范亞蓓，吳玉霞，伊文超，王石艷，侯紅

腦癱是兒童發(fā)育過程中最主要的致殘性疾病之一[1]，由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腦癱兒童常伴有運動、感覺、認(rèn)知等多種障礙，不同程度的影響了他們進行兒童最重要的三種作業(yè)活動：游戲、自理及交友。游戲是兒童的天性，兒童的大腦在游戲中不斷得到發(fā)展，游戲也是把康復(fù)治療與腦癱兒童的生活最佳結(jié)合的基本途徑[2]，同時音樂具有直接的表現(xiàn)形式，便于腦癱兒童對其進行感知與體驗，近年來逐步被推廣用于腦癱兒童康復(fù)治療中[3]。本文旨在嘗試將音樂融合于任務(wù)為導(dǎo)向的游戲中，開展腦癱兒童的作業(yè)治療，并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2014年12月在江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心就診的痙攣型腦癱兒童24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年長沙第九屆全國小兒腦癱學(xué)術(shù)會議腦癱定義、診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[4]；家屬知情同意；兒童年齡3～7歲；中國·比內(nèi)智力量表(Chinese-Binet intelligence scale, CBIS)結(jié)果智商(intelligence quotient, IQ)評分>75分；感覺功能良好。排除伴有癲癇發(fā)作、改良Ashworth量表肌張力≥3級的兒童。腦癱兒童隨機分為2組各12例，①觀察組，男5例，女7例；平均年齡(50.83±13.75)個月；偏癱型5例，雙癱型7例。②對照組，男6例，女6例；平均年齡(51.02±13.52)個月；偏癱型4例，雙癱型8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均開展作業(yè)治療，對照組由作業(yè)治療師以一對一的形式開展常規(guī)作業(yè)治療，訓(xùn)練內(nèi)容包括通過活動強化肩帶軀干穩(wěn)定性練習(xí)，正確的運動模式學(xué)習(xí)，嘗試抓握、釋放物品，前臂旋轉(zhuǎn)，手指動作訓(xùn)練，投擲與打擊動作訓(xùn)練，手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練，日常生活能力訓(xùn)練等。每天1次，每次40min，每周5次，4周為1個療程，連續(xù)2個療程。觀察組由作業(yè)治療師一對一開展，依據(jù)兒童的功能、興趣和喜好將任務(wù)導(dǎo)向性游戲及音樂融入常規(guī)作業(yè)治療中，促進腦癱兒童作業(yè)活動的實現(xiàn)。常用以下活動：①采用音樂《雪絨花》，進行坐位或立位玩具回家拼圖等游戲，隨著音樂的重、輕拍引導(dǎo)兒童轉(zhuǎn)移重心，重復(fù)進行，可根據(jù)兒童對該游戲的熟悉程度改變音樂節(jié)奏；②采用音樂《小蜘蛛》，根據(jù)音樂內(nèi)容和節(jié)拍，模擬蜘蛛的活動達到練習(xí)兒童肩前屈、外展，前臂旋轉(zhuǎn)，手指及手內(nèi)肌活動等多種目的；③在進行常規(guī)作業(yè)活動如推磨砂板、掛片等練習(xí)時播放《小毛驢》等兒童喜歡的音樂，作業(yè)治療師利用言語引導(dǎo)兒童跟著節(jié)奏活動；④安排多名兒童一起游戲，如模擬傳遞游戲(可采用與ADL相關(guān)等兒童經(jīng)努力能實現(xiàn)的動作)，前一位兒童通過動作告知下一位兒童，音樂聲暫停時由那位兒童來講述是什么動作。并想一個新的動作繼續(xù)下一輪傳遞游戲；⑤作業(yè)治療中或結(jié)束時采用《搖籃曲》等柔緩的音樂，設(shè)計相關(guān)自我牽伸、放松的動作，適時帶領(lǐng)兒童完成，避免痙攣加重。在所有游戲活動過程中作業(yè)治療師可輕輕引導(dǎo)或輔助兒童學(xué)習(xí)游戲動作，但一定是盡量輕的接觸和盡量小的輔助，以調(diào)動兒童最大程度的參與。同時應(yīng)注意利用言語及調(diào)整音樂、游戲等方式，確保兒童活動的積極性，并控制情緒避免過分激動。該組訓(xùn)練兒童每天1次，每次40min， 每周5次，4周為1個療程，連續(xù)2個療程。以上2組均進行家庭宣教，鼓勵家長在日常生活中多加練習(xí)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Peabody運動發(fā)育量表第2版(Peabody developmental motor scale-2, PDMS-2)。選擇觀察抓握能力(0～52分)及視覺運動統(tǒng)合能力(0～144分)[5]。

2 結(jié)果

治療8周后，2組兒童抓握能力及視覺運動統(tǒng)合能力均較治療前顯著提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后抓握能力及視覺運動統(tǒng)合能力評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

游戲是兒童生活的自然本性[6]，當(dāng)條件允許時，兒童的本性將激發(fā)出他們最大的潛能參與其中，這不僅促進了兒童運動功能的進步，促進幼年大腦認(rèn)知功能的發(fā)展[7]，還可幫助他們形成健全的人格[6]，為成年生活做準(zhǔn)備。音樂是由不同的樂音按一定的規(guī)律組合，形成令人愉快、富有表現(xiàn)力的藝術(shù)。音樂能為兒童提供理想的訓(xùn)練背景，減輕單調(diào)、枯燥的負(fù)面情緒[8]，促進兒童更加投入到治療中。在本研究中游戲時使用何種節(jié)奏和強度的音樂取決于游戲內(nèi)容和參加游戲腦癱兒童狀態(tài)的需要[9]，如該兒童治療時較興奮，肌張力偏高，則在游戲治療開始前播放一些舒緩的音樂，如勃拉姆斯的《搖籃曲》、圣一桑的《天鵝》等，并在兒童聆聽時配合放松手法，增加體感輸入，促進放松；如在游戲中需要充分調(diào)動兒童的積極性和參與度，則配合《數(shù)鴨子》等兒童喜歡、節(jié)奏明快的音樂；如游戲的目的是促進兒童學(xué)習(xí)重心轉(zhuǎn)移，提高平衡能力，則配以《雪絨花》等重輕音明顯，節(jié)奏有快有慢的音樂，具體根據(jù)兒童的能力來選擇。

任務(wù)導(dǎo)向性治療常用真實的活動或日常生活中的任務(wù)來進行訓(xùn)練以提高功能，強調(diào)目標(biāo)及任務(wù)的具體性[10]，研究證實任務(wù)導(dǎo)向性治療能使神經(jīng)功能細胞向病灶部位定向遷移，促進腦功能重組，這一結(jié)論也經(jīng)功能磁共振成像證實[11]。相關(guān)研究也證明將任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)用于腦癱兒童康復(fù)治療中可以提高治療效果[12]。本文按照任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練要求主動性、個體化、動作實用具體，又結(jié)合兒童的特點而設(shè)計出一些任務(wù)導(dǎo)向性游戲，如活動1是促進兒童學(xué)習(xí)正確重心轉(zhuǎn)換的方式，獲得良好的平衡能力，為各種活動打下基礎(chǔ)；活動2、3則注重激發(fā)兒童上肢主動活動能力，可根據(jù)兒童的年齡性別編排成操、舞等形式進行，便于兒童回家后自己練習(xí)；活動4則是調(diào)動兒童盡最大努力模擬，多次主動練習(xí)生活中的常用動作，在游戲中學(xué)習(xí)正確運動模式并開動腦筋記動作想動作。腦癱兒童在游戲中自覺跟隨音樂旋律，享受游戲帶來快樂的同時，已達到多次重復(fù)練習(xí)具體動作，提高活動能力的目的。

本研究結(jié)果顯示將音樂、任務(wù)導(dǎo)向性游戲融合在作業(yè)治療中是一種行之有效的康復(fù)手段。同時筆者發(fā)現(xiàn)腦癱兒童對游戲有著極大的興趣，?？蓪⒁魳酚螒蛑委熥鳛橐环N獎勵給腦癱兒童，貫穿在常規(guī)作業(yè)治療中，他們將對這種治療更有期盼。另在治療過程中通過聽歌打節(jié)拍的方式來鼓勵兒童進行重復(fù)的動作練習(xí)，遠好于用常規(guī)計數(shù)方式來督促兒童的訓(xùn)練。

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