肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合治療肩袖損傷的護(hù)理

陳巧林

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 泰州, 225300)

關(guān)鍵詞:肩關(guān)節(jié)鏡; 雙排錨釘; 肩袖損傷; 護(hù)理

肩袖損傷是骨外科最常見的肌腱損傷之一，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)度降低的常見原因[1], 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖錨釘縫合固定術(shù)[2-3], 而雙排錨釘固定由于更符合人體肩部解剖結(jié)構(gòu)被大多數(shù)學(xué)者所接受[4], 本科自2012年3月—2013年6月運(yùn)用雙排錨釘固定治療肩袖損傷20例，術(shù)后經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，均獲得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組20例患者，男7例，女13例，年齡38～78歲，平均46.3歲，其中左肩8例，右肩12例。受傷原因：體育運(yùn)動(dòng)傷1例，交通傷2例，跌傷1例，余無明顯外傷史。全麻下，患者健側(cè)臥位，患肩前屈30°，外展70°牽引。由肩關(guān)節(jié)后方進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，鏡下檢查肩關(guān)節(jié)。將關(guān)節(jié)鏡放置肩峰下間隙，以刨削器清理肩峰下間隙，暴露破損之肩袖。距肱骨頭軟骨面邊緣約5 mm處大結(jié)節(jié)骨床上，置入強(qiáng)生雙固定螺釘，將縫線穿過肩袖近側(cè)斷端的近側(cè)，打結(jié)并固定。在肱骨頭軟骨邊緣15 mm處大結(jié)節(jié)骨床上，置入第2排雙固定螺釘，縫線穿過肩袖近側(cè)斷端的遠(yuǎn)側(cè)，打結(jié)并固定。本組20例患者均康復(fù)出院，未見局部感染，滲液，傷口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士通過觀察交談等方法了解患者的心理。根據(jù)患者的心理狀況針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)。向患者介紹肩袖損傷的相關(guān)知識(shí)手術(shù)的必要性，手術(shù)方法效果及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)[5]。對(duì)吸煙患者指導(dǎo)禁煙。使患者能消除思想顧慮，積極主動(dòng)配合治療。

2.1.2肩部支具的護(hù)理：參照患者體型選擇合適型號(hào)的支具，告知患者佩戴肩部支具的作用及重要性。患者于手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行試戴支具，使其掌握正確的支具佩戴方法。先將海綿包環(huán)繞于患肢腋下，前臂保持前伸，放松手部肌肉，使用短搭扣固定，再將腰部搭扣纏繞腰部一周，貼于海綿包之上。佩戴時(shí)應(yīng)注意將海綿包平整地置于腋下，保持患肩外展于45°位，松緊度以可插入一指為宜，以防過緊影響患肢末梢血運(yùn)或引起壓瘡，過松造成移位而引起疼痛。應(yīng)注意避免因支具固定不當(dāng)而壓迫臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致前臂感覺障礙[6]。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理：患肩固定于外展位，麻醉未清醒時(shí)應(yīng)固定患肢于屈曲功能位，清醒后可根據(jù)患者自身情況適當(dāng)?shù)厣煺够贾氨邸樘岣呋颊呤孢m度，可在患肢的肘部與胸部之間墊一軟枕。

2.2.2疼痛護(hù)理：術(shù)后常規(guī)運(yùn)用留置靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛及局部冰袋冷敷聯(lián)合止痛，局部冷敷對(duì)緩沖肩袖手術(shù)后疼痛有益[7]。按鎮(zhèn)痛泵及冷療常規(guī)護(hù)理進(jìn)行護(hù)理，觀察藥物副作用及局部皮膚情況，防止凍傷。如患者主訴疼痛，應(yīng)根據(jù)患者血象、體溫等判斷有無感染有無并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助做好相應(yīng)處理。

2.2.3佩戴支具的護(hù)理：損傷的肩袖組織在支具的作用下可在無張力的狀態(tài)下加快愈合[8-9]。每2 h觀察患肢佩戴支具是否牢靠、移位，以便及時(shí)做出調(diào)整。觀察患肢血液循環(huán)，注意皮膚色澤、溫度感覺、有無疼痛麻木等，重視患者主訴。術(shù)后1 d患者可佩戴肩部支具下床輕微活動(dòng)，保持患肢肘部屈曲90°、外展60°、前屈20°[10]。

2.2.4并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢有無腫脹、麻木，患肢皮膚顏色、溫度、和患肢有無動(dòng)脈博動(dòng)異常以及有無臂叢神經(jīng)卡壓癥狀等，若出現(xiàn)患肢皮膚蒼白、腫脹等異常情況應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生。術(shù)后主要并發(fā)癥及護(hù)理方法如下。① 肩關(guān)節(jié)腫脹疼痛：術(shù)中灌注液持續(xù)沖洗，組織間隙有液體滲入以及手術(shù)創(chuàng)傷造成的組織水腫為肩關(guān)節(jié)腫脹的主要因素[11]。行患肢抬高，指導(dǎo)患者做患肢主動(dòng)收縮功能鍛煉，以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，并匯報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑用消腫藥物; ② 術(shù)后感染：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌[12-13]。癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱，局部紅腫、壓痛明顯，部分患者甚至傷口有分泌物。預(yù)防措施:常規(guī)測(cè)量患者術(shù)后3 d的體溫，定期切口換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，保持切口敷料包扎完整、清潔干燥，合理使用抗菌素，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力; ③ 內(nèi)固定松動(dòng)斷裂：多見于骨質(zhì)疏松患者和功能恢復(fù)時(shí)活動(dòng)量過大、過度的患者。臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及腫脹較前顯著加重，患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較前顯著受限。應(yīng)指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以患者能耐受為原則，不能心急過度鍛煉。對(duì)骨質(zhì)疏松患者，指導(dǎo)進(jìn)食高鈣的飲食，遵醫(yī)囑治療骨質(zhì)疏松。

2.3功能鍛煉護(hù)理

指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉前責(zé)任護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，了解患者術(shù)中情況，遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的功能鍛煉指導(dǎo)，以利于患者最大限度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[14]。

第一階段(0～6周)：此階段的鍛煉為在健側(cè)肢體輔助下進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，禁止患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)[15]。除訓(xùn)練時(shí)間外，患者均需佩戴肩部支具。麻醉作用消失后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行手腕、前臂、及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，手部主要作握拳、伸指運(yùn)動(dòng)，要求動(dòng)作充分而有力度，腕關(guān)節(jié)作屈腕、伸腕運(yùn)動(dòng)，前臂作旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)為主動(dòng)緩慢而用力地全范圍屈伸運(yùn)動(dòng)，5組/d, 20下/組。肩關(guān)節(jié)鍛煉一般至術(shù)后4周開始?！奥柤纭本毩?xí):健側(cè)手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)作保護(hù)，于不增加肩部疼痛的前提之下，向上聳肩、在最高位置保持5 s, 之后放松為1次。4組/d, 10次/組。擴(kuò)胸練習(xí):健側(cè)手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)作為保護(hù)，于不增加患肩部疼痛前提之下，雙肩后張做擴(kuò)胸動(dòng)作，在最大位置保持5 s, 然后放松為1次。4組/d, 10次/組。一周后于肩關(guān)節(jié)松弛狀態(tài)下進(jìn)行鐘擺訓(xùn)練及劃圈訓(xùn)練, 2組/d, 20次/組。每次功能鍛煉以后，可冰敷肩關(guān)節(jié)30 min，以緩解疼痛[16]。

第二階段(7～11周)：此階段肩關(guān)節(jié)鍛煉以助力主動(dòng)鍛煉向主動(dòng)鍛煉過度，不能進(jìn)行抗阻力鍛煉。在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行外旋運(yùn)動(dòng)以牽拉后關(guān)節(jié)囊，2組/d，20次/組。

第三階段(12～20周)：此階段為功能恢復(fù)階段，肩關(guān)節(jié)的訓(xùn)練以主動(dòng)練習(xí)為主，增加抗阻力鍛煉，但不可參加體育運(yùn)動(dòng)?？梢栽黾尤粘Ｉ顒?dòng)作鍛煉，在不引起肩關(guān)節(jié)疼痛的前提下，適當(dāng)增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，盡可能完成肩關(guān)節(jié)最大范圍的運(yùn)動(dòng)。如肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前臂上舉、后伸、聳肩、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等。

第四階段(20周后)：此階段可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)鍛煉，主要為加強(qiáng)肱三角肌、肩袖肌群及肱二頭肌肌力抗阻鍛煉，可進(jìn)行投擲訓(xùn)練及姿勢(shì)矯正, 3組/d, 40 min/組，促進(jìn)患肩關(guān)節(jié)功能得到滿意恢復(fù)。

2.4出院指導(dǎo)

于患者出院前1 d，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行出院指導(dǎo)。告知患者于術(shù)后兩周來院拆線和復(fù)診，檢查患肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，并指導(dǎo)下一步康復(fù)鍛煉計(jì)劃。一般情況下出院后常規(guī)第1個(gè)月內(nèi)每2周門診復(fù)診1次，以后改為1月復(fù)診1次，有情況及時(shí)隨診。告知患者看恢復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛是不可避免的。如果疼痛在鍛煉停止30 min內(nèi)減弱或消失是正常的[17]。如果訓(xùn)練后持續(xù)疼痛不減弱關(guān)節(jié)腫脹應(yīng)及時(shí)復(fù)診，修訂訓(xùn)練計(jì)劃。記住每次訓(xùn)練后即刻冰敷患肩30 min。

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收稿日期:2015-03-25

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)12-148-02

DOI:10.7619/jcmp.201512053