危昔均，方乃權(quán)

腦卒中患者中超過(guò)50%的患者存在終身的上肢功能障礙[1-2]。上肢功能的恢復(fù)有賴于患者重復(fù)、主動(dòng)的功能性活動(dòng)[3]。習(xí)得性廢用存在于上肢功能恢復(fù)的整個(gè)過(guò)程[4-6]。目前針對(duì)習(xí)得性廢用的研究主要集中在如何減輕習(xí)得性廢用的嚴(yán)重程度和上肢功能障礙方面。前期研究主要以限制健手活動(dòng)，促進(jìn)患手活動(dòng)為主要策略[6]，后來(lái)也有些學(xué)者試圖通過(guò)去除健手限制、降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或者與其它治療方法相結(jié)合達(dá)到相同的目的[7-9]。本研究擬探討習(xí)得性廢用與上肢功能表現(xiàn)之間的關(guān)系，將有利于腦卒中康復(fù)專業(yè)人士更深入地認(rèn)識(shí)習(xí)得性廢用、開發(fā)針對(duì)不同上肢功能水平患者的習(xí)得性廢用干預(yù)策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究28例患者均從香港九龍醫(yī)院和香港屯門醫(yī)院的腦卒中出院患者中招募，均符合以下要求：首次腦卒中，且發(fā)病時(shí)間<6個(gè)月；有明顯的偏癱癥狀；年齡≥18歲；功能評(píng)級(jí)(functional test for the hemiplegic upper extremity-Hong Kong version, FTHUE-HK)≥3級(jí)；肌張力(modified ashworth scale, MAS)0～2級(jí)；簡(jiǎn)易神經(jīng)狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)達(dá)19分，可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的閱讀；無(wú)明顯肢體疼痛；簽署知情情意書。排除站立時(shí)間<2min(可以使用輔助用具)；近3個(gè)月內(nèi)已經(jīng)或者準(zhǔn)備注射緩解痙攣藥物(如肉毒素)。28例患者中男22例，女6例；腦梗死15例，腦出血13例；左側(cè)偏癱15例，右側(cè)13例；年齡(59.43±10.70)歲：病程(46.57±36.31)d。

1.2 方法 28例患者均在出院后1個(gè)月由同一名具有10年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的作業(yè)治療師進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)和習(xí)得性廢用評(píng)價(jià)等功能評(píng)估。①上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)工具采用Fugl-Meyer評(píng)估(Fugl-Meyer assessment, FMA)[10]，上肢動(dòng)作研究量表(action research arm test, ARAT)[11]，盒子和木塊測(cè)試(box and block test, BBT)[12]，F(xiàn)THUE-HK[13]。FMA主要應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)評(píng)定，涵蓋了上肢功能，下肢功能，平衡功能，感覺(jué)功能，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛方面的內(nèi)容[10]。本研究?jī)H采用其中的上肢功能部分，包括33個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，滿分為66分，其中近端的肩肘功能42分(FMA近端)，遠(yuǎn)端的腕手功能24分(FMA遠(yuǎn)端)。由于原作者并沒(méi)有詳細(xì)列出每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分方法，因此，本研究的評(píng)分方法均采用Sullivan等[14]的標(biāo)準(zhǔn)；ARAT主要用于評(píng)價(jià)抓、握、捏、粗大動(dòng)作四個(gè)領(lǐng)域的上肢功能活動(dòng)，包含19個(gè)項(xiàng)目，總分57分[11]，評(píng)分方法采用Yozbatiran等[15]的標(biāo)準(zhǔn)；BBT主要用于評(píng)價(jià)上肢靈巧性，患者需要在端坐位下，以最快的速度在1min內(nèi)將盡量多的木塊從患側(cè)木箱運(yùn)至對(duì)側(cè)木箱，通過(guò)所運(yùn)木塊的多少反映患側(cè)上肢的靈巧性[12]；FTHUE-HK主要通過(guò)功能性的活動(dòng)將腦卒中患者的偏癱側(cè)上肢功能分成七個(gè)級(jí)別，從完全不能主動(dòng)活動(dòng)的一級(jí)至能完成使用鑰匙開鎖和使用筷子(主利手)或者操控夾子(非主利手)的七級(jí)[13]。②習(xí)得性廢用評(píng)價(jià)工具采用家居活動(dòng)記錄表(motor activity log, MAL)，包括使用量評(píng)分(amount of use, AOU)和活動(dòng)質(zhì)量評(píng)分(quality of movement, QOM)[15]。MAL包含日常的30個(gè)活動(dòng)細(xì)節(jié)，香港版的使用量評(píng)分(MAL-AOU)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，5分，常常使用：程度與腦卒中之前一樣；4分，經(jīng)常使用：程度約為腦卒中前的7～8成；3分，間中使用：程度約為腦卒中前1/2；2分，偶爾使用：大部分時(shí)間使用好手；1分，極少使用；0分，沒(méi)有使用。香港版的質(zhì)量評(píng)分(MAL-QOM)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，5分，用患肢可將活動(dòng)完成，并與腦卒中前表現(xiàn)一樣；4分，用患肢可將活動(dòng)完成，但比正常慢一點(diǎn)或不是很準(zhǔn)確；3分，用患肢可慢慢地或困難地完成活動(dòng)；2分，在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，患肢在健側(cè)協(xié)助下才可完成此活動(dòng)；1分，在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，患肢可輕微移動(dòng)，但對(duì)活動(dòng)沒(méi)有幫助；0分，沒(méi)有使用患側(cè)上肢進(jìn)行活動(dòng)；日常生活能力評(píng)價(jià)工具采用功能性獨(dú)立量表(functional independence measure, FIM)[16]。

2 結(jié)果

28例患者出院后1個(gè)月， MAL-AOU評(píng)分為(2.33±1.27)分、MAL-QOM評(píng)分為(2.34±1.43)分、FMA上肢部分評(píng)分為(59.07±11.74)分、ARAT評(píng)分為(44.82±16.96)分、FTHUE-HK評(píng)分為(6.21±1.40)分、FIM評(píng)分為(117.50±6.37)分、BBT評(píng)定為每分鐘撿(32.61±17.02)粒木塊。

上肢運(yùn)動(dòng)功能與習(xí)得性廢用的相關(guān)性分析示，除日常生活能力FIM與所有量表均無(wú)顯著相關(guān)性外，其它上肢功能測(cè)試量表間與習(xí)得性廢用評(píng)價(jià)量表間均存在不同程度的顯著相關(guān)性(P<0.01)。MAL-AOU與MAL-QOM、FMA總分、FMA遠(yuǎn)端功能間存在顯著的強(qiáng)相關(guān)性(r=0.860，r=0.751，r=0.777，均P<0.01)；MAL-AOU與其它上肢運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)呈中等相關(guān)(r為0.551～0.744，均P<0.01)；MAL-QOM與FMA遠(yuǎn)端功能顯示強(qiáng)相關(guān)(r=0.765，P<0.01)， 與其它上肢運(yùn)動(dòng)功能呈中等相關(guān)(r為0.599～0.724，均P<0.01)，與ARAT則呈一般相關(guān)(r=0.380，P<0.01)。所有的上肢運(yùn)動(dòng)功能量表間顯示中等至強(qiáng)相關(guān)性(r為0.635～0.974，P<0.01)。見表1。

表1上肢功能表現(xiàn)量表之間的相關(guān)性系數(shù)(Spearman's r)

MAL?AOUMAL?QOMFMAFMA近端FMA遠(yuǎn)端ARATBBTMAL?QOM0．860aFMA0．751a0．724aFMA近端0．692a0．675a0．974aFMA遠(yuǎn)端0．777a0．765a0．869a0．788aARAT0．551a0．380a0．745a0．747a0．635aBBT0．744a0．599a0．808a0．801a0．708a0．739aFTHUE?HK0．694a0．620a0．720a0．702a0．823a0．723a0．760a

aP<0.01

3 討論

腦卒中后偏癱側(cè)上肢習(xí)得性廢用的發(fā)展可能與生理學(xué)因素和心理學(xué)因素相關(guān)[6,18]。生理學(xué)因素包括受損側(cè)皮層代表區(qū)的縮小、中樞神經(jīng)興奮性的變化、皮層間交互抑制的失平衡[6,19-21]；心理學(xué)因素主要指操作性條件反射的形成，如患者使用健側(cè)代償獲得強(qiáng)化體驗(yàn)和使用患側(cè)獲得懲罰體驗(yàn)令腦卒中患者越來(lái)越少使用患手，更愿意使用健側(cè)手[6]。本研究主要探索習(xí)得性廢用的嚴(yán)重程度與偏癱側(cè)上肢功能表現(xiàn)之間的關(guān)系。

習(xí)得性廢用的評(píng)價(jià)中，MAL-AOU主要評(píng)價(jià)患者在日常生活中使用患側(cè)上肢的頻率，MAL-QOM主要體現(xiàn)患者自我評(píng)價(jià)患側(cè)上肢功能的表現(xiàn)水平。在本研究中，所有參與者的發(fā)病時(shí)間均小于3個(gè)月，MAL-AOU與MAL-QOM顯示出強(qiáng)相關(guān)性，此結(jié)果與Lee等[22]的研究結(jié)果相似。提示不論是亞急期患者還是慢性期患者，自我感覺(jué)患側(cè)功能水平越高，則患者越愿意在日常生活中使用患側(cè)，此現(xiàn)象與Chen等[23]的前期研究相似，表明幫助患者提高自我效能水平，可促使患者在日常生活中更頻繁地使用患側(cè)上肢?；颊咦栽u(píng)的上肢功能水平MAL-QOM與其它上肢功能評(píng)價(jià)工具間的相關(guān)性顯示出較大的個(gè)體差異。其中測(cè)試內(nèi)容難度較低的FMA、BBT和FTHUE與MAL-QOM之間顯示出中等至強(qiáng)相關(guān)性，而測(cè)試任務(wù)難度較高的ARAT與MAL-QOM之間的相關(guān)性系數(shù)卻只呈現(xiàn)一般相關(guān)。Lee等[22]的研究中出現(xiàn)的MAL-QOM與ARAT呈中等相關(guān)并沒(méi)有在本研究出現(xiàn)，其結(jié)果的差異性可能是由所招募的受試者功能特點(diǎn)存在區(qū)別導(dǎo)致。本研究招募的受試者均處于亞急性期，正處于習(xí)得性廢用不斷加強(qiáng)的時(shí)期，與Lee等[22]招募的已經(jīng)形成較穩(wěn)定的習(xí)得性廢用的恢復(fù)期患者相比，2組患者對(duì)上肢功能的認(rèn)知及自我評(píng)價(jià)的上肢功能水平都可能存在較大的區(qū)別，同時(shí)亦提示我們，亞急性期患者判斷自己的上肢功能水平可能主要通過(guò)簡(jiǎn)單的上肢功能活動(dòng)，而恢復(fù)期患者則可能主要通過(guò)手部精細(xì)活動(dòng)能力。此外， Lee等[22]也發(fā)現(xiàn)隨著康復(fù)干預(yù)的實(shí)施，MAL的變化與ARAT的變化之間并沒(méi)有出現(xiàn)顯著的相關(guān)性，隨著患者上肢功能的恢復(fù)，MAL與ARAT之間的相關(guān)性有逐漸變小的趨勢(shì)，因此，由于本研究納入患者的運(yùn)動(dòng)功能水平和習(xí)得性廢用表現(xiàn)明顯更好，出現(xiàn)MAL與ARAT之間相關(guān)性較低的現(xiàn)象并不奇怪，使用MAL作為主要治療效果指標(biāo)也可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，它可能并不能像其它上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)工具一樣，出現(xiàn)治療前后或者不同治療組之間的顯著區(qū)別。日常生活能力FIM與MAL及其它上肢運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)間均沒(méi)有顯著相關(guān)性。然而前期研究發(fā)現(xiàn)，亞急性期腦卒中患者的日常生活能力與上肢功能水平呈中等相關(guān)[24]，恢復(fù)期期患者中，F(xiàn)IM與ARAT和FMA亦顯示一般至中等相關(guān)性[25]。造成不同結(jié)果的原因可能是患者功能水平的差異，參與本研究患者的功能水平偏高，且個(gè)體間變異較小，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)可能影響了相關(guān)分析的結(jié)果[17]。

綜上所述，正在形成習(xí)得性廢用的腦卒中亞急性期患者中，患側(cè)上肢功能水平更高者，更愿意在日常生活中使用患側(cè)上肢；隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)自我上肢功能判斷的依據(jù)也在發(fā)生著變化，由主要關(guān)注上肢的粗大功能表現(xiàn)轉(zhuǎn)變到手部精細(xì)功能表現(xiàn)；后期研究可以圍繞上肢功能水平較差患者的習(xí)得性廢用干預(yù)策略展開。

[1] Dobkin BH. Clinical practice. Rehabilitation after stroke[J]. The New England Journal of Medicine,2005,352(16): 1677-1684.

[2] Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics——2014 update: a report from the American Heart Association[J]. Circulation,2014,129(3): 28-292.

[3] Buma F, Kwakkel G，Ramsey N. Understanding upper limb recovery after stroke[J]. Restorative Neurology and Neuroscience,2013,31(6): 707-722.

[4] Humm JL, Kozlowski DA, James DC, et al. Use-dependent exacerbation of brain damage occurs during an early post-lesion vulnerable period[J]. Brain Research,1998,783(2): 286-292.

[5] Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Cote R, et al. Activity, participation, and quality of life 6 months poststroke[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2002,83(8): 1035-1042.

[6] Taub E, Uswatte G, Mark VW, et al. The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation[J]. Europa Medicophysica, 2006,42(3): 241-256.

[7] Hoare BJ, Imms C, Rawicki HB, et al. Modified constraint-induced movement therapy or bimanual occupational therapy following injection of Botulinum toxin-A to improve bimanual performance in young children with hemiplegic cerebral palsy: a randomised controlled trial methods paper[J]. BMC Neurology,2010,10(1): 58-66.

[8] Fuzaro AC, Guerreiro CT, Galetti FC, et al. Modified constraint-induced movement therapy and modified forced-use therapy for stroke patients are both effective to promote balance and gait improvements[J]. Rev Bras Fisioter,2012,16(2): 157-165.

[9] Nordstrand LA, Eliasson C.Six years after a modified constraint induced movement therapy (CIMT) program——what happens when the children have become young adults[J]? Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 2013,33(2): 163-169.

[10] Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, et al. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance[J]. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine,1975,7(1): 13-31.

[11] Lyle RC. A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research[J]. International Journal of Rehabilitation Research,1981,4(4): 483-492.

[12] Mathiowetz V, Volland G, Kashman N, et al. Adult norms for the Box and Block Test of manual dexterity[J]. The American Journal of Occupational Therapy,1985,39(6): 386-391.

[13] Fong NK, Ng B, Chan D, et al. Development of the Hong Kong version of the Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity (FTHUE-HK)[J]. Hong Kong Journal of Occupational Therapy,2004,41(1): 21-29.

[14] Ng AKY, Leung DPK, Fong KNK. Clinical utility of the Action Research Arm Test, Wolf Motor Function Test and the Motor Activity Log for hemiparetic upper extremity functions after stroke: A pilot study[J]. Hong Kong Journal of Occupational Therapy,2008,18(1): 20-28.

[15] Yozbatiran N, Der-Yeghiaian LS, Cramer C. A standardized approach to performing the action research arm test[J]. Neurorehabilitation and Neural Repair,2008,22(1): 78-90.

[16] Uswatte G,Taub E. Implications of the learned nonuse formulation for measuring rehabilitation outcomes: Lessons from constraint-induced movement therapy[J]. Rehabilitation Psychology,2005,50(1): 34-42.

[17] Sullivan KJ, Tilson JK, Cen SY, et al. Fugl-Meyer assessment of sensorimotor function after stroke: standardized training procedure for clinical practice and clinical trials[J]. Stroke,2011,42(2): 427-432.

[18] Wolf SL.Revisiting constraint-induced movement therapy: are we too smitten with the mitten? Is all nonuse "learned"? and other quandaries[J]. Physical Therapy,2007,87(9): 1212-1223.

[19] Butefisch CM, Netz J, Wessling M, et al. Remote changes in cortical excitability after stroke[J]. Brain,2003,126(2): 470-481.

[20] Murase N, Duque J, Mazzocchio R, et al. Influence of interhemispheric interactions on motor function in chronic stroke[J]. Annals of Neurology,2004,55(3): 400-409.

[21] Shimizu T, Hosaki A, Hino T, et al. Motor cortical disinhibition in the unaffected hemisphere after unilateral cortical stroke[J]. Brain,2002,125(8): 1896-1907.

[22] Lee JH, Beckerman H, Knol DL, et al. Clinimetric properties of the motor activity log for the assessment of arm use in hemiparetic patients[J]. Stroke,2004,35(6): 1410-1414.

[23] Chen S, Lewthwaite R, Schweighofer N, et al. Discriminant validity of a new measure of self-efficacy for reaching movements after stroke-induced hemiparesis[J]. Journal of Hand Therapy,2013,26(2): 116-122.

[24] Likhi M, Jidesh VV, Kanagaraj R, et al. Does trunk, arm, or leg control correlate best with overall function in stroke subjects[J]? Topics in Stroke Rehabilitation,2013,20(1): 62-67.

[25] Wei XJ, Tong KY, Hu XL. The responsiveness and correlation between Fugl-Meyer Assessment, Motor Status Scale, and the Action Research Arm Test in chronic stroke with upper-extremity rehabilitation robotic training[J]. International Journal of Rehabilitation Research,2011,34(4): 349-356.