骨科老年手術患者術后院內感染的病原菌分析及臨床防治

趙學寨

(河南省平頂山市第二人民醫(yī)院 骨外科, 河南 平頂山, 467000)

關鍵詞:骨科手術; 老年患者; 醫(yī)院感染; 病原菌; 耐藥性監(jiān)測

隨著交通意外等因素導致的骨創(chuàng)傷病例的增加，中國接受骨科手術治療的患者不斷增加，老年人群易合并骨質疏松、慢性基礎疾病、惡性腫瘤等其它疾病，所以發(fā)生骨傷、骨病及術后感染的機率更高[1], 且治療難度也更大。本研究針對骨科老年手術患者術后醫(yī)院感染的病原菌分布及臨床防治措施進行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月—2014年12月在本院骨科接受手術治療的800例老年患者作為研究對象，根據(jù)其術后是否合并感染，將其分為感染組(102例)和未感染組(698例)。患者男418例，女382例，年齡60～75歲，平均(68.2±4.9)歲。

1.2檢測方法

采集感染組患者的手術切口膿液、尿液、血液、引流液、糞便等樣本，應用全自動培養(yǎng)系統(tǒng)對樣本中的病原菌進行分離培養(yǎng)，對在同一患者檢出的重復菌落予以剔除，質控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)和大腸埃希菌(ATCC 25922)，應用K-B瓊脂法對培養(yǎng)分離出的病原菌進行藥敏試驗，根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)手冊進行結果判定(藥敏紙片購自法國生物梅里埃公司)。

1.3觀察指標

對2組患者的年齡、性別、住院時間、合并高血壓、高血糖、高脂血癥、癌癥等情況及應用呼吸機、導尿管、預防性抗生素治療情況進行觀察和比較。

<1)，且各件產品是否為不合格品相互獨立．

1.4統(tǒng)計學處理

本研究所數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料的比較應用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1老年骨科手術患者術后感染部位的分布

在發(fā)生術后感染102例老年骨科手術患者中，患者感染部位：手術切口感染29例(28.4%); 呼吸系統(tǒng)感染18例(17.6%); 消化系統(tǒng)感染14例(13.7%); 泌尿生殖系統(tǒng)感染14例(13.7%); 血液系統(tǒng)感染10例(9.8%); 皮膚感染9例(8.8%); 神經系統(tǒng)感染5例(4.9%)。可見，手術切口是最為常見的感染部位(28.4%)，其次為呼吸系統(tǒng)(17.6%)。

2.2老年骨科手術患者術后感染病原菌標本

來源及菌種分布

在本組發(fā)生術后感染102例老年骨科手術患者中，共檢出病原菌115株，多重感染病例為13例。其中，膿液檢出菌株36株(31.3%); 尿液25株(21.7%); 血液19株(16.5%); 引流液13株(11.3%); 糞便10株(8.7%); 其它12株(10.4%)?？梢?，在膿液中檢出的菌株最多(31.3%), 其次為尿液(21.7%)。

骨科老年手術患者術后感染的病原菌種類分布：金黃色葡萄球菌: 23株(20.0%); 溶血葡萄球菌: 14株(12.2%); 表皮葡萄球菌: 12株(10.4%)。鮑氏不動桿菌：28株(24.3%); 銅綠假單胞菌: 17株(14.8%); 肺炎克雷伯菌: 14株(12.2%)。在檢出菌株中，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別占57.4%和42.6%, 檢出率最高的菌種為鮑氏不動桿菌(24.3%)和金黃色葡萄球菌(20%)。

2.3老年骨科手術患者術后感染主要病原菌的

耐藥性

藥敏試驗結果顯示，檢出的革蘭陽性病原菌對青霉素G、紅霉素、氯霉素的耐藥率較高，均超過65%，而對萬古霉素、替考拉寧、乙酰唑胺的耐藥率較低，均低于10%，見表1。檢出的革蘭陰性病原菌對諾氟沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮的的耐藥率較高，均超過40%，而對美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低，均低于5%，見表2。

表1　老年骨科手術患者術后感染主要革蘭陽性

表2　骨科老年手術患者術后感染主要革蘭陰性

2.4老年骨科手術患者術后感染的相關因素分析

感染組與未感染組患者在年齡、住院時間、合并癥、應用呼吸機、應用導尿管、預防性抗生素治療方面的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 而2組患者在性別方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。

3討論

由于骨科手術的創(chuàng)面暴露范圍較大，而且老年患者術后的身體狀態(tài)較差、抵抗力較低，因此，術后感染是老年骨科手術的常見術后并發(fā)癥。骨科手術患者術后感染的多發(fā)部位主要包括手術切口、皮膚軟組織和泌尿生殖系統(tǒng)等，大部分患者均可伴有體溫升高、白細胞增多、中性粒細胞增高等全身性表現(xiàn)[2]。術后感染可嚴重影響手術的治療效果、延緩切口愈合速度和患者的康復速度、增加醫(yī)療費用，嚴重的術后感染可危及患者生命，所以預防、控制和治療術后感染是骨科臨床醫(yī)生的重要任務[3]。

表3　骨科老年手術患者術后感染的相關因素分析[n(%)]

本研究結果顯示，在本組發(fā)生術后感染的102例老年骨科手術患者中，手術切口病例最多，占28.4%。共檢出病原菌115株，其中，在膿液中檢出的菌株最多，占31.3%。在檢出菌株中，革蘭陰性菌占57.4%，檢出率最高的菌種為鮑氏不動桿菌(24.3%), 革蘭陰性菌對諾氟沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮的的耐藥率較高，對美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低。革蘭陽性菌42.6%, 檢出率最高的菌種為金黃色葡萄球菌(20%)，革蘭陽性菌對青霉素G、紅霉素、氯霉素的耐藥率較高，對萬古霉素、替考拉寧、乙酰唑胺的耐藥率較低。這說明切口感染仍然是老年骨科術后感染患者的最常見感染部位，對切口化膿液的提取和檢測對于鑒定病原菌具有重要的意義，致病菌對傳統(tǒng)的青霉素類和喹諾酮類抗生素的耐藥率均較高。值得引起臨床醫(yī)生注意的是，檢出的金黃色葡萄球菌和銅綠假單孢菌對傳統(tǒng)抗生素的耐藥率較高。金黃色葡萄球菌是常見的致病菌，特別是近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已成為醫(yī)院感染重要的致病菌，MRSA具有高耐藥、高致死率的特點，其耐藥機制主要包括產生β-內酰胺酶水解β-內酰胺類抗生素、編碼產生青霉素結合蛋白2a從而表現(xiàn)為對β-內酰胺類抗生素的耐藥[4]。針對MRSA感染的防控已發(fā)展成為一項威脅全球公共衛(wèi)生安全的重要課題，而且MRSA的多重耐藥現(xiàn)象呈現(xiàn)日益嚴重的趨勢[5]，隨著廣譜抗生素的大量應用，國外已出現(xiàn)了耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA)，而這種細菌被稱為超級細菌或沉默的殺手[6]，已成為醫(yī)學界共同面臨的巨大挑戰(zhàn)。銅綠假單胞菌是一種能引起人和動物感染的條件致病菌，也是導致醫(yī)院感染的重要菌屬[7]。近年來，銅綠假單孢桿菌對喹諾酮類等多種抗生素的耐藥率呈現(xiàn)出了增高的趨勢，這與細菌的藥物敏感DNA促旋酶和拓撲異構酶Ⅳ各亞基編碼基因的突變有關，而且細菌的外膜通透性屏障和主動外排系統(tǒng)的協(xié)同作用也會使其對多種類型抗菌藥物耐藥。因此，對骨科術后感染中的銅綠假單孢桿菌的耐藥性監(jiān)測也具有十分重要的意義。

年齡和合并癥是患者臨床特征因素，高齡和復雜的基礎疾病可導致患者的免疫力低下，抵抗致病菌侵襲的能力降低。住院時間因素是一項重要的相關指標。有研究[8]結果顯示，骨科手術術后感染的發(fā)生時間大多在住院后的3～4周，住院后一周內的發(fā)生率最低，隨著住院時間的加長，發(fā)生感染的機率也越高，而且住院等待手術的時間越長，其切口感染率也越高[9]。機械通氣、留置導尿管等侵入性操作在增加術后感染風險方面的作用已被大量研究所證實。因此，在骨科手術術后的治療和護理中，應該注意各種操作的無菌，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。預防性抗生素應用是影響術后感染率的重要因素，應用時機及方法的選擇也是重要的臨床研究課題。有研究[10]顯示，在預防骨科術后感染方面，圍術期合理應用抗生素的療效要好于術后應用抗生素且不良反應小，而術后使用抗生素抗感染治療的使用時間長，不但給患者帶來不便，隨著使用時間的延長還會增加感染和抗生素耐藥的風險。有研究[11-12]還證實，在一般的骨科手術術后，使用兩種抗菌藥物并不能觀察到優(yōu)勢，聯(lián)合用藥反而會增加藥物治療費用和藥物對機體的損害。因此，在臨床應用時應遵循抗菌藥物的臨床應用指導原則，嚴格控制二聯(lián)用藥。事實上，影響骨科手術術后感染的潛在因素多種多樣，除上述因素外，切口類型、手術類型及部位、手術時間和地點、是否是接臺手術、手術人員等其它因素也是影響骨科手術術后感染風險的潛在因素[13]。同時，由于骨科手術切口閉合要去除切口中微粒物質和細菌等異物，而沖洗是減少切口上沾染的細菌數(shù)量、預防術后感染的重要措施。因此，正確的清創(chuàng)、沖洗對于降低骨科術后感染的發(fā)生也具有重要的意義[14-15]。總之，在醫(yī)院管理和臨床實踐中，必須通過加強培訓，嚴重控制操作程序，加強手術室環(huán)境管理和消毒滅菌管理，嚴格無菌技術操作，避免手術中的過大或粗暴操作，加強術前術后管理等多種方式才能達到降低骨科手術術后感染率的效果[16-17]。

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收稿日期:2015-03-27

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)12-145-03

DOI:10.7619/jcmp.201512052