都美玲　楊琳　牟飛飛

[摘要] 目的 探討新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的高危因素。 方法 分析2013年5月～2014年8月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的1650例患兒的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染進(jìn)行臨床分組，醫(yī)院感染組150例和非感染組1500例。觀察兩組小于胎齡兒、出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、羊水污染、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣情況。采用多因素Logistic回歸分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的高危因素。 結(jié)果 兩組新生兒出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；多因素Logistic回歸分析，出生體重≤1500 g、胎齡≤37 周、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣均是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素（OR=1.818、4.468、4.049、4.897、3.768，P < 0.05）。 結(jié)論 及時(shí)規(guī)避新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素，對(duì)于預(yù)防新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房；醫(yī)院感染；高危因素

[中圖分類號(hào)] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0048-04

[Abstract] Objective To approach high risk factors of hospital infection in Neonatal Intensive Care Unit （NICU）. Methods Clinical data of 1650 cases of newborn from May 2013 to August 2014 in NICU of Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University were analyzed. According to whether the hospital infection in clinical， they were divided into two groups， hospital infection group 150 cases and non-hospital infection group 1500 cases. The small for gestational age infant， birth weight≤1500 g， gestational age≤37 weeks， amniotic fluid contamination， asphyxia neonatorum， parenteral alimentation， mechanical ventilation of two groups were detected， the high risk factors of hospital infection in NICU were analyzed by Logistic regression analysis. Results The differences of birth weight≤1500 g， gestational age≤37 weeks， asphyxia neonatorum， parenteral alimentation， mechanical ventilation between two groups were statistical significance （all P < 0.05）， the Logistic regression analysis showed that， birth weight≤1500 g， gestational age≤37 weeks， asphyxia neonatorum， parenteral alimentation， mechanical ventilation were high risk factors of hospital infection in NICU （OR=1.818， 4.468， 4.049， 4.897， 3.768， all P < 0.05）. Conclusion Avoiding high risk factors of hospital infection in NICU timely is an important meaning for prevention of hospital infection in NICU.

[Key words] NICU；Hospital infection；High risk factors

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房是收治早產(chǎn)兒、極低體重兒、呼吸窘迫綜合征患兒的科室，患兒往往病情急、進(jìn)展迅速，在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增高[1-2]。醫(yī)院感染一旦出現(xiàn)會(huì)加重新生兒的病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患兒的預(yù)后水平[3-4]。針對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院臨床資料進(jìn)行分析，探討影響新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的高危因素，對(duì)于積極采取預(yù)防措施，提高患兒預(yù)后具有重要的意義。本研究通過對(duì)濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年5月～2014年8月新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的病例1650例，依據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染進(jìn)行臨床分組，醫(yī)院感染組150例，住院時(shí)間大于48 h，日齡小于28 d，符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診。非感染組1500例，住院時(shí)間<48 h，不符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

采用回顧性方法，分析兩組新生兒性別、胎齡、體重、住院時(shí)間、入院診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查。觀察兩組小于胎齡兒、出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、羊水污染、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣情況；分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

患兒入院后采集呼吸道深部痰液進(jìn)行培養(yǎng)；血行感染采集股靜脈穿刺取血進(jìn)行血液培養(yǎng)；皮膚黏膜感染通過無菌棉簽蘸取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)；初次尿檢異常再起留取尿液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。采用美國(guó)BD公司的細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)診斷：參照2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行確立[5]，主要包括①血液培養(yǎng)陽(yáng)性；②胸片觀察有明確的肺炎或者其他部位發(fā)生感染；③實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞<6.0×109/L，血小板<10×109/L，C反應(yīng)蛋白>8 mg/L；④有感染發(fā)生的明顯臨床癥狀。上述指標(biāo)任意一項(xiàng)同時(shí)伴有第4項(xiàng)者均可以診斷為醫(yī)院感染。

1.4.2 新生兒體重分類標(biāo)準(zhǔn)[6]：低出生體重兒為體重<2500 g，極低體重出生兒為體重<1000 g，正常出生體重兒為體重2500～4000 g，巨大兒為體重>4000 g。胎齡分類：足月兒為胎齡37～42周，早產(chǎn)兒為胎齡<37周，過期產(chǎn)兒為胎齡≥42周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒醫(yī)院感染的高危因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素單因素分析

兩組出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素Logistic回歸分析

多因素回歸分析Logistic回歸分析，出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣均是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.818、4.468、4.049、4.897、3.768，均P < 0.05）。

3 討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，不同儀器、治療方法和抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染逐漸引起人們的廣泛重視，其不僅影響患者的康復(fù)，同時(shí)對(duì)于生活質(zhì)量也有不良影響[7-8]。醫(yī)院感染是住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，其主要是指住院期間發(fā)生感染和在住院期間獲得的感染，但是在出院后發(fā)生感染[9-10]。新生兒是醫(yī)院感染過程中的特殊病例，因其剛出生，機(jī)體免疫系統(tǒng)不完全，各項(xiàng)臟器發(fā)育不完善，很容易受到細(xì)菌、病毒的侵襲，促使新生兒成為院內(nèi)感染的主要易感人群，一旦發(fā)生不僅對(duì)新生兒的身體健康造成影響、增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可能危及新生兒的生命安全，成為家庭、社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)[11-12]。新生兒醫(yī)院感染的診療技術(shù)不斷提高，早產(chǎn)兒病死率明顯降低，一些新生兒機(jī)體免疫功能不完全，皮膚薄進(jìn)而屏障保護(hù)功能差，患兒在入院時(shí)病情相對(duì)危重，在住院過程中要進(jìn)行多項(xiàng)診療，進(jìn)而可能造成醫(yī)院感染。新生兒醫(yī)院感染的特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快、病死率高，不僅影響威脅醫(yī)院的診療水平，同時(shí)危及患兒的生命安全。

目前我國(guó)醫(yī)院感染主要是下呼吸道感染，其中肺部感染比例最多。以往研究表明，新生兒院內(nèi)感染多是革蘭陰性菌，近年來，隨著抗生素耐藥細(xì)菌增多，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌的發(fā)生率也明顯增高[13-14]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染病原菌來源各不相同[15-16]。如草綠色鏈球菌來自于痰標(biāo)本，金黃色葡萄球菌來源于血液標(biāo)本和膿性分泌物，凝固酶陰性的葡萄球菌來源于臍分泌物，大腸埃希菌多見于氣管插管內(nèi)吸引物。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌約占總分離細(xì)菌的40%，金黃色葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性菌中占首位，革蘭陰性菌占60%，屬于新生兒院內(nèi)感染的主要病原菌，其中常見的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌[17-18]。革蘭陽(yáng)性球菌主要是金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌，屬于呼吸系統(tǒng)常見的致病菌。革蘭陰性桿菌則以大腸埃希菌為首位，來源于氣管插管內(nèi)吸引物和胎糞，可能是由于重癥患兒多采取氣管插管。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房感染的途徑主要是血行感染、呼吸道感染，同時(shí)皮膚黏膜感染和泌尿系統(tǒng)感染也有發(fā)生。其中感染部位主要是以肺部為主，分析其原因：①首先新生兒急救和處理往往需要?dú)夤懿骞?，?yīng)用呼吸機(jī)，從而造成新生兒易感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；②新生兒往往不能進(jìn)行自主咳嗽，呼吸道內(nèi)的痰液等分泌物增多，如果不能及時(shí)處理，或者清理呼吸道時(shí)造成呼吸道黏膜損傷均有增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。其次感染部位明確的是敗血癥，主要來源于新生兒的血行感染，由于新生兒敗血癥診斷難度較大，一般診斷主要以血液培養(yǎng)結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。新生兒敗血癥的感染途徑多來源于皮膚感染，分析其原因：①新生兒皮膚黏膜屏障功能發(fā)育不良，皮膚容易發(fā)生破損，臍帶殘端閉合不全，不能有效地發(fā)揮屏障的效果；②上呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力差，不能對(duì)黏膜表面的細(xì)菌進(jìn)行及時(shí)地清理；③新生兒機(jī)體免疫功能低下，淋巴細(xì)胞的吞噬功能較差，進(jìn)而造成感染不僅僅局限于淋巴結(jié)之內(nèi)，同時(shí)容易發(fā)生擴(kuò)散，另外新生兒的體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能較弱，容易發(fā)生感染。

新生兒醫(yī)院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素主要包括出生體重≤1500 g、小于胎齡兒、出生時(shí)合并窒息、胎齡≤32周、腸外營(yíng)養(yǎng)、呼吸機(jī)輔助呼吸、羊水污染等。小于胎齡兒的有一種說法叫做宮內(nèi)發(fā)育遲緩，主要是出生體重在同齡兒體重低于第10百分位，或者是小于平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。小于胎齡兒體重相對(duì)較低，發(fā)育不成熟，病情嚴(yán)重，從母體攝取營(yíng)養(yǎng)的速度較差，另外其先天免疫功能可能受到抑制，進(jìn)而淋巴細(xì)胞的技術(shù)明顯偏低，造成患兒的機(jī)體抵抗力減弱，容易發(fā)生感染。機(jī)械通氣是為了改善患兒通氣和換氣功能，維持患兒血?dú)庠谡７秶畠?nèi)，治療呼吸衰竭。隨著醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，機(jī)械通氣的應(yīng)用率明顯增高，機(jī)械通氣也成為了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要原因之一。有資料顯示，機(jī)械通氣越長(zhǎng)，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率越大，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為10%～65%，病死率達(dá)到15%～55%[19-20]。其原因主要包括以下幾個(gè)方面：①清理呼吸道頻率不足，由于新生兒無法進(jìn)行自主排痰，呼吸道內(nèi)的分泌物清理時(shí)可能對(duì)呼吸道造成不同程度的黏膜創(chuàng)傷，護(hù)理人員只能根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整呼吸道的清理頻率，如果呼吸道清理時(shí)間間隔保持合理狀態(tài)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率可能有所降低；②手部清潔不徹底，醫(yī)院感染過程中經(jīng)手傳播細(xì)菌感染的概率為30%，醫(yī)護(hù)人員診療過程中手部污染與新生兒感染有較高的相關(guān)性；③無菌操作技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)格，醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)格，造成新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯增高。腸外營(yíng)養(yǎng)是新生兒不能耐受腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要通過靜脈輸注人體需要的營(yíng)養(yǎng)素，從而維持新生兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)造成院內(nèi)感染的可能機(jī)制：①腸外營(yíng)養(yǎng)液中脂肪里的乳糜顆粒通過單核-吞噬系統(tǒng)吸收，從而對(duì)白介素-2活化淋巴細(xì)胞活性進(jìn)行抑制，降低細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而有效地降低中性粒細(xì)胞吞噬功能，增加了感染的發(fā)生率；②腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的脂肪乳劑是細(xì)菌和真菌較好的培養(yǎng)基，有利于某些細(xì)菌的繁殖，比如脂肪乳可以促進(jìn)馬拉色菌屬不斷繁殖，增加了感染的可能性；③腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)也會(huì)對(duì)開奶時(shí)間造成延遲，影響了新生兒腸道菌群正常建立，腸道菌群建立出現(xiàn)異常，對(duì)腸道黏膜造成損傷，失去了原有正常的屏障功能，從而增加了感染的概率。

本研究通過分析我院2013年5月～2014年8月新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的病例1650例臨床資料，依據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染進(jìn)行臨床分組，醫(yī)院感染組150例和非感染組1500例。觀察兩組小于胎齡兒、出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、羊水污染、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣情況。觀察多因素Logistic回歸分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素情況，結(jié)果表明，兩組出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），多因素回歸分析Logistic回歸分析，出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣均是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素，提示掌握好機(jī)械通氣的臨床指征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行呼吸道清理，降低插管引起的創(chuàng)傷和縮短通氣時(shí)間，強(qiáng)化早期微量喂養(yǎng)，對(duì)于有效地預(yù)防新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染具有重要的臨床意義。

綜上所述，及時(shí)地規(guī)避新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染高危因素，對(duì)于預(yù)防新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊玲蓉，彭珉娟，李樺，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒院內(nèi)感染病原菌分布及院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2013，15（2）：112-116.

[2] Bagheri NS，Allegranzi B. Health care-associated infection in Africa：a systematic review [J]. Bull World Health Organ，2011，89（10）：757-765.

[3] 黃朝梅，羅英，何力.新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管相關(guān)血流感染因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（5B）：55-59.

[4] 沈美云，顧萍，袁詠梅.新生兒醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析與干預(yù)對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（3）：580-582.

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2001：35.

[6] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生山版社，2006：102.

[7] 徐敏，涂敏，陳潔.NICE醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及護(hù)理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（1）：94-96.

[8] Trick WE，Vernon MO，Welbe ISF，et al. Mutticenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidengce of antimicrobial resistance [J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2007，28（1）：42-49.

[9] 李茂軍.陳呂輝，陬先云，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)宅細(xì)菌定植和醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（10）：762-763，783.

[10] Mahfouz AA，Ai-Azraqi TA，Abbag FI，et al. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit in south-western Saudi Arabia [J]. East Mediterr Health J，2010，16（1）：40-44.

[11] Ahmad TA，El-Sayed LH，Haroun M，et al. Development of immunization trials against klebsiella pneumoniae [J]. Vaccine，2012，30（14）：2411-2420.

[12] 黃國(guó)盛，廖燕，畢雷，等，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)新生兒科雜志，2011， 26（5）：304-307.

[13] Auriti C，Ronchetti MP，Pezzotti P，et al. Determinants of nosocomial infection in 6 neonatal in tensive care units：an Italian multicenter prospective cohort study [J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2010，31（9）：926-933.

[14] Yapicioglu H，Ozcan K，Sertdemir Y，et al. Healthcare-associated infections in a neonatal intensive care unit in turkey in 2008： incidence and risk factors，a prospective study [J]. J Trop Pediatr，2011，57（3）：157-164.

[15] Pittet D，Zingg W. Reducing ventilater-associated pneumonia：when process control alIows outcome improvement and even benchmarking [J]. Crit Care Med，2010，38（3）：983-984.

[16] Papadimitriou M，Voulgari E，Ranellou K，et al. Emergence of vim-1 metallo-β-lactamase-producing Escherichia coli in a neonatal intensive care unit [J]. Microb Drug Resist，2011，17（1）：105-108.

[17] Mahfouz AA，Al-Azraqi TA，Abbag FI，et al. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit in south-western Saudi Arabia [J]. East Mediterr Health，2010，16（1）：40-44.

[18] Gupta A，Agrawal A，Mehrotra S，et al. Incidence，risk stratification，antibiogram of pathogens isolated and clinical outcome of ventilator associated pneumonia [J]. Indian J Crit Care Med，2011，15（2）：96-101.

[19] Elster T，Beata CM，Sochaczewska D，et al. Analysis of risk factots for nosocomial infections in the Neonatal Intensive Care Unit of the Pomeranian Medical Uniyersity in Szczecin in the years 2005-2008 [J]. Ginekol Pol，2009， 80（8）：609-614.

[20] Wu D，Cai J，Liu J. Risk factors for the acquisition of nosocomial infection with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae [J]. South Med J，2011，104（2）：106-110.

（收稿日期：2014-11-15 本文編輯：任 念）