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理措施，能夠有效改善護(hù)理工作。目前，集束化護(hù)理已在重癥疾病的護(hù)理中廣泛應(yīng)用。本研究以2012年3月至2014年2月本院100例成熟新瘺啟用1個(gè)月內(nèi)的血液透析患者作為研究對(duì)象，比較兩組患者新瘺使用情況及護(hù)士、患者滿(mǎn)意度，探討集束化護(hù)理在血液透析患者新瘺使用中的應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，集束組穿刺成功率和血流量達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，本文認(rèn)為新瘺的成熟情況取決于患者的自身?xiàng)l件、手術(shù)情況及術(shù)后配合，一般為2～3個(gè)月，當(dāng)靜脈血管壁增厚動(dòng)脈化，突出于皮膚表面且有明顯震顫搏動(dòng)時(shí)，新瘺直徑增粗，此時(shí)進(jìn)行可提高穿刺成功率，提供充足的血流量[8]。集束組護(hù)理人員通過(guò)學(xué)習(xí)密切觀察新瘺成熟情況，經(jīng)集體評(píng)估協(xié)商后啟用，確保穿刺成功率。新瘺失功是指血管通路血流量減少，無(wú)法提供足量血流進(jìn)行透析。新瘺失功的原因包括以下幾個(gè)方面[9]：(1)患者血管條件差，合并有糖尿病、高脂血癥等疾病，導(dǎo)致血栓形成概率增加；(2)患者新瘺保護(hù)意識(shí)淡薄，損壞新瘺，導(dǎo)致新瘺失功；(3)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能不過(guò)關(guān)，穿刺時(shí)損傷血管壁，反復(fù)穿刺造成皮下滲血或血腫，新瘺血管逐漸硬化；(4)透析評(píng)估失誤導(dǎo)致透析后出現(xiàn)低血壓，新瘺閉塞。集束組在保證較高穿刺成功率的同時(shí)將新瘺失功率控制在較低水平，這是因?yàn)榧M對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行了專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員操作技能，通過(guò)總結(jié)穿刺技巧及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)避免新瘺失功。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了新瘺使用指導(dǎo)，在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)患者的新瘺保護(hù)教育，對(duì)新瘺使用情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，確保出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)處理。本研究中出現(xiàn)了1例糖尿病患者反復(fù)穿刺導(dǎo)致血腫，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，糖尿病患者血液黏稠度較高，穿刺時(shí)回血緩慢，作者認(rèn)為穿刺未成功時(shí)應(yīng)將針頭拔出，重新選擇血管進(jìn)行穿刺，盡量避免針頭在皮下反復(fù)穿刺引起血腫。血流感染是血液透析的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[10]。有報(bào)道稱(chēng)血流感染的發(fā)生率高達(dá)5.0%，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流感染率約為2.5%[11]。本研究中集束組血流感染率為2.0%，與以上報(bào)道一致。血流感染與穿刺操作、儀器、工具、患者自身情況等因素密切相關(guān)。集束組在采取血液透析常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理，實(shí)施衛(wèi)生干預(yù)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員操作作出了明確規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察患者體征，在保證成功穿刺新瘺的同時(shí)，降低血液感染率[12]。此外，護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行了相關(guān)健康教育，告知患者家屬在日常生活中自我護(hù)理的重要性，一旦發(fā)現(xiàn)異常跡象，立即就醫(yī)。本研究結(jié)果表明，集束組新瘺使用情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究又對(duì)護(hù)士及患者滿(mǎn)意度進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，集束組護(hù)士滿(mǎn)意度及患者滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理已取得廣泛認(rèn)可。這是因?yàn)?，集束化護(hù)理模式不僅提高了患者透析期間的護(hù)理質(zhì)量，還打破了以往的隨訪缺陷，除了門(mén)診方式外，由專(zhuān)門(mén)固定的責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者檔案進(jìn)行電話隨訪，隨時(shí)掌握患者新瘺使用與維護(hù)情況。定時(shí)與患者家屬溝通，了解最新情況?；颊咝炉浭褂眠^(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解答。集束化護(hù)理在血液透析患者的治療及預(yù)后中取得了良好成效，但是由于缺乏具體的研究數(shù)據(jù)，集束化護(hù)理對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不明確。期待更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繉?duì)集束化護(hù)理策略在血液透析患者新瘺使用中的遠(yuǎn)期療效作出更權(quán)威的解釋。

實(shí)施集束化護(hù)理能夠有效提高穿刺成功率，保證血流量充足，降低新瘺失功率，避免血流感染和血腫發(fā)生[13]。在實(shí)際護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行集束化護(hù)理管理，通過(guò)加大醫(yī)生、護(hù)理人員、患者及家屬的配合力度，提高護(hù)理質(zhì)量。由于操作受多因素影響，患者自身血管條件差異較大，臨床操作時(shí)應(yīng)當(dāng)注重結(jié)合實(shí)際情況制訂合理的穿刺方案。同時(shí)，在護(hù)理過(guò)程中注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高內(nèi)瘺使用壽命,通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)瘺護(hù)理降低新瘺堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。集束化護(hù)理的實(shí)施提高了護(hù)士滿(mǎn)意度，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參與護(hù)理工作，提高護(hù)理效果。與此同時(shí)，患者對(duì)本院護(hù)理工作滿(mǎn)意度有較大提高，值得臨床推廣。集束化護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行定期護(hù)理培訓(xùn)，通過(guò)檢查、抽查、評(píng)估等方式不斷完善[15]。

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Application of cluster nursing in hemodialysis patients with new fistulaXUE

Gui-fang,ZHUYing,ZHUYa-lin,XIONGXiao-hong,SHENHui-li

(DepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity，Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the application of cluster nursing in new fistula use of hemodialysis patients.Methods 100 hemodialysis cases of new matured fistula within 1 month after start using in our hospital from March 2012 to February 2014 were taken as the research subjects,the new fistula use situation and the satisfaction of nurses and patient were compared between the cluster nursing group and the control group.Results In the cluster nursing group,the puncture reaching standard rate,blood flow amount reaching standard rate,new fistula lost power rate,bloodstream infection rate and hematoma occurrence rate were 96.0%,94.0%,4.0%,2.0% and 4.0% respectively,which in the control group were 90.0%,88.0%,16.0%,4.0% and 14.0% respectively.The success rate and blood flow amount reaching standard rate in the cluster group were higher than those in the control group,while the new fistula lost power rate,bloodstream infection rate and hematoma occurrence rate were lower than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).The nurse satisfaction and patient satisfaction were 94.0% and 98.0% in the cluster nursing group and 84.0% and 86.0% in the control group.The nurse satisfaction and patient satisfaction in the cluster nursing group were higher than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Implementation of cluster nursing in the start using of new fistula in hemodialysis patients can increase the nurse′s professional skills of puncture,improve the quality of medical care effect and enhance the nurse and patient satisfaction.

cluster of nursing; hem dialysis; new fistula; satisfaction

薛貴方，女，本科，護(hù)師，主要從事血液透析的護(hù)理。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.018

A

1672-9455(2015)09-1225-03

2014-09-22

2015-01-29)