趙云濤，王德明，李萬華

失代償期肝硬化患者往往由于出現(xiàn)各種并發(fā)癥而死亡，因此穩(wěn)定患者肝功能，提高肝臟儲備功能，提高生存率是臨床治療的關鍵[1]。自Maddison在1973年首次應用脾動脈栓塞治療門脈高壓所致的脾腫大和脾功能亢進癥以來,大量關于脾動脈栓塞術（Splenic artery embolization，SAE）治療脾功能亢進的報告不斷見諸文獻，其治療效果及術后并發(fā)癥的發(fā)生率亦不完全相同[2]。本研究探討了失代償期乙型肝炎肝硬化患者行脾切除術或脾動脈部份栓塞術對患者肝功能的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 我院2010年2月～2013年2月收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者78例，其中行脾切除術患者50例，男性29例，女性21例；年齡25～53歲，平均年齡（34.3±7.8）歲。肝功能 Child-Pugh A級19例，B級7例，C級2例；行脾動脈部份栓塞術患者28例，男性16例，女性12例；年齡26～58歲，平均年齡（36.2±5.6）歲。肝功能 Child-Pugh A級20例，B級8例。另選擇我院同期收治入院的采用常規(guī)內科治療的失代償期乙型肝炎肝硬化患者30例，男性19例，女性11例；年齡25～59歲，平均年齡（37.0±6.2）歲。肝功能 Child-Pugh A級21例，B級8例，C級1例。所有患者診斷符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的標準。排除標準：其他原因所致肝硬化者，合并甲型、丙型和戊型肝炎病毒感染及HIV感染者，肝癌，合并有心血管、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，精神病患者。HBV DNA均＞1×104copies/ml。三組患者年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均有可比性。

1.2 治療方法 脾切除術組患者術前進行胃腸減壓，應用抗感染藥物。手術時盡早止血，同時觀察患者體征，及時輸血、補液，患者均采用全身麻醉，術前置入導尿管及胃管，取頭高腳低的右側臥位，傾斜約30°，將大小約5～10 mm Trocar分別置于臍下、劍突下、劍突下與臍連線的中下1/3處和左側肋緣下穿刺孔。置入30°腹腔鏡，建立人工氣腹并維持氣腹壓力在12～14mmHg，常規(guī)探查腹腔及盆腔。顯露脾臟后用超聲刀分離脾結腸韌帶，用撥棒抬起脾臟下極，用無損傷抓鉗牽拉胃結腸韌帶并用超聲刀離斷，再向上分別離斷脾胃韌帶、脾腎臟韌帶以及脾膈韌帶，將胃大彎向上方牽拉，顯露出胃短血管、脾上極和膈，選取合適的Hem-o-lok夾，夾閉胃短血管，游離脾上極，解剖顯露二級脾蒂血管，分別用合適的Hem-o-lok夾結扎離斷，完整切下脾臟。沖洗脾窩并在脾窩處留置腹腔引流管，逐層縫合各穿刺孔，術畢；脾動脈部份栓塞術組患者行脾動脈栓塞術（PSE），采用改良Seldinger技術，經(jīng)右側股動脈穿刺插管，穿至脾門部行數(shù)字減影血管造影，了解脾動脈主干及其分支解剖和血循環(huán)情況。以玻璃微球或明膠海綿顆粒為栓塞劑，加入24萬單位慶大霉素混合后經(jīng)導管注人，血流明顯變慢時停止栓塞，復查脾動脈造影，根據(jù)脾面積的實際情況控制栓塞面積在50%～60%，穿刺點術后加壓包扎，并制動24h。術前1d給予止痛、利尿治療，術前1h給予抗生素預防感染 。在脾臟切除術和脾動脈部份栓塞術后立即給予恩替卡韋0.5m g/d治療，療程均超過48w。對照組患者給予恩替卡韋0.5m g/d治療，均超過48周。常規(guī)內科保肝支持治療。

1.3 檢測與檢查 使用美國雅培CD-3700全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用電阻抗法檢測白細胞和血小板計數(shù)；使用飛利浦H D 6彩色超聲診斷儀進行腹部檢查。采用FACS420流式細胞儀（FCM）檢測外周血T細胞亞群（美國Coulter公司）。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SSPS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組內治療前后資料的比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血常規(guī)的變化 隨訪3組患者術后1年，結果見表1。

2.2 外周血淋巴細胞計數(shù)的變化 見表2。

2.3 肝功能和凝血功能指標變化的比較 見表3。

2.4 治療前后門靜脈寬度和門靜脈血流速度變化的比較 見表4。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 見表5。

3 討論

肝硬化是一種或多種病因長期作用于肝臟，導致肝細胞變性壞死，再生結節(jié)形成，彌漫性結締組織增生，假小葉形成[3]。失代償期肝硬化就是肝硬化晚期的表現(xiàn)，一般指肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，臨床有明顯的癥狀出現(xiàn)[4]。肝硬化出現(xiàn)門脈高壓癥以后，脾臟也會長期淤血，出現(xiàn)脾腫大，嚴重時形成脾功能亢進，表現(xiàn)為紅細胞減少、白細胞減少、血小板減少，引起出血、感染[5，6]。根據(jù)肝硬化的特殊病因積極給予治療尤為重要。有病毒性肝炎史的患者在疾病的早期采用藥物抗病毒治療，可使肝功能改善，脾臟縮小。失代償期肝硬化并發(fā)癥較多，可導致嚴重后果[7]。對于食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病、并發(fā)感染等，根據(jù)病人的具體情況，可選擇行之有效的治療方法。肝硬化繼發(fā)脾臟功能亢進可以采取脾臟切除術和脾動脈栓塞術[8，9]。

表1 ｋｋ3組患者治療前后血細胞計數(shù)（）變化的比較

表1 ｋｋ3組患者治療前后血細胞計數(shù)（）變化的比較

與治療前比，①P<0.05；與對照組比，②P<0.05

例數(shù) WB C（×109/L） P L T（×109/L）脾切除 治療前 50 2.5±0.2 37.4±5.3治療后 50 6.2±0.6①② 126.5±12.7①②脾動脈栓塞 治療前 28 2.7±0.3 39.9±4.7治療后 28 7.2±0.8①② 112.8±10.6①②對照組 治療前 30 2.8±0.2 40.1±6.2治療后 30 3.3±0.6 56.3±5.8

表2 3組患者治療前后外周血淋巴細胞計數(shù)（%，）變化的比較

表2 3組患者治療前后外周血淋巴細胞計數(shù)（%，）變化的比較

與治療前比，①P<0.05；與對照組比，②P<0.05

例數(shù) C D4 C D8 C D4/C D8脾切除 治療前 50 32.5±4.2 31.4±4.3 1.1±0.2治療后 50 41.8±4.2①② 22.7±3.4①② 1.9±0.2①②脾動脈栓塞 治療前 28 31.7±4.0 32.5±5.2 1.2±0.2治療后 28 41.6±4.9①② 23.0±3.6①② 1.7±0.2①②對照組 治療前 30 32.0±4.1 32.3±4.7 1.2±0.2治療后 30 32.5±3.5 29.8±3.8 1.1±0.2

表3 3組患者肝功能和凝血功能指標（）的比較

表3 3組患者肝功能和凝血功能指標（）的比較

與治療前比，①P<0.05；與對照組比，②P<0.05

例數(shù) T B I L（μm o l/L） A L T（I U/L） A I b（g/L） P T（s）脾切除 治療前 50 51.4±19.2 88±36 26.2±5.4 19.5±3.3治療后 50 29.2±12.4①② 40±26①② 29.1±3.7①② 16.2±3.4①②脾動脈栓塞 治療前 28 55.5±26.0 98±38 26.5±4.0 18.3±2.9治療后 28 35.2±13.4①② 56±20①② 28.2±4.0①② 16.5±2.9①②對照組 治療前 30 56.8±32.61 90±33 24.2±4.8 19.8±3.5治療后 30 42.7±21.5① 67±35① 24.9±3.8 24.8±3.4①

表4 3組治療前后門靜脈寬度和門靜脈血流速度（）的比較

表4 3組治療前后門靜脈寬度和門靜脈血流速度（）的比較

與治療前比，①P<0.05;與對照組比，②P<0.05

例數(shù) 門靜脈流速（c m/s） 門靜脈寬度（c m）脾切除 治療前 50 18.2±4.9 1.5±0.3治療后 50 7.3±0.8①② 1.0±0.1①②脾動脈栓塞 治療前 28 17.5±5.3 1.4±0.2治療后 28 8.3±0.7①② 1.1±0.2①②對照組 治療前 30 17.5±5.4 1.4±0.3治療后 30 16.2±3.9 1.3±0.3

表5 3組患者并發(fā)癥發(fā)生（%）情況

脾臟是人體最大的淋巴器官，具有免疫功能，其主要功能是過濾和儲存血液[10]。脾臟主要的兩個功能是造血和免疫。失代償期肝硬化患者脾內漿細胞產(chǎn)生內羥基肽酶減少或消失，從而導致體液功能紊亂而產(chǎn)生I g G減少，減弱了吞噬細胞功能[11]。T淋巴細胞在脾臟中約占30%，機體的免疫調節(jié)功能有賴于各種免疫細胞和T細胞亞群之間的相互協(xié)作和制約，T細胞總數(shù)和C D4/C D8比值發(fā)生變化，即引起機體的免疫調節(jié)功能異常[12～14]。所以，脾切除或脾動脈栓塞后會對機體免疫系統(tǒng)造成負面影響，這是無法避免的。但是，近年研究表明肝硬化門脈高壓患者腫大的脾的免疫功能是明顯降低的，其在機體內的抗感染免疫防御功能作用中不占主導地位[15，16]。相反，脾切除術后由于脾機能亢進得到改善，外周血白細胞升高，患者抗感染能力增強，術后門靜脈壓力下降、腹水減少，從而可減少腹腔感染[17，18]。本組資料中脾切除或脾動脈栓塞兩組患者術后免疫功能指標明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義。

脾動脈栓塞術是通過介入技術將脾臟的動脈分支栓塞使脾臟部分缺血壞死，從而減少有效的脾臟體積及脾靜脈血回流，以達到治療脾功能亢進及門脈高壓的目的。脾切除后可使脾靜脈回流中斷，明顯降低門脈血流量而降低其壓力，使患者上消化道出血發(fā)生率明顯下降。脾動脈栓塞術的適應證主要是門靜脈高壓引起的脾功能亢進、門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張出血、血小板減少性紫癜以及脾臟腫瘤。而完整的切除脾臟雖然能夠徹底的解決脾功能亢進，并有效地降低門脈壓力，但是必然會喪失脾臟的所有生理功能，術后感染的發(fā)生率可達15.09%[19，20]。脾動脈部份栓塞術削弱了脾吞噬血細胞功能，抑制肝硬化患者血細胞減少癥，從而糾正脾功能亢進，同時減低門脈高壓相關并發(fā)癥的發(fā)生。脾動脈部份栓塞術后血小板生成素的增加及血小板相關免疫球蛋白的下降，可促進血小板修復致血小板計數(shù)增加，紅細胞破壞和清除率減慢，脾動脈血流量減少，肝動脈血流量代償性增加，同時由于門靜脈壓力降低，腸系膜上靜脈回流量增加，從而提高肝組織的營養(yǎng)，增強蛋白質合成能力，改善患者肝功能。脾動脈部份栓塞術后門靜脈壓和門靜脈血流量的降低可顯著減少食管靜脈曲張出血的發(fā)生。本組資料中脾切除或脾動脈栓塞兩組患者術后隨訪1年肝功能及凝血功能指標與治療前和對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義，說明脾切除術或脾動脈部份栓塞術后，患者免疫功能不受影響，肝功能得到穩(wěn)定，不同程度地減少了感染及上消化道出血的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.實用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[2]Cantz T，Sharma AD，Jochheim-Richter A，et al.Revaluation of bone marrow-derived cells as a source for hepatocyte regeneration.Cell Transplant，2004，13:659-666.

[3]中華醫(yī)學會消化病學分會消化介入學組.經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化門靜脈高壓共識意見.臨床肝膽病雜志，2014，30:210-213.

[4]汪謙，彭慧，黃潔夫.門靜脈高壓病理脾切除療效分析與遠期隨訪.中華肝膽外科雜志，2000，6:341-343.

[5]Sukhikh GT，Shtil AA.Stem cell transplantation for treatment of liver diseases:from biological foundations to clinical experience（review）.Int J Mol Med，2003，11:395-400.

[6]王鳳霞.恩替卡韋治療乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化的療效.中國實用醫(yī)刊，2014，41（2）:81-82.

[7]張蓉，王秀燕.阿德福韋酯治療YMDD變異的失代償期乙型肝炎肝硬化臨床觀察.實用肝臟病雜志，2007，10（5）:309-310.

[8]王崇慧，鄭三菊，占國清.阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化療效評價.實用肝臟病雜志，2012，6:530-532.

[9]De Silvestro G，Vicarioto M，Donadel C，et al.Mobilization of peripheral blood hematopoietic stem cells following liver resection surgery.Hepatogastroenterology，2004，51:805-810.

[10]郭曉燕，董蕾，李路，等.內鏡下組織粘合劑栓塞治療肝硬化胃底靜脈曲張的臨床觀察.中國醫(yī)藥導刊，2013，1:2-3.

[11]張耀武.恩替卡韋分散片聯(lián)合肝爽顆粒治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者臨床觀察.實用肝臟病雜志，2013，6:550-551.

[12]European association for the study of the liver.EASL clinical practice guidelines:management of chronic hepatitis B.J Hepatol，2009，50:227-242.

[13]鄧美海，湯照峰，許瑞云，等.脾切除術與脾動脈栓塞術治療肝硬化脾亢療效的比較.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16:1858-1863.

[14]Am Esch JS，Knoefel WT，Klein M，et al.Portal application of autologous CD133+bone marrow cells to the liver:a novel concept to support hepatic regeneration.Stem Cells，2005，23:463-470.

[15]Wollert KC，Meyer GP，Lotz J，et al.Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction:the BOOST randomized controlled clinical trial.Lancet，2004，364:141-148.

[16]徐巧葉，崔維軍，朱懷青.血清學指標對肝硬化程度的預測分析.中國基層醫(yī)藥，2013，20:3085-3087.

[17]申力軍，吳立兵，熊小青，等.失代償期丙型肝炎肝硬化患者預后影響因素分析.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，20：9121-9125.

[18]YannakiE，Athanasiou E，XagorariA，etal.G-CSF-primed hematopeietic stem cells or G-CSF per se accelerate recovery and Improve survival after liver injury，predominantly by promoting endogenous repair programs.Exp Hematol，2005，33:l08-119.

[19]宋于生，賴衛(wèi)國，鄒嵩，等.經(jīng)脾穿刺胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合部分脾動脈栓塞治療上消化道出血.醫(yī)學信息，2013，24:375-376.

[20]徐高峰.我院失代償期肝炎肝硬化患者的預后危險因素研究.醫(yī)學綜述，2013，19:1693-1694.