卿朝輝 堯新華 王 保 魯 義 陳陳燕 勞俊銘

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510130)

·臨床研究·

舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于全髖關節(jié)置換術術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果

卿朝輝 堯新華*王 保 魯 義 陳陳燕 勞俊銘

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510130)

目的:觀察舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于全髖關節(jié)置換術術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果。方法：擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行全髖關節(jié)置換手術患者60例，其中男28例、女32例，年齡50～68歲，體重50～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ級。術后PCIA隨機分為兩組(n=30)：舒芬太尼組(A組)和舒芬太尼+氟比洛芬酯組(B組)。兩組均采用負荷量+持續(xù)劑量+自控給藥的模式，負荷量：A組為舒芬太尼5 μg+昂丹司瓊4 mg，B組為舒芬太尼5 μg+氟比洛芬酯50 mg+昂丹司瓊4 mg；持續(xù)劑量為2 mL/h，按壓劑量為2 mL/次、鎖定時間為15 min；鎮(zhèn)痛液配方：A組為舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊8 mg，B組為舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯150 mg+昂丹司瓊8mg，兩組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。評估兩組患者術后鎮(zhèn)痛開始后2(T1)、4(T2)、8(T3)、24(T4)、48 h(T5)各時間點的疼痛視覺模擬評分(VAS)、Remesay鎮(zhèn)靜評分。同時記錄術后鎮(zhèn)痛48 h內(nèi)總按壓次數(shù)及不良反應的發(fā)生情況。結果：兩組術后鎮(zhèn)痛各觀察時點的VAS評分、Remesay鎮(zhèn)靜評分、48 h總按壓次數(shù),組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但B組患者惡心(0%)、嘔吐(0%)、頭暈(3.3%)不良反應發(fā)生率低于A組(10%、6.8%、26.7%)(P<0.05)。結論：舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于全髖關節(jié)置換術術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，且舒芬太尼用量少及不良反應發(fā)生率低。

舒芬太尼；氟比洛芬酯；靜脈自控鎮(zhèn)痛；全髖關節(jié)置換術

全髖關節(jié)置換術為骨科的常見手術，患者多為合并其他疾病的老年人，術后多因中重度疼痛而需要良好的鎮(zhèn)痛。舒芬太尼具有μ受體選擇性及較強的親和力，不僅鎮(zhèn)痛強度更大，且持續(xù)時間也更長。氟比洛芬酯是一種以微球為載體的非甾體類抗炎藥，其進入體內(nèi)可以靶向分布到手術切口及炎癥部位，通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，臨床使用劑量范圍內(nèi)無嗜睡、呼吸抑制等不良反應[1]。本研究旨在探討舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。擇期行全髖關節(jié)置換術的患者60例，其中男28例，女32例，年齡50～68歲，體重50～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ級。術后PCIA隨機分為兩組(n=30)：舒芬太尼組(A組)和舒芬太尼+氟比洛芬酯組(B組)。排除標準：嚴重消化道潰瘍出血者；嚴重肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙者；有哮喘病史者；對氟比洛芬酯有過敏史者；正在使用諾氟沙星、依諾沙星、諾美沙星等喹諾酮類抗生素者。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛

患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)。吸氧，開放靜脈,輸注乳酸鈉林格氏液。麻醉采用蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSEA)，選L3～4為穿刺間隙，于蛛網(wǎng)膜下隙向頭側給予0.5%布比卡因1.8 mL。給藥后置入硬膜外導管并調(diào)節(jié)感覺阻滯平面至T8-10，術中視病人痛覺恢復情況，硬膜外腔間斷給予2%利多卡因3～5 mL。術中麻醉效果滿意，手術順利。術后PCIA，兩組均采用負荷量+持續(xù)劑量+自控給藥的模式。于手術結束前30 min靜脈注射負荷量A組為舒芬太尼5 μg+昂丹司瓊4 mg，B組為舒芬太尼5 μg+氟比洛芬酯50 mg+昂丹司瓊4 mg，在手術結束后將鎮(zhèn)痛泵與外周靜脈連接，鎮(zhèn)痛液配方：A組為舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊8 mg，B組為舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯150 mg+昂丹司瓊8 mg，兩組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。兩組持續(xù)劑量為2 mL/h，按壓劑量為2 mL/次、鎖定時間為15 min；術后全部患者留置導尿48 h。

1.3 觀察指標

(1)評估兩組術后鎮(zhèn)痛開始后T1、T2、T3、T4、T5各時間點的鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)痛評分采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS):0分為無痛，10分為劇痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差，需要額外給予鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)靜評分采用Remesay鎮(zhèn)靜評分法：1分為煩躁不安，2分為安靜，3分為嗜睡，4分為能喚醒的睡眠狀態(tài)，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡狀態(tài)。(2)記錄術后鎮(zhèn)痛48 h內(nèi)患者按壓PCIA泵總次數(shù)及不良反應發(fā)生情況如惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、呼吸抑制及異常出血等。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結 果

2.1 一般資料的比較

兩組患者性別構成、年齡、體重、手術時間，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分

兩組患者各時點VAS、Remesay評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。術后48 h內(nèi)PCIA泵按壓總次數(shù)A組(7.1±1.4)次與B組(7.3±1.5)次比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 不良反應發(fā)生情況

術后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況，B組惡心(0.0%)、嘔吐(0.0%)、頭暈(3.3%)發(fā)生率低于A組(10%、6.8%、26.7%)(P<0.05)；呼吸抑制、皮膚瘙癢、異常出血，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。兩組患者的平均動脈壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度等生命體征均在正常范圍內(nèi)。兩組患者均未發(fā)生麻醉相關神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

表2 兩組患者各時點VAS、Remesay評分比較(分，

表3 兩組術后鎮(zhèn)痛期間不良反應的比較[例(%)，n=30]

注：與B組比較，*P<0.05

3 討 論

全髖關節(jié)置換術術后多因中重度疼痛而需要良好的鎮(zhèn)痛。有效的術后鎮(zhèn)痛能夠緩解患者痛苦，減輕手術創(chuàng)傷激活的應激反應，維持細胞因子平衡，緩解術后免疫損傷，對患者術后康復有重要意義[2]。

舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性μ阿片受體激動劑，具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，已廣泛應用于麻醉誘導、維持以及術后鎮(zhèn)痛[3]。但是在術后鎮(zhèn)痛中使用大劑量舒芬太尼可導致鎮(zhèn)靜過度、惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應，所以追求鎮(zhèn)痛效果單純加大舒芬太尼劑量并不可取[4]。舒芬太尼與μ1受體的結合較芬太尼具有更高的選擇性，鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，應用后心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放[5]。

氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體[6]的氟比洛芬靜脈制劑，藥物進入體內(nèi)后選擇性聚集在手術切口和炎性反應部位，在正常組織分布極少，具有靶向治療作用[7]。但是，氟比洛芬酯是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應”，單獨使用往往不能充分緩解手術早期的疼痛[8]。

隨著對疼痛傳導通路了解的加深，臨床疼痛治療更加傾向于多模式平衡鎮(zhèn)痛，也稱多模式鎮(zhèn)痛[9]。其理論基礎是混合應用作用于疼痛傳導通路不同靶點的鎮(zhèn)痛藥物，利用它們之間的相加或協(xié)同作用來獲得最佳的療效[10]，故本研究根據(jù)多模式鎮(zhèn)痛的原則，采用舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于全髖關節(jié)置換術術后PCIA。

本研究結果表明，A、B兩組術后PCIA各觀察時點VAS、Remesay評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，且VAS<3分，說明兩組術后PCIA鎮(zhèn)痛效果好且相當。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制及異常出血等不良反應，顯示了兩種鎮(zhèn)痛方案的安全性。雖然在本研究中并沒有發(fā)生氟比洛芬酯的副作用，但我們在應用氟比洛芬酯時還是要高度重視，原因有兩種可能：①手術刺激易引起應激性潰瘍；②氟比洛芬酯本身就有胃腸道反應。本研究結果還顯示，雖然兩組在鎮(zhèn)痛泵中均加入了昂丹司瓊，但兩組惡心、嘔吐、頭暈的發(fā)生率仍有顯著性差異，這可能與舒芬太尼總劑量有關。術后全部患者留置導尿，因此不存在尿潴留問題。

綜上所述，舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于全髖關節(jié)置換術術后PCIA，鎮(zhèn)痛效果好，且舒芬太尼的用量少及不良反應發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。

[1] 陳新謙，金有豫．新編藥物學[M]．第14版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：150．

[2] Myles PS,Power I. Clinical update:postoperative analgesia[J].Lancet,2007，369 (9564):810-812.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等．現(xiàn)代麻醉學[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：190．

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[5] 林傳堯，岳 云，柳 娟.舒芬太尼術后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2004，20(1)：51-52.

[6] Washinton C．新型藥物載體：脂質(zhì)微球[J]．國外醫(yī)學藥學分冊，1997,24(1)：305-308．

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[9] Brodner G,Van Aken H,Hertle L,et al.Multimodal perioperative management combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization, and oral nutrition reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery[J].Anesth Analg,2001,92(6):1594-1600.

[10] Jin F,Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control[J]. J Clin Anesth,2001,13(7):524-539.

(本文編輯:張輝)

·醫(yī)學新聞·

最有效戒煙療法：先驗血后戒煙

據(jù)新華社電英國新一期《柳葉刀·呼吸醫(yī)學》雜志1月12日刊載報告說，通過驗血測定吸煙者體內(nèi)分解代謝尼古丁的效率，可幫助選擇最有效的戒煙療法，提高戒煙成功率。

此前研究顯示，吸煙者代謝尼古丁的效率會影響到戒煙成功率。為進一步探明這一代謝效率對不同戒煙療法效果的影響，美國賓夕法尼亞大學等機構的研究人員征集了1246名試圖戒煙者，其中尼古丁代謝效率較高者和較低者基本各占一半。

在為期11周的戒煙治療中，這些人被隨機分為三組，一組采用尼古丁貼片，一組服用非尼古丁替代藥物伐尼克蘭，一組只使用安慰劑。治療結束后，研究人員對他們進行了長達12個月的跟蹤問詢，考察戒煙效果。

結果顯示，尼古丁代謝效率較高者服用伐尼克蘭的戒煙成功率是使用尼古丁貼片的約2倍，代謝效率較低者接受兩種戒煙療法的成功率相當，但這一人群服用伐尼克蘭出現(xiàn)副作用的比率整體偏高。

研究人員說，盡管試圖戒煙的人越來越多，但約65%的人在結束戒煙治療后一周內(nèi)就開始復吸。在上述研究基礎上，通過簡單的血檢測定尼古丁代謝效率，有望幫助戒煙者更有針對性地選擇戒煙方法。

Effect of postoperative patient controlled intravenous analgesia with sufentanil combined with flurbiprofen axetil after total hip replacement surgery

QingZhaohui,YaoXinhua,WangBao,LuYi,ChenChenyan,LaoJunming

(DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510130,China)

Objective:To evaluate the effcacy of postoperative patient controlled intravenous analgesia(PCIA) with sufentanil combined with flurbiprofen axetil after total hip replacement surgery. Methods：60 patients with total hip replacement surgery undergoing spinal epidural anesthesia( 28 male and 32 female,aged 50to 68 years old，weighed 50～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ)，were randomly divided into two groups(n=30 each)to received sufentanil(group A)or sufentanil+flurbiprofen axetil(group B)．The PCIA used loading dose+controlled+continuous mode of delivery．The loading dose in group A was sufentanil 5 μg+ondansetron 4mg，and sufentanil 5 μg+flurbiprofen axetil 50mg+ondansetron 4mg in group B．In 2 groups，the continued dose was 2mL/h，and the self-controlled dose was 2ml/time given by 15 min intervals．Sufentanil 150 μg + ondansetron 8mg in group A and sufentanil 100 μg + flurbiprofen axetil 150mg + ondansetron 8mg in group B were separately diluted to 100ml with 0.9% sodium chloride injection. Visual analogue scale(VAS)and Remesay sedation scale at various time points[2(T1),4(T2),8(T3),24(T4)and 48h(T5)after the operation]were assessed. The number of pump pressing times during PCIA and the adverse effects associated with PCIA were recorded. Results：VAS score, Remesay sedation score at postoperative each time point and pump pressing times during PCIA were not statistically different between the two groups (P>0.05)．However，group B had lower incidence of nausea(0%)，vomiting(0%)and dizziness(3.3%)compared with group A(10%，6.8%，and 26.7%)(P<0.05)．Conclusion：PCIA with sufentanil combined with flurbiprofen axetil could be effective method for postoperative analgesia in patients with total hip replacement surgery,and sufentanil less dosage and lower adverse reaction rate.

sufentanil；flurbiprofen axetil；patient controlled intravenous analgesia；total hip replacement surgery

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.01.011

卿朝輝(1977-)，男，在職碩士，主治醫(yī)師。

R614.2

A

2095-9664(2015)01-0040-04

2014-07-14)

研究方向：臨床麻醉和疼痛治療。

*通訊作者：E-mail：yxh200210@126.com