高志成，胡曄，李焱生，張紅星，余文惠

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床上的常見病、多發(fā)病。研究表明[1]，約60%～80%的人患過腰腿痛疾病，而LDH是導(dǎo)致腰腿痛的最常見原因。LDH病程遷延，容易反復(fù)，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。鉤活術(shù)是由魏玉鎖根據(jù)師懷堂的新九針經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出的治療頸腰椎病的方法，是針灸技術(shù)中的一種新型特異針療法。本研究在鉤活術(shù)基礎(chǔ)上配合紅花穴位注射治療LDH，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月在武漢市武昌醫(yī)院中醫(yī)科門診或住院部就診的60例LDH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡18～65歲；同意并簽署知情同意書者；發(fā)病后未接受任何對(duì)癥治療；能耐受試驗(yàn)治療方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并椎管狹窄者；大塊髓核突出導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者，馬尾神經(jīng)受壓迫者及有其它相關(guān)手術(shù)指征者；合并有造血系統(tǒng)、心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病者，精神病及惡性腫瘤患者；糖尿??；妊娠或哺乳期婦女。將患者隨機(jī)分為2組各30例。其中觀察組，男17例，女13例；年齡22～65歲，平均(45.51±10.37)歲；病程2～50d，平均(35.28±12.35)d；對(duì)照組，男16例，女14例；年齡25～61歲，平均(44.81±11.15)歲；病程3～52d，平均(36.19±11.13)d。2組患者在性別、年齡、病程等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 觀察組采用鉤活術(shù)配合紅花穴位注射治療。選用中醫(yī)特異針中用于治療LDH的無菌巨鉤針；選腰三穴：定位腰1穴，即第5腰椎棘突下，脊柱旁開1.5寸；腰2穴，即第4腰椎棘突下，脊柱旁開1.5寸；腰3穴，即第3腰椎棘突下，脊柱旁開1.5寸。定位后，用記號(hào)筆做標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾。用1%利多卡因在標(biāo)記處注射一直徑約3mm的桔皮樣皮丘，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在標(biāo)記處左手持無菌敷料固定皮膚，右手持無菌巨鉤針自外向里刺入皮膚、肌肉，依次為腰筋膜的淺層、豎脊肌、腰筋膜的中層，巨鉤針轉(zhuǎn)向椎間孔方向鉤提牽拉組織，割治鈣化粘連，挑治纖維組織，刺激腰三穴，使緊張的肌纖維韌帶部分?jǐn)嗔鸦乜s，反復(fù)進(jìn)行4～6次左右，有落空感即可，注意其深度不能達(dá)到橫突緣前方。然后對(duì)鉤治后的穴位處進(jìn)行放血療法，術(shù)者雙手?jǐn)D壓穴位周圍的組織，排出淤血，每穴處放血約為0.5～1ml。最后對(duì)排出淤血后的穴位處注射紅花注射液6ml，每個(gè)鉤治穴位處注射1ml。7d治療1次，1次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。 對(duì)照組采用電針加紅花穴位注射治療。先給予電針治療，再進(jìn)行紅花穴位注射治療。紅花穴位注射治療方案同觀察組，電針治療方案如下：針具采用直徑為0.30mm，長(zhǎng)度40mm華佗牌針灸針；選雙側(cè)氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞等穴，患者取俯臥位，皮膚常規(guī)消毒，毫針針刺，以上穴位均用平補(bǔ)平瀉法，要求局部有酸、麻、脹、痛感，針刺后連接G6805-2型電針儀，采用連續(xù)波，頻率1.5～3Hz，電流強(qiáng)度2mA，留針30min。每日1次，5次為1個(gè)療程，期間休息2d，共治療2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①改進(jìn)日本骨科學(xué)會(huì)的下腰痛評(píng)分法(improved Japanese orthopaedic association low back pain score, M-JOA)[3]：采用4級(jí)評(píng)價(jià)，由小到大依次記為0～3分。②視覺模擬疼痛評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)：采用患者的主觀評(píng)估疼痛療效，0～10分，0分代表完全無痛，10分代表疼痛最劇烈。③臨床療效：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈：腰腿疼痛等癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)呈陰性，可正常工作；顯效：腰腿疼痛等癥狀基本上消失，直腿抬高試驗(yàn)可達(dá)到70°，基本可恢復(fù)工作；有效：部分癥狀消失，活動(dòng)呈輕度受限，直腿抬高試驗(yàn)較治療前有所改善，可進(jìn)行較輕工作；無效：癥狀和體征無改善，無法勝任工作。于治療結(jié)束后觀察。

2 結(jié)果

治療后，2組M-JOA評(píng)分及VAS評(píng)分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組2項(xiàng)評(píng)分均更低于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

2組臨床療效比較，觀察組治愈14例，顯效10例，有效5例，無效1例，總有效率為96.67%；對(duì)照組治愈6例，顯效9例，有效6例，無效9例，總有效率為70.00%。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組M-JOA及VAS評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

LDH是由于腰椎間盤退行性改變，纖維化破裂，髓核突出，從而刺激或壓迫腰脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)腰腿痛、下肢麻痹、無力等一系列綜合癥狀[4]。近年來認(rèn)為炎癥反應(yīng)為L(zhǎng)DH引起神經(jīng)痛的中心環(huán)節(jié)，突出或脫出的髓核壓迫或牽扯神經(jīng)根、硬膜囊、馬尾，導(dǎo)致組織充血、水腫、炎性滲出而發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥，引起自身免疫反應(yīng)性炎癥[5]。Murai等[6]證實(shí)了椎間盤突出后會(huì)引發(fā)自身免疫反應(yīng)，并且指出巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞參與了早期自免反應(yīng)。

鉤活術(shù)是中醫(yī)針灸理論和現(xiàn)代西醫(yī)無菌操作技術(shù)的結(jié)合體，是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物。利用鉤鍉針?biāo)奈灰惑w的鉤頭，即鉤弧、鉤板、鉤尖、鉤刃，達(dá)到鉤治法、挑治法、割治法、針刺法、放血法五法并用的目的。由于其針頭有特殊的鉤樣造型，可以進(jìn)行深部鉤提切割、剝離瘢痕、松解粘連、緩解或解除肌肉痙攣，達(dá)到減張、減壓、松解、疏通的目的，改善病變椎間盤及其周圍組織的血液、淋巴循環(huán)，消除局部無菌性炎癥反應(yīng)，恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡?！鹅`樞·九針十二原》篇曰：“宛陳則除之?！睂?duì)鉤治后的穴位處進(jìn)行放血療法，可行氣活血、消腫止痛等。腰部活動(dòng)的樞紐椎是L3、L4、L5，局部肌肉、韌帶較多，易發(fā)生勞損，腰椎病變大都發(fā)生在L3-4、L4-5及L5～S1，而腰三穴位于L3、L4、L5椎棘突下，L3、L4、L5椎弓下的神經(jīng)根是形成坐骨神經(jīng)的主干，故采用腰三穴為治療部位。腰三穴與氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞相鄰，針刺氣海俞、關(guān)元俞可以扶正補(bǔ)腎，針刺大腸俞可以暢通氣機(jī)、活血通絡(luò)。鉤活術(shù)在腰三穴處鉤治，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫，使自身免疫反應(yīng)性炎癥得到緩解；通過鉤治局部粘連攣縮的病變組織，使肌纖維斷裂回縮，肌張力降低，重新建立脊柱的內(nèi)外平衡，緩解受壓、扭曲的神經(jīng)血管，從而使功能得到恢復(fù)[7]。電針可刺激病變部位的脊神經(jīng)根，改善神經(jīng)根周圍組織的微循環(huán)，激發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而利于局部無菌性炎癥的吸收，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用[8]。但電針對(duì)脊柱周圍軟組織緊張、痙攣的改善較慢。鉤活術(shù)能夠改善局部血液循環(huán)，松解粘連，解除肌痙攣，使腰椎恢復(fù)正常解剖位置，促進(jìn)神經(jīng)根周圍炎癥的消退，阻斷神經(jīng)根炎癥水腫-疼痛-肌痙攣的惡性循環(huán)。

穴位注射在選取相應(yīng)的穴位上注入藥物，將針刺刺激和藥物的性能及對(duì)穴位的滲透作用相結(jié)合，發(fā)揮針?biāo)幯ǖ亩嘀匦?yīng)。寧承婕等[9]認(rèn)為穴位注射能夠調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，藥物持續(xù)刺激從而消散氣滯血瘀，暢通經(jīng)氣。魏玉鎖[10]研究表明鉤活術(shù)治療后局部針孔用藥具有增加療效、防粘、防止癥狀反彈、防止疾病反復(fù)等作用。故本研究在鉤活術(shù)后于腰三穴處注射紅花注射液。紅花性辛溫，歸肝、心經(jīng)，功于活血祛瘀，通經(jīng)止痛。《本草綱目》有言：“紅花，活血潤(rùn)燥、止痛、散腫、通經(jīng)”?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，紅花具有抗炎和提高組織耐缺氧能力，改善氧自由基，減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷，亦能明顯抑制致炎物質(zhì)組織胺導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增高。由紅花制成的注射液具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛作用，能夠促進(jìn)炎癥水腫吸收、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而加快病變組織的修復(fù)[11]。

有文獻(xiàn)報(bào)道了鉤活術(shù)治療LDH有良好的療效。田文友等[12]選取150例LDH患者分別給予鉤活術(shù)和椎旁阻滯治療，結(jié)果鉤活術(shù)組總有效率97.33%，療效優(yōu)于椎旁阻滯組，表明鉤活術(shù)能夠顯著緩解LDH引起的疼痛，改善腰椎功能。本研究中，LDH患者經(jīng)過鉤活術(shù)配合紅花穴位注射后，VAS評(píng)分、M-JOA評(píng)分明顯下降，提示鉤活術(shù)配合紅花穴位注射對(duì)LDH可以起到鎮(zhèn)痛的作用，能夠明顯減輕LDH患者的癥狀，這與有關(guān)的研究報(bào)道是相符的。有關(guān)其作用機(jī)制尚不是很清楚，有待進(jìn)一步研究。鉤活術(shù)配合紅花穴位注射治療LDH療效顯著，立竿見影；治療次數(shù)少，節(jié)約患者的時(shí)間；操作時(shí)患者的痛苦少，患者易于接受，可以作為臨床上治療LDH的優(yōu)選方案。

[1] 吳耀持,吳煥淦.中醫(yī)藥適宜技術(shù)社區(qū)推廣與應(yīng)用[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010，2-20.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994，201-203.

[3] 范振華,胡永善.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999，219-219.

[4] 吳群英,羅繼瓊,符艷,等.McKenzie療法在射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥后的運(yùn)用[J].中國(guó)康復(fù),2014,29(2):127-128.

[5] 王家瑞.針灸治療腰椎間盤突出癥近況[J].針刺研究,2003,28(3):237-240.

[6] Murai K,Sakai D,Nnkamura Y,er al.Primary immune system response to nucles pulposus cells;evudence for immune response indisc herniation[J].Eur Mater,2010,19:13-21.

[7] 沈姣.鉤活術(shù)治療腰椎間盤突出癥突出型臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2011,9(6):86-86.

[8] 鄭文進(jìn).電針夾脊穴配合推拿手法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[9] 寧承婕,李曉東,舒彬,等.溫針灸與穴位注射綜合治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)康復(fù),2010,25(3):219-220.

[10] 魏玉鎖.鉤活術(shù)防粘活血藥物應(yīng)用的臨床研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2010,19(14):186-188.

[11] 張聖宏,吳耀持.穴位注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(4):244-245.

[12] 田文友,趙蘭巧,田青.鉤活術(shù)與椎旁阻滯治療腰椎間盤突出癥療效比較[J].山東醫(yī)藥,2010,50(12):55-56.