羅慶平,桑曉梅,羅蓉戎,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，葉科容，郭紹俊

(四川省瀘州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 646000)

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·論 著·

單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法會(huì)陰評(píng)估及側(cè)切裂傷的研究*

羅慶平,桑曉梅,羅蓉戎△,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，葉科容，郭紹俊

(四川省瀘州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 646000)

目的 探討單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法與傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法的會(huì)陰條件評(píng)估、側(cè)切率及裂傷程度的比較，以提高助產(chǎn)技能及評(píng)估能力，減少會(huì)陰損傷。方法 采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，研究對(duì)象為足月、頭位、無(wú)妊娠合并癥與并發(fā)癥，無(wú)胎兒窘迫經(jīng)陰道分娩者。其中研究組293例，對(duì)照組294例，研究組采用單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法，觀察兩組產(chǎn)婦會(huì)陰條件、新生兒體質(zhì)量、會(huì)陰側(cè)切及裂傷情況。結(jié)果 兩組會(huì)陰體長(zhǎng)度、會(huì)陰彈性、新生兒體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組會(huì)陰側(cè)切率顯著低于對(duì)照組，兩組分別為17.1%、40.5%，研究組會(huì)陰裂傷程度顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組會(huì)陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無(wú)Ⅳ度裂傷發(fā)生。結(jié)論 單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法較傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法能提高會(huì)陰評(píng)估能力，降低會(huì)陰側(cè)切率，減輕會(huì)陰裂傷程度，并不增加會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率。

單手保護(hù)會(huì)陰； 會(huì)陰側(cè)切； 會(huì)陰裂傷； 會(huì)陰評(píng)估

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外都提倡降低剖宮產(chǎn)率及會(huì)陰側(cè)切率，行選擇性會(huì)陰切開(kāi)，提高分娩質(zhì)量。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)2007版的會(huì)陰切開(kāi)指南建議：自然分娩中不應(yīng)常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)，會(huì)陰切開(kāi)不可常規(guī)用于防止會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷[1]。本科室近年來(lái)通過(guò)轉(zhuǎn)變助產(chǎn)士會(huì)陰切開(kāi)觀念，將會(huì)陰側(cè)切率從2011年的72.56%降至2012年53.72%，但仍然較高。如何正確地運(yùn)用助產(chǎn)會(huì)陰保護(hù)技術(shù)，提高會(huì)陰評(píng)估能力，正確地應(yīng)用會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，是目前助產(chǎn)研究的方向。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)在2010年開(kāi)展的“促進(jìn)自然分娩的中國(guó)行動(dòng)”中推薦使用美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院范淵達(dá)教授推廣的無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)(hand-off),2012年范淵達(dá)教授來(lái)國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)(hand-off),即單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法。本科室2013年1月起對(duì)單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法與傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以期提高會(huì)陰評(píng)估能力，降低會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰裂傷程度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～12月本科室收治的擬行陰道分娩產(chǎn)婦587例作為研究對(duì)象，年齡20～38歲，單胎，頭位，足月妊娠，孕期檢查正常，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，產(chǎn)程正常，無(wú)胎兒窘迫者，自愿簽署知情同意書(shū)，按隨機(jī)數(shù)字表(偶數(shù)為研究組，奇數(shù)為對(duì)照組)預(yù)分配到研究組(293例)與對(duì)照組(294例)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，若產(chǎn)程中出現(xiàn)產(chǎn)程異?；蛱壕狡日咄顺鲅芯?。為避免各助產(chǎn)士評(píng)估能力及接產(chǎn)技能的差異，以及新的接產(chǎn)法可能導(dǎo)致的評(píng)估能力、接產(chǎn)技能的變化，不宜采取同一助產(chǎn)士應(yīng)用兩種接產(chǎn)法。因此，將參與研究的助產(chǎn)士分為研究組與對(duì)照組，安排各班兩組助產(chǎn)士至少各1人，為相應(yīng)組的產(chǎn)婦接生。比較此項(xiàng)研究開(kāi)始前3個(gè)月兩組助產(chǎn)士總體會(huì)陰側(cè)切率，分別為50.35%，52.42%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間均衡可比性好。為研究組產(chǎn)婦接生的助產(chǎn)士提供單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法的培訓(xùn)，兩組產(chǎn)婦年齡與孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 接產(chǎn)方法 第二產(chǎn)程接產(chǎn)前，兩組產(chǎn)婦均可自行選擇較舒適自由體位，接產(chǎn)時(shí)均為產(chǎn)床上半臥截石位。兩組在接產(chǎn)過(guò)程中均觀察記錄會(huì)陰彈性情況及測(cè)量會(huì)陰體長(zhǎng)度。研究組采取單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰方法接產(chǎn)。(1)研究組單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法:當(dāng)胎頭撥露時(shí)耐心等待會(huì)陰充分?jǐn)U張，胎頭撥露至?xí)幒舐?lián)合緊張時(shí)開(kāi)始用一只手(一般為左手)置于胎頭上控制胎頭娩出速度，防止胎頭快速娩出，不刻意協(xié)助胎頭俯屈與仰伸，另一只手不壓迫和托舉會(huì)陰體。頭娩出后擠凈口鼻的羊水,不要急于娩肩,耐心等待至少一次宮縮，等待胎兒自主復(fù)位旋轉(zhuǎn)，可順勢(shì)協(xié)助，不人為強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)，雙手托住胎頭,在宮縮作用下胎肩緩慢娩出。(2)對(duì)照組傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法:當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，在會(huì)陰部蓋消毒巾,接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上,右手拇指與其余四指分開(kāi),利用手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部。每當(dāng)宮縮時(shí)應(yīng)向上內(nèi)方托壓,同時(shí)，左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部,協(xié)助胎頭俯屈使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時(shí)保護(hù)會(huì)陰的右手稍放松,以免壓迫過(guò)久引起會(huì)陰水腫。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下方露出時(shí)左手應(yīng)協(xié)助胎頭仰伸,使胎頭緩慢娩出。胎頭緩慢娩出后右手仍應(yīng)保護(hù)會(huì)陰,左手?jǐn)D凈口鼻的羊水,協(xié)助胎頭復(fù)位旋轉(zhuǎn),協(xié)助娩肩,雙肩娩出后保護(hù)會(huì)陰的右手才可以放松[2]。兩組均指導(dǎo)產(chǎn)婦的配合，提前在宮縮期練習(xí)張口哈氣動(dòng)作1～2次，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口哈氣，使胎頭緩慢娩出，或讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭在宮縮間歇期緩慢娩出，需會(huì)陰切開(kāi)時(shí)均行會(huì)陰側(cè)切。

1.2.2 觀察指標(biāo) 會(huì)陰彈性度測(cè)量方法：在胎頭撥露時(shí)，由助產(chǎn)士左手的食、中指插入先露與會(huì)陰之間托起會(huì)陰皮膚，評(píng)估其彈性度。當(dāng)托起的會(huì)陰皮膚可以撐起，且撐起時(shí)皮膚色澤正常，無(wú)蒼白、無(wú)皮膚小裂紋，示彈性度好；若會(huì)陰皮膚不能撐起，或撐起時(shí)蒼白、表皮出現(xiàn)許多細(xì)絲狀的破裂紋，示彈性度差。會(huì)陰體長(zhǎng)度測(cè)量：在產(chǎn)包內(nèi)準(zhǔn)備20 cm不銹鋼直尺一把,當(dāng)胎頭撥露4～5 cm時(shí)測(cè)量會(huì)陰體的長(zhǎng)度[3]。觀察記錄兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切及裂傷情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況及會(huì)陰條件比較 本研究主要研究2種接產(chǎn)方法對(duì)會(huì)陰條件評(píng)估、側(cè)切及裂傷的影響，對(duì)初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦同樣適用。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量、會(huì)陰彈性及會(huì)陰體長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、2。

2.2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、裂傷程度及會(huì)陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率比較 研究組會(huì)陰側(cè)切率低于對(duì)照組，未側(cè)切的會(huì)陰裂傷程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單獨(dú)比較兩組會(huì)陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無(wú)Ⅳ度裂傷發(fā)生。對(duì)照組產(chǎn)婦側(cè)切延裂發(fā)生率略高于研究組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3、4。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)次和會(huì)陰彈性比較[n(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰體長(zhǎng)度及新生兒體質(zhì)量比較±s)

表3 兩組產(chǎn)婦側(cè)切率、側(cè)切口延裂及Ⅲ度裂傷

注：*表示其中1例為側(cè)切后延裂為Ⅲ度裂傷；a表示Fisher確切概率法。-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

表4 兩組產(chǎn)婦未側(cè)切會(huì)陰裂傷程度比較

3 討 論

會(huì)陰是胎兒通過(guò)母體的最后一道門(mén)戶(hù)，兒頭娩出時(shí)，若陰道口的彈性度小于兒頭周徑時(shí)，會(huì)陰裂傷難以避免。會(huì)陰破裂雖不可完全避免，但若保護(hù)得法可以減少會(huì)陰破裂[4]。加強(qiáng)第二產(chǎn)程助產(chǎn)技術(shù)手法、理念的改進(jìn)可避免嚴(yán)重裂傷的發(fā)生[5]。單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法可有效減少會(huì)陰損傷，可有效降低會(huì)陰側(cè)切率并減少產(chǎn)后出血，減輕產(chǎn)后會(huì)陰水腫程度和產(chǎn)后疼痛，同時(shí)不會(huì)增加會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率[6]。傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法是助產(chǎn)士左手置于胎頭上控制胎頭娩出速度，右手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部，向上和向內(nèi)用力托壓會(huì)陰部，可使會(huì)陰不能充分?jǐn)U張，也可將胎頭向上向內(nèi)推而影響胎頭娩出，若會(huì)陰組織受壓過(guò)久可能發(fā)生組織缺血、水腫，脆性增加而導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，且用手托壓會(huì)陰力量的大小方向只能由助產(chǎn)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行掌握，有的由于用力的角度方向大小不合適，壓迫會(huì)陰至缺血水腫而致組織脆性增加，導(dǎo)致嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，或造成側(cè)切口向里、向內(nèi)的延長(zhǎng)延深。單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法僅用一只手放在胎頭上控制胎頭娩出速度，不用另一只手扶持托壓會(huì)陰，無(wú)外力壓迫會(huì)陰組織至水腫，讓胎頭緩慢自然充分的撥露、仰伸，充分?jǐn)U張會(huì)陰，會(huì)陰受力均勻，可極大增強(qiáng)會(huì)陰彈性和延展性，減輕會(huì)陰裂傷程度，同時(shí)，能持續(xù)直觀會(huì)陰伸展擴(kuò)張變化情況。研究組觀察到即使一些在胎頭撥露時(shí)按會(huì)陰彈性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估差的，隨著胎頭著冠部分越來(lái)越大，會(huì)陰伸展性逐漸變好，陰道口逐漸擴(kuò)張變大，再綜合評(píng)估會(huì)陰體長(zhǎng)度及胎兒大小，估計(jì)不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重復(fù)雜裂傷的即未行側(cè)切，而對(duì)照組因不變持續(xù)觀察會(huì)陰彈性變化，只要評(píng)估為會(huì)陰彈性差的均行會(huì)陰側(cè)切。按本研究設(shè)計(jì)方法評(píng)估會(huì)陰彈性及會(huì)陰體兩組無(wú)差異情況下，研究組降低會(huì)陰側(cè)切率，減輕會(huì)陰損傷程度，且并未增加會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率，說(shuō)明研究組應(yīng)用單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法提高了會(huì)陰條件評(píng)估能力。

有研究指出，會(huì)陰體長(zhǎng)度大于3 cm有利于會(huì)陰保護(hù)[7]。為預(yù)防會(huì)陰裂傷,正確評(píng)估會(huì)陰的伸展度及彈性度有重要意義。因此，需全面評(píng)估會(huì)陰的彈性度、會(huì)陰體長(zhǎng)度及胎兒體質(zhì)量大小以決定是否會(huì)陰切開(kāi)。研究組觀察到，當(dāng)會(huì)陰伸展性好，陰道口足夠大時(shí)，會(huì)陰體短也不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重裂傷。研究組中有14例會(huì)陰體小于或等于3 cm，因?yàn)槠潢幍揽趶椥詳U(kuò)張好而未行會(huì)陰側(cè)切也未發(fā)生嚴(yán)重裂傷，其中3例會(huì)陰完整。而會(huì)陰彈性及陰道口是持續(xù)變化的，不易具體測(cè)量，仍然需靠助產(chǎn)者經(jīng)驗(yàn)評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)研究組按本研究初始設(shè)計(jì)的胎頭撥露時(shí)評(píng)估的會(huì)陰彈性及會(huì)陰體長(zhǎng)度不能決定會(huì)陰側(cè)切與否，需要持續(xù)觀察到胎頭著冠后對(duì)會(huì)陰彈性及會(huì)陰體的評(píng)估才更利于決定是否行會(huì)陰側(cè)切，更能預(yù)測(cè)會(huì)陰裂傷程度。當(dāng)胎頭通過(guò)會(huì)陰時(shí)，最大直徑為枕下前額徑(兒頭頸交接處后上方結(jié)節(jié)至額隆突的間距)，平均值為10.3 cm,最大值為11.4 cm，其平面為枕下前額平面，枕下前額周徑平均值為32.9 cm，最大值35.5 cm。娩胎肩時(shí)易裂傷會(huì)陰，新生兒肩幅(兩側(cè)肩峰之間的距離)平均11.2 cm，最大12.8 cm，肩圍平均33.4 cm,最大36.5 cm。筆者認(rèn)為，助產(chǎn)者可牢記兒頭枕下前額徑、枕下前額周徑及肩幅，結(jié)合會(huì)陰彈性及會(huì)陰體長(zhǎng)度變化，提高目測(cè)能力以提高會(huì)陰條件評(píng)估能力。據(jù)此可做以下推測(cè)：當(dāng)枕前位分娩胎頭著冠時(shí)，雙頂徑已露出于陰道口橫徑時(shí)，根據(jù)胎兒大小個(gè)體化評(píng)估，陰道口前后徑加會(huì)陰體長(zhǎng)度能大于11.5～13.0 cm時(shí)應(yīng)該不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重裂傷。欲更為準(zhǔn)確評(píng)估會(huì)陰條件及確定會(huì)陰側(cè)切指征，有待進(jìn)一步探討。

會(huì)陰保護(hù)手法的原則主要是控制胎頭娩出速度，使會(huì)陰逐漸伸展，胎頭緩慢勻速娩出[8]。本研究中兩組會(huì)陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組共發(fā)生2例Ⅲ度裂傷，其中1例為會(huì)陰彈性差，會(huì)陰體短，側(cè)切后胎兒快速娩出發(fā)生，另對(duì)照組與研究組各有1例未側(cè)切的Ⅲ度裂傷發(fā)生，均為巨大兒，在評(píng)估胎兒大小時(shí)失誤，且在娩肩時(shí)速度過(guò)快。研究組因未用手托壓會(huì)陰，持續(xù)觀察到了會(huì)陰裂傷的變化，胎頭娩出時(shí)會(huì)陰僅Ⅱ度裂傷，肩出后發(fā)現(xiàn)Ⅲ度裂傷。對(duì)照組因用手托壓會(huì)陰，無(wú)法持續(xù)觀察，不能明確Ⅲ度裂傷發(fā)生時(shí)機(jī)。為保護(hù)好會(huì)陰，減輕會(huì)陰裂傷程度，在控制胎頭娩出速度后，也要控制胎肩娩出速度，特別是巨大兒娩肩時(shí)更要慢速娩出，巨大兒肩幅常常大于兒頭枕下前額徑，同時(shí)要強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦的用力配合。產(chǎn)婦和助產(chǎn)士的配合協(xié)作是完成會(huì)陰保護(hù)的前提[7]。雖然兩組均在接產(chǎn)前指導(dǎo)了產(chǎn)婦的用力配合，但難免部分產(chǎn)婦不能很好控制自己，需要助產(chǎn)士整個(gè)接產(chǎn)過(guò)程高度集中注意力，做到細(xì)心、耐心、機(jī)警。

綜上所述，單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法更符合自然分娩的原理，能提高助產(chǎn)士對(duì)會(huì)陰條件的評(píng)估能力，降低會(huì)陰側(cè)切率，減輕會(huì)陰裂傷程度，并不增加會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率。世界衛(wèi)生組織正常分娩指導(dǎo)鼓勵(lì)采用非平臥位體位分娩，如側(cè)臥、坐、俯臥、蹲等，單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法適合于在不同體位接產(chǎn)應(yīng)用，值得臨床推廣[8-9]。但對(duì)于單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法用于側(cè)臥位、跪俯位等自由體位分娩時(shí)的會(huì)陰條件評(píng)估及會(huì)陰裂傷有待進(jìn)一步探討。

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Study on perineum assessment and perineum laceration in single hand perineum protection delivering method*

LUOQing-ping,SANGXiao-mei,LUORong-rong△,XUYun-fang,ZHOULei，DUYu-ran,ZHULi,YEKe-rong,GUOShao-jun

(DepartmentofObstetricsandGynecology,LuzhouMunicipalPeople′sHospital,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To compare the perineum condition assessment,perineum episiotomy rate and laceration degree between the single hand perineum protection delivering method and traditional perineum protection delivering method in order to improve the midwifery skills and assessment ability,and reduce the perineum trauma.Methods The prospectively randomized clinical study was adopted with the parturients with full-term,head position,without pregnancy comorbidities,complications and fetal distress,and vaginal delivery as the research subjects.Among them,293 cases were in the research group and 294 cases in the control group.The research group adopted the single hand perineum protection delivering method,while the control group adopted the traditional perineum protection delivering method.The perineum condition,neonatal weight,perineum episiotomy and perineum laceration were observed in the two groups.Results The perineum lengths,perineum elasticity and neonatal weight had no statistical differences (P>0.05);the episiotomy rate in the research group was significantly lower than that in the control group(17.1%vs.40.5%),the perineum laceration degree in the research group was significantly lower than that in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05);the occurrence rate of degree Ⅲ perineum laceration had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05);no degree Ⅳ perineum laceration occurred in the two groups.Conclusion The single hand perineum protection delivering method can elevated the perineum assessment ability compared with the traditional perineum protection delivering method,decreases the episiotomy rate and reduces perineum laceration without increasing the occurrence rate of degree Ⅲ and Ⅳ perineum laceration.

single hand perineum protection; episiotomy; perineum laceration; perineum assessment

四川省衛(wèi)生廳科研課題(130517)；瀘州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目[2013-S-46(5/6)]。

羅慶平，女，本科，副主任護(hù)師，主要從事助產(chǎn)護(hù)理方面的研究。△

，E-mail:1240544210@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.007

A

1672-9455(2015)17-2500-03

2015-02-25

2015-03-15)