急性呼吸窘迫綜合征的俯臥位機械通氣效果

徐華蘭

(江蘇省常州市武進人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 江蘇 常州, 213100)

關(guān)鍵詞:俯臥位機械通氣; 急性呼吸窘迫綜合征; 治療; 護理

近年來，高致病性流感病毒性肺炎的發(fā)病率有所上升，而急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療也逐漸受到重視。急性呼吸窘迫綜合征是由于肺內(nèi)外發(fā)生嚴重疾病的過程中繼發(fā)急性炎癥滲透，同時內(nèi)源性呼吸末壓增加，導致肺實質(zhì)的破壞及缺氧性呼吸衰竭[1-3]。俯臥位機械通氣通過增加肺功能殘氣量，改變膈肌運動方式，有利于分泌物引流，可改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改善胸壁及肺臟的順應性[4-6]，現(xiàn)將本院重癥醫(yī)學科收治的58例ARDS患者的治療和護理結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年2月—2014年2月本科收治的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者58例，男33例，女25例，年齡52～78歲，平均63歲。納入標準：符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會1999年制定的診斷標準，即有急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的高危因素；急性起病、呼吸頻數(shù)和( 或)呼吸窘迫；低氧血癥: ALI時動脈血氧分壓[p(O2)]/吸入氧分數(shù)值(FiO2)小于300 mmHg, ARDS時p(O2)/FiO2小于200 mmHg; 胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影；肺毛細血管前楔壓(PCWP)小于18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫，并排除嘔吐、咯血等癥狀，液氣胸、心肺手術(shù)后、血流動力學不穩(wěn)定及存在其他俯臥位禁忌證者。納入研究的58例急性呼吸窘迫綜合征患者中，俯臥位機械通氣治療組患者共28例，仰臥位機械通氣組患者共30例，2組患者性別及年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2治療方法

所有患者符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標準，均因嚴重低氧血癥而行氣管插管、人工呼吸機控制輔助通氣。實施俯臥位機械通氣治療前，使患者適度鎮(zhèn)靜，充分引流呼吸道、口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，鼻飼患者暫時停止鼻飼并排空鼻飼管中殘留物。防止導管脫落，妥善處理導管。如果患者有明顯傷口，應該先對傷口進行基礎處理，清洗、上敷料，再更換病服，準備好搶救要用的各項設備，組織6個人翻轉(zhuǎn)患者，實行不同體位的機械通氣。然后由1人負責觀察患者全身情況，給予患者頭頸部足夠的支撐以防止扭傷，使患者頭稍偏向一側(cè)，避免眼部受壓。固定好各導管，將心電圖電極及導線安置于背部。根據(jù)患者不同情況選擇不同俯臥位通氣時間。俯臥位治療一般須持續(xù)16 h以上，若患者全身情況、生命體征、胸部X線平片或胸部CT有明顯改善，停止施行俯臥位機械通氣治療[7-9]。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用t檢驗, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

俯臥通氣組28例患者接受俯臥位通氣的積極治療后，經(jīng)過細心的護理，病情均有明顯改善，其中25例好轉(zhuǎn)，3例未愈出院。仰臥位機械通氣組患者中，19例好轉(zhuǎn)，11例未愈出院。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果表明，患者進行俯臥位機械通氣治療后，氧合改善，好轉(zhuǎn)出院率提高。

表1　2組患者機械通氣療效比較[n(%)]

與仰臥通氣組比較，*P<0.05。

3討論

急性呼吸窘迫綜合征病情兇險，預后惡劣，可導致疾病病死率急劇上升。研究發(fā)現(xiàn)，此疾病的主要原因是由于傷口感染或者心率、心律失常引起休克等，病因子直接損害患者的肺部及遠離肺組織等部位，造成綜合征[10-11]。患有該疾病的患者主要會出現(xiàn)肺水腫、肺順應性降低或者氣體彌散障礙等。采用俯臥位進行機械通氣支持，有利于支撐物支撐患者心、腦、血管和腹部等重要部位，避免導管壓迫造成水腫或死亡[12-13]。如果患者肺部受壓，胸壁的順應性就會升高，從氣管、支氣管等位置分泌出的分泌物將不便于排出，則無法達到理想的通氣效果。俯臥位通氣則能減少壓迫，滿足患者呼吸需求，更加有利于平衡肺內(nèi)壓、促進通氣血流比，可改善大部分ARDS患者的血氧飽和度，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，不會引起血流動力學變化。

對患者實施細心周到的護理措施可以確保治療效果和提高救治成功率: ① 呼吸管護理。保持呼吸導管通暢是俯臥位機械通氣治療的必要條件，俯臥位時應避免呼吸導管被牽拉及脫落，因此每天要測量氣管導管距門齒的距離。變換體位前，為了防止導管脫落，應該固定好導管，保持一定的氣囊氣壓，確?；颊吆粑〞场８┡P位通氣時，還要定時吸痰，以促進肺部分泌物和痰液的排出。整個過程都應嚴格按照無菌操作規(guī)程完成，避免感染。觀察痰液的顏色、性狀及量的變化。加強氣道濕化，以利于痰液的稀釋及引流; ② 引流管護理。翻身前夾緊各引流管，排空引流袋中的引流液體，避免翻身時逆流而引起感染。如果引流管周圍敷料有污染或滲液，應先更換敷料。翻身后妥善固定各引流管道，避免引流管折疊、脫落，保持其通暢及有效引流; ③ 生命體征監(jiān)測。初期實施俯臥位通氣時，患者可能會出現(xiàn)血壓下降、心率失常、血氧飽和度下降等情況，但一般在較短時間內(nèi)可恢復，無需更換體位。俯臥位通氣時，應持續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸、血壓和血氧飽和度等，注意維持患者的氧合，必要時可以在翻身之前適當提高吸入氧濃度。同時應根據(jù)血氣分析結(jié)果適當調(diào)節(jié)各種參數(shù)，以防低氧、通氣不足或通氣過度; ④ 皮膚護理。俯臥位時由于患者身體前部分長期受壓，容易引起皮膚破損，因此，應每隔2～4 h變換1次體位。由于俯臥位的特殊性，特別是顏面部處于較低的位置，可使部分患者顏面出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，為了減輕患者的顏面水腫，可適當墊高患者頭部。為了避免患者各關(guān)節(jié)過度伸展或受壓，可在患者各關(guān)節(jié)部位襯墊軟墊，并更換軟墊位置，幫助患者活動關(guān)節(jié)，保持功能位，防止肌肉萎縮; ⑤ 心理護理。急性呼吸窘迫綜合征患者由于呼吸窘迫，容易產(chǎn)生窘迫感，一般人俯臥時間不宜太久，否則容易產(chǎn)生壓迫以及不良心理如焦慮、恐懼等。對于急性呼吸窘迫綜合征的患者而言，俯臥更加會帶來不適，導致患者出現(xiàn)不配合情況。所以，此時應該加強心理護理。為了提高患者的依從性，護理人員應該向患者講解不適的原因，緩解患者緊張程度，使其能更好地配合治療。對于出現(xiàn)極度煩躁不配合的患者，可予適量鎮(zhèn)靜劑使患者處于安靜狀態(tài)[14-15]。

參考文獻

[1]高景得, 李曉嵐.俯臥位機械通氣治療肺內(nèi)/外源性急性呼吸窘迫綜合征的比較研究[J].中國危重病急救醫(yī)學, 2005, 7(8): 488.

[2]Guerin C, Reignier J, Richard J C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2013, 368(23): 2159.

[3]Fessler H E, Talmor D S. Should prone positioning be routinely used for lung protection during mechanical ventilation[J]. Respir Care, 2010, 55(1): 88.

[4]Luks A M.Ventilatory strategies and supportive nursingin acute respiratory distress syndrome[J]. Influenza Other Respir Viruses, 2013, 7(3): 8.

[5]楊依, 蔣曉蓮. 一例急性呼吸窘迫綜合征伴機械輔助通氣患者的循證護理: 臥位方式的選擇[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2012, 12(2): 243.

[6]郭發(fā)良, 楊秀潔, 王桂秀, 等. 改良俯臥位機械通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2010, 33(31): 23.

[7]趙雙平, 艾宇航, 張麗娜, 等. 急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)俯臥位機械通氣的效果[J].中華麻醉學雜志, 2008, 28(8): 765.

[8]陳軍華, 肖翠萍, 江燕, 等. 老年急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位機械通氣的臨床監(jiān)護[J]. 護理學雜志, 2014, 29(13): 18.

[9]張福云. 俯臥位機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征21例的觀察及護理[J].中國誤診學雜志, 2009, 9(35): 8698.

[10]楊依, 蔣曉蓮. 一例急性呼吸窘迫綜合征伴機械輔助通氣患者的循證護理: 臥位方式的選擇[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2012, 12(2): 243.

[11]金麗花, 蔣玉蘭. 嚴重ARDS患者俯臥位機械通氣的應用與護理[J]. 醫(yī)學臨床研究, 2013, 15(11): 2279.

[12]崔麗秀, 潘瑞麗. 俯臥位機械通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用狀況[J].現(xiàn)代臨床護理, 2013(3): 73.

[13]夏宋伶, 彭小貝, 唐春炫, 等. ARDS患者側(cè)俯臥位機械通氣改善氧合的觀察和護理[J].解放軍護理雜志, 2007, 24(9): 47.

[14]周翔, 劉大為, 隆云等. 俯臥位通氣聯(lián)合肺復張對重度急性呼吸窘迫綜合征患者預后的影響[J].中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(6): 437.

[15]韓惠芳, 徐宇紅, 岳靜燕, 等. 俯臥位不同翻身時間對急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者的影響[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(10): 923.

收稿日期:2014-12-29

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)12-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201512037