蔣 自，吳文輝，許鳳嬌，李 霞(江蘇省宜興市中醫(yī)醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.兒科 400)

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C反應(yīng)蛋白對肺炎支原體肺炎的預(yù)測價(jià)值*

蔣 自1，吳文輝1，許鳳嬌1，李 霞2(江蘇省宜興市中醫(yī)醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.兒科 214200)

目的 探討預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對小兒大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體(MRMP)肺炎功效的潛在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。方法 本研究納入108例肺炎支原體肺炎患者。根據(jù)23SrRNA基因域特異點(diǎn)突變結(jié)果將患者分為MRMP組和大環(huán)內(nèi)酯類敏感的肺炎支原體(MSMP)組，并將MRMP組分為大環(huán)內(nèi)酯類無效(MNE)組和大環(huán)內(nèi)酯類有效(ME)組，分別比較每兩組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。并通過逐步邏輯分析和ROC曲線評價(jià)預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類藥物效力的有效指標(biāo)。結(jié)果 MRMP組患者住院時(shí)間、啟動治療后發(fā)熱時(shí)期、治療啟動后超過72 h的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較MSMP組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與ME亞組相比，MNE亞組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和鼻咽呼吸道白細(xì)胞介素-6水平明顯增高。在逐步邏輯回歸分析中，CRP是預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類藥物對MRMP肺炎效力的重要因素，在ROC曲線分析中CRP曲線下面積為0.76，CRP最佳截?cái)嘀凳?4.9 mg/L，靈敏度是42.6%，特異度是95.0%。結(jié)論 CRP是預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類藥物效力的有效指標(biāo)，對指導(dǎo)臨床治療和改善MRMP肺炎患者的預(yù)后具有重要意義。

肺炎支原體肺炎； 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物； C反應(yīng)蛋白

肺炎支原體是兒童和成人常見的社區(qū)獲得性肺炎致病微生物，肺炎支原體的感染具有地方性和周期性，占學(xué)齡期兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]。考慮其他主要抗菌藥物的不良反應(yīng)，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物是兒童治療用藥的最常見選擇[2]。大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體(MRMP)在世界范圍內(nèi)廣泛出現(xiàn)，MRMP可延長患者的臨床病程，近來相關(guān)報(bào)道也提出了MRMP有可能更易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-4]。對于兒童MRMP感染可選擇的抗菌藥物很少，在治療嚴(yán)重MRMP感染時(shí)四環(huán)素、多西環(huán)素可以被考慮，除此之外，全身皮質(zhì)類固醇激素抗菌療法也經(jīng)常被建議用來治療大環(huán)內(nèi)酯類不敏感的肺炎支原體感染[5]。然而這些藥物的不良反應(yīng)和安全問題在兒科患者解決之前應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎，且只用于對大環(huán)內(nèi)酯類無反應(yīng)的患者。因此，預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類藥物對MRMP肺炎患者的功效對指導(dǎo)臨床治療非常重要。目前國內(nèi)關(guān)于MRMP肺炎相關(guān)研究尚少，本文研究的目的是尋找預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對小兒MRMP肺炎功效的潛在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2～9月入住本院兒科的肺炎支原體肺炎患者共108例，診斷肺炎支原體肺炎依據(jù)臨床癥狀、下呼吸道感染體征、胸部X線片、血清學(xué)檢驗(yàn)。根據(jù)鼻咽吸取物肺炎支原體聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和23SrRNAV域的特異點(diǎn)突變結(jié)果，將肺炎支原體肺炎患兒分為MRMP組和大環(huán)內(nèi)酯類敏感的肺炎支原體(MSMP)組。為了探討大環(huán)內(nèi)酯類藥物對MRMP肺炎患兒功效預(yù)測的潛在指標(biāo)，將MRMP組又分為大環(huán)內(nèi)酯類有效組(ME)和大環(huán)內(nèi)酯類無效組(MNE)2個(gè)亞組，分組依據(jù)給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物后72 h內(nèi)的退熱情況。退熱定義為在沒有應(yīng)用退熱藥物的情況下至少24 h體溫低于38 ℃，存在基礎(chǔ)疾病的患兒，例如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、免疫缺陷、惡性腫瘤、潛在引起下呼吸道感染合并病毒感染。

1.2 方法 所有血樣和鼻咽吸取物均在患者剛?cè)朐汉缶筒杉?。鼻咽吸取物儲存?80 ℃冰箱待測。并對患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、入院前治療、住院時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥等相關(guān)資料進(jìn)行收集。肺炎支原體的DNA和23SrRNAV域的特異點(diǎn)突變鑒定采用PCR檢測，鼻咽吸取物中白細(xì)胞介素-6(IL-6)的檢測按照試劑盒說明采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 MRMP的組成 本研究納入108例PCR檢測肺炎支原體陽性的患者，其中46例(42.6%)對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥。所有MRMP隔離菌落在23SrRNA基因V區(qū)域存在A2063G點(diǎn)突變，未檢測到在2064區(qū)域存在點(diǎn)突變病例。

2.2 MRMP組和MSMP組臨床資料比較 見表1。MRMP和MSMP兩組患者一般資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院時(shí)兩組患者發(fā)熱天數(shù)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和胸片結(jié)果也無明顯差異。然而，與MSMP組相比，MRMP組患者住院時(shí)間明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療啟動后也有更長的發(fā)熱時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，大環(huán)內(nèi)酯類治療啟動后超過72 h發(fā)熱持續(xù)時(shí)間的患者比例也明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 大環(huán)內(nèi)酯類對 MRMP肺炎患者效力比較 見表2。與ME亞組相比，MNE亞組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和鼻咽呼吸道IL-6水平明顯增高。兩亞組其他實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 MRMP組和MSMP組臨床資料比較

續(xù)表1 MRMP組和MSMP組臨床資料比較

表2 MNE組和ME組臨床資料比較

2.4 邏輯回歸和ROC曲線分析 見圖1。在逐步邏輯回歸分析中，CRP是預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類藥物對MRMP肺炎效力的重要因素[優(yōu)勢比1.25，95%可信區(qū)間(CI)1.09～1.27，P<0.05]。在ROC曲線分析中，IL-6曲線下面積(AUC)為0.69，CRP的AUC為0.76,明顯高于IL-6，具有一定預(yù)測能力。CRP最佳截?cái)嘀凳?4.9 mg/L，靈敏度是42.6%，特異度是95.0%。

圖1 ROC曲線圖

3 討 論

在我國MRMP的發(fā)病率高于92.0%，兒童比成人的耐藥情況更為常見，MRMP在全世界的發(fā)病率也逐年上升[6]。不幸的是，對于兒童相關(guān)的MRMP感染可供選擇的抗菌藥物很少。由于肺炎支原體缺乏細(xì)胞壁，因此其對β內(nèi)酰胺類或其作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物先天耐受，目前主要是大環(huán)內(nèi)酯類和其他相關(guān)的，例如四環(huán)素類、氟喹諾酮類在臨床上被用來治療肺炎支原體感染[7]。一些研究報(bào)道指出，糖皮質(zhì)激素對改善患者肺炎支原體肺炎臨床癥狀和影像學(xué)檢查可產(chǎn)生有益作用[8]。但是關(guān)于兒童MRMP感染抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍需要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究。由于考慮藥物不良反應(yīng)，對于這些感染大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物仍是兒童治療用藥的常用選擇。

雖然一系列報(bào)道提出，MRMP肺炎的耐藥菌株并不會增加病情的嚴(yán)重程度，但是其可延長臨床上患者的相關(guān)癥狀和體征，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效力也會降低[9]。本研究結(jié)果也證明了相似的臨床特點(diǎn)。與MSMP組相比，啟動大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后MRMP組的住院時(shí)間和發(fā)熱時(shí)間也延長了，MRMP組發(fā)熱時(shí)間超過72 h的患者比例也顯著增高。

肺炎支原體23SrRNA2063或2064位點(diǎn)的基因突變，是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制，在體外藥敏試驗(yàn)均為耐藥，但是肺炎支原體此位點(diǎn)的突變與在體內(nèi)是否耐藥的關(guān)系尚不明確，且應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療相當(dāng)一部分是有效的。本研究MRMP比例是51.6%，都有A2063G點(diǎn)突變，適時(shí)定量PCR可以直接快速檢測呼吸道標(biāo)本突變的23SrRNA，耐藥基因型一旦診斷就可以快速調(diào)整治療方案[10-11]。MRMP會增加患者的臨床病程、住院時(shí)間等，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對其治療的效力有時(shí)也會降低。早期預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類藥物對兒童MRMP肺炎的效力對這些患者的醫(yī)療管理是非常重要的。在逐步邏輯回歸分析中，CRP對MRMP肺炎患者大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效力的預(yù)測是有獨(dú)立意義的因素。在ROC曲線分析中,CRP的AUC為0.76，表明了其一定的預(yù)測能力。IL-6的AUC為0.69，但是鼻咽吸取物中的IL-6在大多數(shù)醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室并不常規(guī)檢測，因此在臨床實(shí)踐中CRP應(yīng)該是預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類藥物對兒童MRMP肺炎效力的有用指標(biāo).

本研究結(jié)果證實(shí)了CRP是預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類藥物效力的有效指標(biāo)，有利于臨床制訂更好的治療計(jì)劃和改善兒童MRMP肺炎患者的預(yù)后。

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Predictive value of C-reactive protein on Mycoplasma pneumoniae pneumonia*

JIANGZi1,WUWen-hui1,XUFeng-jiao1,LIXia2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory;2.DepartmentofPediatrics,YixingMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Yixin,Jiangsu214200,China)

Objective To investigate the potential laboratory indicators for predicting the efficacy of macrolides in treating children patients with macrolides -resistant Mycoplasma pneumoniae(MRMP) pneumonia.Methods A total of 108 patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia were enrolled in this study.According to the results of specific point mutations in 23S rRNA gene domain,the children patients were divided into the MRMP and macrolide-sensitive (MSMP) groups.Moreover the MRMP group was re-divided into the macrolide non-effect(MNE) subgroup and the macrolide effect(ME) subgroup.The general data,laboratory detection,imageological dexamination results were compared between each of two groups.The stepwise logistic regression model and receiver operating characteristic (ROC) curve analysis were adopted to analyze the effective laboratory indicators for predicting the efficacy of macrolides in MRMP pneumonia.Results Compared with MSMP group,the hospital stays,febrile periods after initiation of macrolides treatment and fever time more than 72 h in the MRMP group were significantly extended,the differences were statistically significant(P<0.05).Compared with the ME subgroup,the serum CRP level and nasopharyngeal respiratory tract IL-6 levels in the MNE subgroup were significantly increased.In the stepwise logistic regression analysis,CRP was the significant factor predicting the efficacy of macrolides in the patients with MRMP pneumonia.The area under the curve of CRP was 0.76 in ROC curve analysis.The optimal cutoff value of CRP was 44.9 mg/L,with a sensitivity of 42.6% and a specificity of 95.0%.Conclusion Serum CRP could be an effective indicator for predicting the efficacy of macrolides,and has an important significance to guide the clinical treatment and improve the prognosis in the patients with MRMP pneumonia.

mycoplasma pneumoniae; macrolide; C-reactive protein

國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目(ZYHL0305-1)。

蔣自,男,大專，檢驗(yàn)師,主要從事臨床檢驗(yàn)分子生物學(xué)免疫學(xué)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.004

A

1672-9455(2015)09-1188-03

2014-11-23

2015-01-15)