周亞龍，林云志，曾 凱

本研究探討了腹腔鏡下硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石手術治療肝內膽管結石患者的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2015年2月入住我科的69例肝內膽管結石患者，男38例，女31例；平均年齡（47.92±4.34）歲。均經彩超、CT、MRCP或者ERCP檢查確診。按照術式，將患者分為對照組（n=34）和觀察組（n=35）。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料（%，）比較

表1 兩組患者一般資料（%，）比較

對照組（n=34） 觀察組（n=35） P值結石部位（%） ＞0.05膽總管和左右肝內膽管結石 5（14.7） 4（11.4）膽總管和左肝內膽管結石 10（29.4） 11（31.4）右肝內膽管并膽總管結石 5（14.7） 5（14.3）左肝內膽管結石 4（11.8） 5（14.3）右肝內膽管結石 3（8.8） 2（5.7）膽囊結石合并膽囊炎 7（20.6） 8（22.9）病程（年） 6.02±0.72 6.11±0.80 ＞0.05肝內膽管結石分級情況 ＞0.05 II級 7（20.6） 9（25.7）II級 7（20.6） 8（22.9）Ⅳ級 5（14.7） 6（17.1）II、III級 15（44.1） 12（34.3）結石直徑（mm） 7.29±1.11 7.43±1.09 ＞0.05結石類型 ＞0.05嵌頓型 12（35.3） 14（40.0）鑄狀 13（38.2） 12（34.3）游離型 9（26.5） 9（25.7）Child-Pugh分級＞0.05 A級 19（55.9） 22（62.9）B級 15（44.1） 13（37.1）血清TBIL（μmol/L） 43.03±5.44 42.09±5.08 ＞0.05 ALT（U/L） 129.39±10.11 132.28±12.38 ＞0.05 ALB（g/L） 37.10±3.22 37.59±3.54 ＞0.05

1.2 納入與排除標準 納入經彩超、CT、MRCP或者ERCP檢查確診，T管造影顯示膽總管殘余結石在2.0 cm以上，肝內2～3級膽管殘余結石在1.5 cm以上，無發(fā)熱，凝血功能無顯著異常。排除合并嚴重心肺腦腎等臟器受損者，合并血液或者免疫功能障礙性疾病者，排除手術禁忌證者。

1.3 手術方法 對照組采用傳統(tǒng)手術對患者進行治療。氣管插管全麻后，患者取仰臥位，取右肋緣下斜切口或者經右腹直肌切口，長度在15～20 cm范圍內，對伴有膽囊結石或者急慢性膽囊炎者，首先行膽囊切除術。穿刺抽取膽汁，證實膽總管后，切開膽總管前壁1～2 cm。首先使用膽道探子探查，采用普通取石鉗取石，術中和術后采用纖維膽道鏡探查，取石網籃取石，所有患者均放置T管和腹腔引流管。術后6周部分患者經T管竇道行纖維膽道鏡探查，取石網籃取石。對左肝外葉大量結石伴隨萎縮纖維化者行左肝葉切除術。對膽管重度狹窄者，行膽腸吻合。術中盡量將結石取凈，解除膽汁淤積，構建通暢引流；在觀察組，采用腹腔鏡下硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術，具體方法為：全麻下氣管插管，常規(guī)“四孔法”構建氣腹，切除膽囊，切開膽總管，置入膽道鏡探查。對膽總管1～3枚小結石，經硬性膽道鏡鞘管注射0.9%生理鹽水將其沖出。對膽總管結石在10 mm以上或者大量泥沙樣結石或者肝門部膽管結石，使用各種開腹彈道取石器先行取石[1～3]。對膽總管巨大結石和肝內膽管大量結石，或術中發(fā)生膽總管下段嵌頓結石，則選擇氣壓彈道碎石術行碎石，待碎石變小后，大部分結石隨鞘管沖出，對極小一部分結石變小而又無法沖出的結石，用套石籃取出[4]。最后，探查膽總管遠側，確保無結石殘留，對膽總管行一期縫合。對肝內膽管殘留的結石或膽總管下端開口不通暢者，則將T管放置其中進行引流。在肝下Winslow孔附近放置一根引流管。

1.4 肝內膽管結石分級方法 根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組2003年廈門會議提出的分類方法，將肝內膽管結石分為如下四級：I級：局限型；II級：區(qū)域型；III級：彌漫型；IV級：彌漫型伴膽汁型肝硬化。

1.5 血清IgG、IgM和IgA檢測 采用免疫速率散射比濁法[5]。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用 t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 觀察組手術時間、術中出血量、T管拔除時間和胃腸功能恢復時間均顯著小于對照組（P＜0.05～0.01，表2）。

表2 兩組患者手術相關指標（）的比較

表2 兩組患者手術相關指標（）的比較

例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（ml） T管拔除時間（h） 胃腸功能恢復時間（h）對照組 34 159.39±12.17 254.02±22.38 37.32±5.45 3.73±1.07觀察組 35 117.37±10.02 115.32±10.08 18.55±3.86 2.11±0.65 t值 4.349 11.382 10.097 5.399 P值 0.030 0.0072 0.0085 0.025

2.2 兩組術后相關指標的比較 觀察組患者下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間和殘余結石均顯著小于對照組（P＜0.05，或 P<0.01，表 3）。

2.3 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平變化比較 觀察組術后血清 IgG、IgM和IgA水平均顯著高于對照組（P＜0.05，表 4）。

表3 兩組術后相關指標水平（）比較

表3 兩組術后相關指標水平（）比較

例數(shù) 下床活動時間（d） 肛門排氣時間（h） 住院時間（d） 殘余結石(%)對照組 34 6.59±1.22 58.02±10.11 21.02±4.04 17（50.00）觀察組 35 4.90±0.71 33.08±5.45 16.53±3.07 3（8.57）t值 4.039 6.778 3.282 14.390 P值 0.033 0.019 0.042 0.0045

表4 兩組手術前后血清IgG、IgM和IgA水平（g/L，）比較

表4 兩組手術前后血清IgG、IgM和IgA水平（g/L，）比較

①P＜0.05

例數(shù) IgG IgM IgA觀察組術前 35 11.40±5.20 1.79±0.58 2.65±0.62術后 1 d 35 9.32±4.12 1.14±0.22① 2.11±0.49①術后3 d 35 10.85±4.93① 1.52±0.61① 2.58±0.60①對照組術前 34 11.38±5.09 1.73±0.55 2.61±0.60術后1 d 34 7.37±3.26 0.86±0.17 1.54±0.33術后3 d 34 9.09±3.77 0.95±0.24 1.69±0.54

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 5）。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

我們在實際手術操作過程中，得到了如下臨床體會：（1）硬性膽道鏡經過腹壁不同入口可對肝內膽管，尤其是第5和第8段膽管探查難度較大，幸運的是臨床上第5和第8段肝內膽管結石非常少見；（2）肝內膽管結石較為松脆，質地不硬，使用氣壓彈道碎石極易將碎石擊碎并取出；（3）擊碎的結石絕大多數(shù)可經鞘管隨水流沖出體外，很少一部分經膽總管切開口流入腹腔，可在腹腔鏡下即刻取出，對于部分沖出或流出難度較大的結石，則可使用套石籃取出；（4）只要硬性膽道鏡能探查到的結石均可用氣壓彈道碎石處理。

本研究結果顯示，觀察組患者下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間和殘余結石發(fā)生情況均顯著小于對照組，出現(xiàn)這些結果的主要原因在于腹腔鏡手術規(guī)避了傳統(tǒng)開腹手術對機體的巨大創(chuàng)傷，術中對周圍組織的牽拉、擠壓顯著減少，在很大程度上減少了對腹腔內臟器的損傷以及對臟器功能產生的干擾，腸管未完全暴露出來，手術操作者未與腸管直接接觸[6～8]。所以，觀察組患者術后胃腸道恢復時間較對照組顯著縮短，從而有效地縮短了患者術后住院時間。此外，氣壓彈道碎石取石手術具有安全、高效、碎石徹底等特點，對于鑄狀和嵌頓結石可完全進行粉碎，還能夠將III級膽管結石取凈，甚至取凈Ⅳ級肝內膽管結石，從而大大降低了殘石發(fā)生率。

兩組術后均出現(xiàn)切口感染、切口疝、膽漏等并發(fā)癥，但對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為35.29%，顯著高于觀察組（11.43%，P＜0.05）。出現(xiàn)上述結果的原因在于微創(chuàng)手術使得腹壁切口非常小，術后疼痛顯著緩解，患者可以比較舒服地睡眠，敢于盡早下床活動，顯著地減少了切口感染、切口疝、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔鏡下硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石手術在肝內膽管結石治療中的應用，能夠規(guī)避傳統(tǒng)手術對機體造成的創(chuàng)傷，避免膽道探子探查的局限性和盲目性，術后病情恢復較快，并發(fā)癥發(fā)生率低。對于肝內膽管狹窄而造成的難治性結石，可使用氣壓彈道碎石取石手術進行治療，則可順利進行碎石。腹腔鏡下硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石手術，可以發(fā)揮協(xié)同作用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)點，體現(xiàn)了腹腔鏡取石的直觀和微創(chuàng)等方面的優(yōu)勢。

不管是傳統(tǒng)手術，還是微創(chuàng)手術治療肝內膽管結石，作為一種創(chuàng)傷，均屬于一種典型的應激性刺激，可使得神經、免疫和內分泌系統(tǒng)等出現(xiàn)一系列的變化。機體在創(chuàng)傷后，其免疫功能被抑制，而以細胞免疫功能被抑制為主。相關臨床研究表明，機體在創(chuàng)傷后B細胞進入成熟期并分泌抗體的漿細胞功能受到顯著的損傷，從而使得IgG、IgA和IgM水平顯著地下降[9]。大量的研究表明[2,9～11]，微創(chuàng)手術對機體創(chuàng)傷較小，但是在圍手術期仍存在免疫功能被抑制的情況，從而造成機體抵抗力顯著削弱。傳統(tǒng)的急診手術和微創(chuàng)手術后患者血清IgG、IgM和補體水平均顯著降低，但以傳統(tǒng)手術降低明顯。本研究結果顯示，對照組術后IgG、IgM和IgA水平均顯著低于觀察組。由此可見，觀察組手術對患者機體免疫功能的影響較小。

與傳統(tǒng)手術相比，腹腔鏡下硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術在肝內膽管結石治療中的療效顯著，對機體免疫功能影響較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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