金凌　申俊龍

[摘要] 本文基于醫(yī)藥分業(yè)的本源含義和內(nèi)涵，通過對自然觀和整體觀、個性化的辨證論治、實(shí)踐性和傳承規(guī)律以及中藥自身特性等中醫(yī)藥的理論特色和發(fā)展規(guī)律的闡述，論證了中醫(yī)藥的發(fā)展并不適合進(jìn)行醫(yī)藥分業(yè)。中醫(yī)中藥必須堅(jiān)持一體發(fā)展，才能促進(jìn)中醫(yī)藥在新的時代背景下更好地傳承和創(chuàng)新發(fā)展，凸顯我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥；醫(yī)藥分業(yè)；適切性

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0119-04

[Abstract] This paper discusses the origins and meaning of the separation of dispensing from prescription firstly. Then this paper states the special theory and the law of development for Chinese medicine， including view of nature and overall concept， personalized diagnosis and treatment， characteristics of practice and law of inheritance， characteristics of Chinese medicine. Based on the original meaning of the separation of dispensing from prescription， this demonstrates that it is not suitable for Chinese medicine to implement the separation of dispensing from prescription. In order to promote Chinese medicine gain more and more new outcome， the TCM must adhere to the integral development.

[Key words] Chinese medicine； Separation of dispensing from prescription； Relevance

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，為我國人民的健康事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)。而近現(xiàn)代由于西醫(yī)科學(xué)的主流話語權(quán)地位，我國一直將中醫(yī)藥放置于西醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)來衡量[1]，用西醫(yī)西藥的管理思維和方式管理中醫(yī)藥，因醫(yī)改而大熱的“醫(yī)藥分家”也波及到中醫(yī)藥。有些研究認(rèn)為中醫(yī)藥也應(yīng)像西醫(yī)西藥那樣分家，中醫(yī)藥的發(fā)展仍然處于迷途狀態(tài)?！秶抑虚L期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》[2]提出了推動“中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展”的重點(diǎn)任務(wù)，中醫(yī)藥的發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略。同時近年來各級政府在我國衛(wèi)生事業(yè)改革中不斷加大支持中醫(yī)藥發(fā)展的力度。那么，中醫(yī)藥如何在新的環(huán)境背景下實(shí)現(xiàn)傳承、創(chuàng)新和發(fā)展，是否適合進(jìn)行醫(yī)藥分業(yè)，都值得深入思考。本文從醫(yī)藥分業(yè)的基本概念和模式出發(fā)對此進(jìn)行深入探討。

1 醫(yī)藥分業(yè)的淵源及含義

1.1 醫(yī)藥分業(yè)的淵源

西方國家的醫(yī)藥分業(yè)是近代工業(yè)化、科學(xué)知識分化的產(chǎn)物。隨著西方近代科學(xué)體系的逐步建立和迅猛發(fā)展，學(xué)科信息量迅速增加，各學(xué)科劃分越來越細(xì)，技術(shù)專業(yè)化要求越來越高，職業(yè)分化成為必然要求。西醫(yī)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)不斷向宏觀擴(kuò)展和微觀深入，生理學(xué)、解剖學(xué)、藥理學(xué)等分支學(xué)科的出現(xiàn)，都促使醫(yī)學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。并且在西方現(xiàn)代科學(xué)思想的影響下，西醫(yī)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的發(fā)展依賴技術(shù)設(shè)備的傾向越來越嚴(yán)重，定量的研究思維成為主導(dǎo)。因此，傳統(tǒng)的西醫(yī)醫(yī)藥混合型的技術(shù)人才不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的需要，自然而然地形成醫(yī)師專業(yè)和藥師專業(yè)的分開，醫(yī)藥專業(yè)人才向各自的專業(yè)發(fā)展。

1.2 醫(yī)藥分業(yè)的含義

國際上公認(rèn)并通行的醫(yī)藥分業(yè)的含義便是基于其自身發(fā)展規(guī)律進(jìn)行定義的，即指把藥學(xué)職業(yè)從醫(yī)學(xué)職業(yè)中分離出來，醫(yī)師和藥師具有不同的專業(yè)范圍和業(yè)務(wù)工作的分工，醫(yī)師對患者有診斷權(quán)和處方權(quán)但無調(diào)配處方權(quán)，藥師有審核處方權(quán)和調(diào)配處方權(quán)但無診斷權(quán)和處方權(quán)。醫(yī)藥分業(yè)的主要標(biāo)志是分別頒布醫(yī)師法和藥師法（或藥方法）；分別發(fā)展醫(yī)學(xué)、藥學(xué)高等教育；醫(yī)師和藥師保持職業(yè)上的獨(dú)立性；分別建立醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的學(xué)會和協(xié)會等[3]。醫(yī)藥分業(yè)的另一種定義指把調(diào)配處方從醫(yī)療實(shí)踐中分出來。其實(shí)行程度的主要標(biāo)志是所謂的“分業(yè)率”，即社會藥房調(diào)配處方占總處方的百分比。具體辦法是限制開業(yè)醫(yī)師自己調(diào)配處方，限制醫(yī)院門診藥房調(diào)配處方[4]。

上述第一種定義從醫(yī)藥分業(yè)本源出發(fā)，而第二種定義并不是從行業(yè)視角，是從經(jīng)濟(jì)和組織角度考慮的醫(yī)生診療與藥品銷售分離[5]，即醫(yī)藥分家。第二種定義是在第一種定義的基礎(chǔ)上和指導(dǎo)下建立起來的。專業(yè)技能的分化是醫(yī)藥分離的保障，可以說沒有醫(yī)師和藥師的分業(yè)，也就無從談起醫(yī)院和藥房的分離。西醫(yī)藥師可以憑借藥理知識和技術(shù)，依據(jù)醫(yī)師的診斷和處方，指導(dǎo)患者合理選藥用藥，而自身并不需要醫(yī)師的診斷知識和技能。同樣，醫(yī)師依據(jù)藥品說明給患者開處方，而不具備全面藥理知識甚至藥物研發(fā)技能。我國目前進(jìn)行的即是第二種意義上的醫(yī)藥分業(yè)。本文以第一種定義為基點(diǎn)，從醫(yī)藥分業(yè)的本質(zhì)層面對醫(yī)藥分業(yè)是否適合中醫(yī)藥進(jìn)行討論。因?yàn)椋挥芯邆溽t(yī)藥分業(yè)的基礎(chǔ)，才能進(jìn)行醫(yī)藥分家，否則醫(yī)藥分家只是空中樓閣。

2 中醫(yī)藥的理論特色及發(fā)展規(guī)律

相比于其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)藥歷經(jīng)數(shù)千年而不衰，不僅在于它具有獨(dú)特的診療效果，更在于它在傳承和創(chuàng)新中形成獨(dú)特穩(wěn)定的自身發(fā)展規(guī)律和理論體系。

2.1 基于道法自然而產(chǎn)生，強(qiáng)調(diào)整體觀

中醫(yī)學(xué)的萌生、成長根植于中國傳統(tǒng)文化的土壤，其產(chǎn)生的本源是天地萬物一體、天人相應(yīng)的東方哲學(xué)思想，是我國先人在長期同疾病作斗爭過程中逐漸形成并發(fā)展完善的獨(dú)特醫(yī)學(xué)理論體系。其在數(shù)千年發(fā)展傳承傳播和創(chuàng)新發(fā)展過程中，不斷與時俱進(jìn)汲取外來文化的優(yōu)秀成分，融合吸收各學(xué)科的思維理念，在實(shí)踐中加深理解，在理解中進(jìn)行創(chuàng)新，形成獨(dú)特的宇宙觀、自然觀、生命觀、疾病觀、健康觀和生活觀[6]。

中醫(yī)的整體觀念，正是其在中國博大精深的傳統(tǒng)文化中孕育生成的精髓理念。其一，是人與自然的融合，如《靈樞·歲露》所述：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”中國人自古就認(rèn)為萬物同源，皆由道生，人是大自然的產(chǎn)物之一，人體內(nèi)的變化規(guī)律必然符合自然界的基本規(guī)律，形成“天人相應(yīng)”的整體思維。不僅四時五行、晝夜晨昏、季節(jié)氣候以及地理空間等會對人體健康產(chǎn)生影響，社會和文化環(huán)境、人際交往等因素對人體健康和疾病的作用同樣不可忽視[7]。其二，人體自身也是一個不可分割的有機(jī)整體，人體內(nèi)部以五臟六腑為核心，通過經(jīng)絡(luò)、血脈、精氣以及津液等將全身各個部分聯(lián)系起來，形成一個穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)，完成機(jī)體的統(tǒng)一功能活動。如果致病因素破壞了人體的平衡，疾病就會發(fā)生。更為重要的是，中醫(yī)整體觀中強(qiáng)調(diào)“形神合一”的理念，“形恃神以立，神須形以存”。怒則傷肝，思則傷脾，憂則傷肺，恐則傷腎。形神統(tǒng)一觀，不僅闡明疾病的發(fā)生原因，在健康養(yǎng)生方面也體現(xiàn)了重要價值。

中醫(yī)通過望、聞、問、切等方法，以色、脈作為判斷臟腑功能的基本特征，若色、脈與四時變化相一致，則人體健康無病，否則臟腑功能不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)疾病。中醫(yī)臨床治療則是調(diào)解陰陽氣血、臟腑功能，使其恢復(fù)協(xié)調(diào)狀態(tài)，適應(yīng)自然界的變化規(guī)律。因此，中醫(yī)的診病、治病莫不體現(xiàn)自然性和整體觀。

2.2 個性化的辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病、治療疾病的基本規(guī)范。在中國古代的邏輯學(xué)方法中，辨證邏輯遠(yuǎn)比形式邏輯發(fā)達(dá)，在自然觀和整體觀思維的指導(dǎo)下，辨證論治成為中醫(yī)診治疾病的最大特色。醫(yī)生臨床時因重視對具體病情的分析而使辨證發(fā)展，又因恒動觀念和對人體時間結(jié)構(gòu)的重視，臨床時考慮“病”的概念的同時，更注重“證”的診斷。“證”即證候，是疾病的本質(zhì)，是某一階段的病理的功能態(tài)，是人體生命系統(tǒng)異常的整體功能反應(yīng)。

辨證就是通過望、聞、問、切等方法，收集病史、癥狀、體征等臨床資料進(jìn)行綜合，分析疾病的病因、病機(jī)、病位、病性以及疾病的發(fā)展趨勢，既包括對病的分析，又強(qiáng)調(diào)因時而異的“證”的特征；不僅考慮病證的“標(biāo)”，更重視疾病的“本”，從而根據(jù)“證”為患者提供正確的治療方向?！巴‘愔巍?、“異病同治”正是根據(jù)“證”的不同而做出的正確性的診療方法。同是感冒，由于致病因素和機(jī)體反應(yīng)性質(zhì)的不同，臨床會有風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒兩種不同證候，因而治療相應(yīng)選用辛溫解表和辛涼解表兩種方法。同時，中醫(yī)藥的個性化還體現(xiàn)在根據(jù)病情個體的差異、因人因時因地制宜地給出治療方藥。同為風(fēng)寒感冒，夏天挾濕者需配以化濕藥，冬天挾燥者需配以潤燥藥，把理、法、方、藥融匯運(yùn)用。

2.3 基于實(shí)踐而產(chǎn)生，基于傳承而發(fā)展

中醫(yī)藥理論完全是從臨床總結(jié)中升華而來，一理、一方、一藥、一術(shù)都是幾千年來對人體活體的臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和累積逐漸篩選、驗(yàn)證和成熟的。它在臨證-總結(jié)-再臨證-再總結(jié)的自我糾正和揚(yáng)棄過程中不斷完善和創(chuàng)新。中醫(yī)藥的理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和技能包含更多的隱性知識，需要個人長期的實(shí)踐、應(yīng)用、感悟才能轉(zhuǎn)識成智，不像西醫(yī)西藥那樣可以高度標(biāo)準(zhǔn)化[8]。

由于中醫(yī)藥的臨床實(shí)踐性和知識的意會性，其最基本和最有效的傳承方式是師徒傳承，也是我國中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的主要途徑，通過家傳、師授的師承教育，傳統(tǒng)中醫(yī)藥得以不斷傳承和發(fā)揚(yáng)[9]。而師承并不只是承接自己所拜老師的經(jīng)驗(yàn)，可以博采眾長、繼承整個中醫(yī)體系。每位繼承者在繼承前人研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，往往又可通過自身的臨床實(shí)踐有所創(chuàng)新、有所發(fā)現(xiàn)，繼而形成個人獨(dú)到見解和經(jīng)驗(yàn)，不斷豐富中醫(yī)藥知識體系。如易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)睾推溆忻牡茏永顤|垣、王好古、羅天益等之間的傳承，是中醫(yī)知識傳承的典型案例。張?jiān)卦谖铡秲?nèi)經(jīng)》等臟腑辨證思想的基礎(chǔ)上，通過自己的理解和臨證實(shí)踐，以臟腑的寒熱虛實(shí)來分析疾病的發(fā)生及演變，形成了一套新的臟腑辨證理論體系。其弟子在師承的基礎(chǔ)上又都形成自己獨(dú)特的理論體系，如李東垣在學(xué)習(xí)繼承張?jiān)嘏K腑辨證理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的臨證思考創(chuàng)立了“脾胃論”體系，形成“補(bǔ)土”派。王好古在張?jiān)貙W(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新，突出脾、肝、腎三陰虛在病變中的作用，創(chuàng)立了“陰證論”。張?jiān)氐脑賯鞯茏恿_天益（李東垣的學(xué)生），除注重闡述脾胃虛損病機(jī)外，對三焦辨治又有創(chuàng)新。中醫(yī)隱性知識是一種積累性、經(jīng)驗(yàn)性知識，醫(yī)家須通過反復(fù)嘗試摸索總結(jié)出規(guī)律性，而它的積累必須以先前積累的一定存量的隱性知識為基石[10]。數(shù)千年來，中醫(yī)知識理論體系正是在這種基于實(shí)踐的傳承式創(chuàng)新和創(chuàng)新式傳承的方式上不斷發(fā)展和完善。

2.4 中藥有其自身特色

中醫(yī)和中藥在中醫(yī)學(xué)形成時就是天然一體的，“藥為醫(yī)用，醫(yī)因藥存”是中醫(yī)藥學(xué)的突出特色。中藥多取自自然，種類繁多，成分復(fù)雜，若不賦予中藥以中醫(yī)理論，以中醫(yī)理論指導(dǎo)其應(yīng)用，中藥則不是藥而是草了。因此以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，將其按四氣五味歸經(jīng)、升降沉浮等歸類并進(jìn)行加工炮制，兩者的概念、范疇一脈相承，是完整的統(tǒng)一體。在辨證論治中，理、法、方、藥相輔相成，共同構(gòu)成辨證論治的全過程[11]。方劑配伍理論充滿智慧，按照君臣佐使的原則，針對證候主要因素和次要因素，主次分明，相互輔助，相互監(jiān)制，協(xié)調(diào)一致，使藥效達(dá)最大效果，亦可達(dá)減毒目的。復(fù)方組合靈活，除選自成藥外，一般是臨證時依據(jù)所見病證確立治法，在原有方劑基礎(chǔ)上做適當(dāng)加減（包括藥物、劑量等）或自行遣方用藥。不同條件下同種藥物可具有不同的藥性，如用藥部位的不同、生態(tài)環(huán)境差異、收獲季節(jié)、炮制方法、儲存時間以及劑型和用法的差異。可見，中藥的復(fù)雜度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西藥，它不可能脫離中醫(yī)理論單獨(dú)存在和發(fā)展。中藥基本上源于大自然，氣味歸經(jīng)、升降沉浮等藥性是其生態(tài)性、天然化的表現(xiàn)。

3 討論

以上論述了醫(yī)藥分業(yè)的含義以及中醫(yī)藥的理論特色和發(fā)展規(guī)律。中醫(yī)藥和西醫(yī)西藥有著完全不同的理論基礎(chǔ)，從各自的起源上就決定了二者是兩種不同的醫(yī)學(xué)體系。中醫(yī)的辨證思維是在整體的視角下，從對立統(tǒng)一的思路分析事物的矛盾和矛盾運(yùn)動，從整體的觀點(diǎn)去分析部分和要素，有利于在整體上把握生命運(yùn)動的辨證矛盾及其運(yùn)動發(fā)展規(guī)律。西醫(yī)則主要從形式邏輯思維，把整體分解為各個部分、各個要素，對部分和要素進(jìn)行界定和分析，加以認(rèn)識，然后從部分、要素的視角去推論整體。中醫(yī)藥不苛求于局部，不驗(yàn)證于標(biāo)本，我們不能完全用西醫(yī)的思維來解釋中醫(yī)藥。

西醫(yī)的醫(yī)師和藥師職業(yè)分化是其自身發(fā)展中的自然趨勢。西藥是實(shí)驗(yàn)室的產(chǎn)物，西醫(yī)醫(yī)師可以不研究藥物，按照說明書用藥，卻不能有任何創(chuàng)新。醫(yī)師和藥師在各自職業(yè)范圍內(nèi)相互協(xié)同，可以滿足患者的服務(wù)需求。

中醫(yī)藥高度個性化的診療特點(diǎn)必須要求醫(yī)生配藥的針對性，既要擁有辨證的技能，又要懂得藥味藥性，因病施治。相比較而言，西醫(yī)屬于群體性治療，關(guān)注病原體和病灶，即“病癥”。其診斷方法繁瑣，即使是感冒也可能必須做大量的檢查以確診，而一旦確診，用藥卻基本雷同。同時，中醫(yī)藥的實(shí)踐性和傳承特性決定了實(shí)驗(yàn)室里搞不出中醫(yī)藥理論。中醫(yī)藥基于臨證和傳承而發(fā)展，基于思維的不斷包容而創(chuàng)新。證與藥是結(jié)合在一起的有機(jī)體，包含更多的意會性和隱性知識，若將其搬到實(shí)驗(yàn)室分別研究，必然會嚴(yán)重阻礙中醫(yī)藥的創(chuàng)新和發(fā)展。中醫(yī)藥的根本特性決定了其不可能完全分化出相互獨(dú)立的中醫(yī)師和中藥師。中醫(yī)中藥自古是一體的，一個中醫(yī)既要懂中醫(yī)理論也要懂藥性，診病、治病、制藥、用藥都要以中醫(yī)藥的基本理論為指導(dǎo)。千百年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出成千上萬的實(shí)效藥方，且隨證而變，君臣佐使因證而換，極具智慧性和靈活性。二者的割裂將嚴(yán)重妨害中醫(yī)藥的健康持續(xù)發(fā)展，使其走向創(chuàng)新的死胡同。試想，一名中醫(yī)只會診斷，不懂藥味藥性，如何給患者開處方？所謂的“中藥師”不懂中醫(yī)辨證論治的基本理論，又如何給患者調(diào)配處方，指導(dǎo)患者合理用藥？

隨著人類疾病譜的變化和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人類對健康的需求不斷增加，健康的內(nèi)涵也在不斷拓展，涵蓋了生理、心理以及社會適應(yīng)良好的完美狀態(tài)。基于西方科學(xué)主義思維成長和發(fā)展的西醫(yī)醫(yī)學(xué)，越來越凸顯其自身的局限和不足。一是其還原論思維力求在最細(xì)微的水平上對機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行研究，對局部和整體的關(guān)系重視不足，導(dǎo)致無法解釋整個機(jī)體的各種情況，如對高血壓發(fā)病原因等諸多復(fù)雜疾病研究的困境。二是簡單的醫(yī)療“治病”模式，較多依賴儀器檢查和生理生化指標(biāo)檢測，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對癥下藥，注重病的普遍性，忽視人的特殊性，對人體健康的整體性以及健康與自然和社會的聯(lián)系重視不足。三是病癥治療多依賴對抗和攻擊性療法，不重視機(jī)體調(diào)動機(jī)制以及自身的平衡和修復(fù)作用。這些缺陷和當(dāng)今人類健康需求之間的裂痕越來越大。而隨著世界科學(xué)知識的發(fā)展，在多種知識的交叉和多元文化的深度交流中，中醫(yī)藥知識的合理性、特色技術(shù)等越來越受到世界的重新認(rèn)可。中醫(yī)藥知識和文化中許多優(yōu)秀的人文思想和價值理念、生活行為觀念和方式、防病治病的理論和方法技術(shù)，均符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)理念及健康要求?！八帪榉接?，方在法中，立法有理，應(yīng)變無窮”，中醫(yī)中藥必須堅(jiān)持一體發(fā)展，才能促進(jìn)中醫(yī)藥有更多更大的新成果。

中醫(yī)藥與西醫(yī)西藥起源于不同的歷史環(huán)境背景，分屬兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，差異大于同一。中醫(yī)藥并不適合進(jìn)行醫(yī)藥分業(yè)，要探索出一條適合自身特色和發(fā)展規(guī)律的道路。在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展中，中醫(yī)藥和西醫(yī)西藥應(yīng)相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展，共同保障和促進(jìn)人民的健康水平，凸顯我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2014-11-04 本文編輯：張瑜杰）