黎燕紅 黃翠霞 劉艷平

(中山大學附屬第六醫(yī)院腫瘤內科，廣東 廣州 510655)

·護理·

經上臂靜脈植入靜脈輸液港的臨床應用及護理

黎燕紅 黃翠霞 劉艷平

(中山大學附屬第六醫(yī)院腫瘤內科，廣東 廣州 510655)

目的:探討B(tài)超引導下應用賽丁格技術經上臂靜脈植入輸液港的臨床應用效果。方法：回顧性分析2013年9月至2014年6月在中山大學附屬第六醫(yī)院行化療的76例惡性腫瘤患者的臨床資料，在B超引導下應用賽丁格技術經上臂靜脈植入輸液港，評估其安全性。結果：76例患者穿刺過程中誤入動脈2例、導管尖端異位2例、術后當天輸液不暢2例、術后7 d出現血栓形成1例。傷口均在術后10～12 d拆線，無傷口裂開、愈合不良、傷口感染，無導管堵管、靜脈炎、底座反轉、導管分離、斷裂等不良事件。結論：與其他植入方式相比，B超引導下應用賽丁格技術經上臂靜脈植入輸液港難度低，不需建立隧道且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

B超檢查；上臂靜脈植入輸液港；護理

完全植入式輸液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)是一種完全植入于皮下可供長時間留置在體內的靜脈裝置。臨床上可用于腫瘤患者的化療及胃腸外營養(yǎng)的治療。1982年TIVAP在國外被首次報道[1]，此后開始應用于臨床。我國于1988年引進TIVAP，1998年在國內首次被報道[2]。傳統的輸液港植入手術主要由外科醫(yī)生在手術室或導管介入室完成，植入大多選用左或右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈[3，4]，臨床應用廣泛，但存在一定的感染機會及發(fā)生各種并發(fā)癥，不同的植入方式仍是不斷探索的問題。2013年9月至2014年6月本科通過改良賽丁格穿刺技術，在上臂皮下組織植入輸液港底座及導管，對76例惡性腫瘤患者進行長期靜脈治療，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者76例，男42例，女34例；胃癌10例、腸癌60例、肝癌2例、膽管細胞癌2例，食道癌1例；B超引導置管73例(96%)、盲穿3例(4%)；右手臂置管61例、左手臂置管15例；置管長度33～35 cm；患者均經病理學檢查確診，心、肝、腎、血液學檢查正常，有化療指征，無化療及靜脈置管禁忌癥；均進行奧沙利鉑、開普拓、順鉑、5-氟尿嘧啶等化療。

1．2 儀器與材料

美國巴德公司生產的6F植入式輸液港套件1套，導管長70 cm，由注射座和靜脈導管系統組成。穿刺包1個，超聲引導系統1臺，無菌保護套1個，非無菌和無菌醫(yī)用耦合劑各1支，肝素帽1個，無菌刀片1把，2、20 mL注射器各1個，肝素鈉1支，利多卡因1支，250 mL0.9%生理鹽水1瓶，小手術包1個，皮膚消毒劑等。

1.3 操作方法

1.3.1 一般準備 術前查看醫(yī)囑，了解患者凝血、血常規(guī)、心電圖、X光片檢查情況，評估患者身體狀況及上臂血管狀況，與患者進行有效的溝通，了解患者居住地的醫(yī)療環(huán)境，有無置管后管道維護的條件，告知置管的目的及相關注意事項，做好心理護理，并簽署手術同意書。

1.3．2 植入方法 患者取平臥位，頭偏向一側，手臂外展與軀干呈90 ℃，用B超機探測血管位置與走向，評估血管狀況，首選貴要靜脈，因貴要靜脈粗、直，無動脈伴行，易于穿刺，不易誤穿動脈，測量上臂圍及擬置管長度，做好記錄并標記好預穿刺點，預穿刺點至胸鎖關節(jié)往下第三肋間為應置入體內導管長度。打開穿刺包，墊防滲透護理墊于患者手臂下，消毒穿刺部位皮膚，范圍為整個上臂至前臂的2/3，消毒畢佩戴無菌手套，穿無菌手術衣，鋪上無菌治療巾，建立無菌區(qū)域，患者手臂下放置無菌止血帶，打開輸液港套件，預沖輸液港注射座及導管，仔細檢查觀察注射座有無滲液以及導管完整性，如發(fā)現滲漏，不得植入導管。預沖完畢，助手協助將少量非無菌醫(yī)用耦合劑涂抹在B超探頭上并套上無菌保護套，用無菌橡皮筋綁扎無菌保護套于B超探頭手柄，注意把無菌保護套扯平拉緊，以免影響血管顯影。給患者綁好止血帶，左手持B超探頭與患者手臂垂直，找到擬穿刺血管，右手持穿刺針，操作者雙眼看著B超顯示屏，穿刺針以15℃～0℃角進針，緩慢穿破皮膚，當看到擬穿刺血管變形后恢復原狀或可見到穿刺針針頭在血管內的顯影圖像，并可見到有血液從穿刺針尾部溢出，即可放下B超探頭，持細導絲的軟端對準穿刺針針座推送，送導絲進入血管直至體外剩余10～15 cm后停止推送，以免導絲完全滑入血管內[5]。撤出針芯，在導絲上方皮下組織處皮下注射2%利多卡因0．1～0.2 mL，用擴皮刀鈍性擴出0.3 cm小切口。將血管鞘沿導絲完全送入血管后，左手壓迫血管鞘上方，右手將擴張器和導絲一同撤出，從血管鞘處置入導管至量度長度，抽回血，確定導管在血管內，把血管鞘從穿刺口完全撤出后，雙手左右撕裂分離血管鞘，予X光拍片檢查確定導管末端位置，導管頭端的最佳位置應在上腔靜脈與右心房的交界處[6]，由外科醫(yī)生取2%利多卡因2～3 mL進行局部麻醉，在導管下方橫向切開3 cm左右皮膚，采用鈍性分離制作囊袋，無需隧道，囊袋不可過大或過小，以能植入注射座即可，修剪導管長度與注射座緊密連接，把注射座植入囊袋內，安裝無損傷針頭回抽可見回血后，在注射座底部左右縫合孔予絲線各縫合一針以固定，以免注射座翻轉或異位，縫合表皮時，再次確認植入管道通暢無阻，縫合關閉皮囊，傷口予75%酒精紗布及無菌干紗布覆蓋，3M透明薄膜固定，優(yōu)力舒加壓，手術結束。

1.4 護理方法

1.4.1 術前護理 對患者做好心理護理，告知患者手術置管的目的及必要性，讓患者了解經手臂植入輸液港的優(yōu)點，消除患者顧慮。

1.4.2 術中護理 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，術中仔細觀看B超機圖像，選擇貴要靜脈，評估血管形態(tài)及走向，做到手眼合一，避開動脈及神經，觀察患者神志變化，囑患者精神放松，以免過度緊張造成血管痙攣。

1.4.3 術后護理 術后傷口予紗布加壓包扎，做好交接班及及時進行護理記錄書寫，登記好患者宣教手冊，告知患者留置導管的注意事項。術后24 h傷口予更換敷料，注意觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫，重視患者主訴，患者有時會感到傷口有輕微疼痛，告知患者疼痛會在1～2 d后消失。

1.4.4 出院護理 導管使用時間的長短與導管的維護有很大的關系，對患者的宣教十分重要，指導患者穿棉質寬松的衣服，傷口痊愈后，可淋浴，日常生活如常，避免進行劇烈的運動，如游泳、舉重、打籃球，埋入輸液港的部位避免外力撞擊，置港側肢體避免提>5 kg的重物，輸液港化療輸液期間的護理聽從護士的指導，治療間歇期每月進行導管維護一次，必須要在有資質進行輸液港維護的醫(yī)院進行，避免導管阻塞。若靜脈輸液港處的皮膚出現紅、腫、熱、痛等情況，必須返回醫(yī)院就診。

2 結 果

76例患者穿刺過程中誤入動脈2例、導管尖端異位2例、術后當天輸液不暢2例、術后7 d出現血栓形成1例。傷口均在術后10～12 d拆線，無傷口裂開、愈合不良、傷口感染，無導管堵管、靜脈炎、底座反轉、導管分離、斷裂等不良事件。

3 討 論

傳統輸液港植入方式有頸內入路、鎖骨下入路、股靜脈入路、頭靜脈入路4種。股靜脈入路護理困難且感染率高，頭靜脈靜脈瓣多，狹窄，操作難度大，臨床應用較少。鎖骨下入路可致氣胸、血胸、大血管損傷、導管夾閉綜合征等嚴重并發(fā)癥可能，頸內入路因導管要在頸內靜脈180°向下進入上腔靜脈，距離長，皮下隧道長，患者頸部有異物感，易致頸部活動受限。我科作為胃腸腫瘤?？?，一直不斷摸索和研究哪種不同輸液港植入方式能更好地為腫瘤患者提供長期、安全的化療管道。2013年9月至2014年6月本科對76例患者使用經上臂靜脈植入靜脈輸液港，均選擇肘關節(jié)上5～7 cm處貴要靜脈，顯影圖像相對獨立，易于找尋及穿刺，其中96%患者采用B超引導下于上臂進行靜脈穿刺置管，穿刺針在B超顯影的圖像下全程可見，對血管損傷小，定位準確，提高了導管-血管的密閉性，避免了盲穿而出現嚴重并發(fā)癥的風險，而且穿刺成功率高，雖有誤穿動脈的可能，但比例較低，本組中出現誤穿動脈2例，多發(fā)生于技術開展早期，與穿刺技術不熟練及對B超顯影圖像沒經驗有很大關系，有經驗后極少發(fā)生。2例患者X線片檢查后發(fā)現導管頭端位于頸內靜脈，與手術操作者及患者配合有關，且頸內靜脈管徑粗大，患者有頸內靜脈穿刺史，更易致導管頭端進入頸內靜脈，可在透視下進行調整。2例患者手術當天出現輸液不暢，滴速每分鐘<60滴，注射座周圍皮膚術后出現腫脹，導致穿刺針穿刺深度不夠，給予嚴格消毒后把穿刺針插至注射座底部，回抽見回血，推注液體暢順，可恢復輸液。1例術后7 d發(fā)生血栓形成，表現為右上臂及右頸部紅、腫、熱、痛，肢體活動受限，無發(fā)熱，彩超檢查提示右鎖骨下靜脈血栓形成。該患者手術時因血管表淺，在盲穿下置管成功，有研究結果顯示，腫瘤細胞可通過釋放自身生成的促凝因子或刺激內皮細胞、單核巨噬細胞等釋放促凝因子，導致血液的高凝狀態(tài)[7]；而血栓的形成與內皮損傷、血液淤滯以及高凝狀態(tài)三種機制有關[8]?？紤]患者血液處于高凝狀態(tài)，血管內皮受到損傷所致，給予積極溶栓、局部50%硫酸鎂濕熱敷、紅外線照射及患肢制動等持續(xù)治療，8 d后癥狀消失，復查彩超示右鎖骨下靜脈血栓較前檢查范圍減??；18 d后再次予復查彩超示右鎖骨下靜脈血栓消失，血流通暢，導管再通后繼續(xù)予化療9個療程，過程順利。

綜上所述，經手臂植入輸液港由醫(yī)生護士合作完成，植入難度低，不需建立隧道，可減輕患者痛苦，提高滿意度，幾乎無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，為惡性腫瘤患者提供了一條可供長期輸液治療的新的安全管道。手臂靜脈植入輸液港雖為一種新的輸液港植入方式，但導管維護護理與其他植入方式相同，臨床可推廣性強。由于本次觀察手臂植入輸液港的時間相對較短，遠期并發(fā)癥仍需繼續(xù)觀察與研究。

[1] Niederhuber JE，Ensminger W，Gyves JW，et al. Totally implanted venousand arterial access system to replace external catheters in cancertreatment[J].Surgery，1982，92(4)：706-712.

[2] 王秀榮，蔣朱明，李冬晶，等.上腔靜脈插管埋藏皮下輸液港的臨床應用[J].中國醫(yī)學科學院學報，1998，20(6)：406.

[3] Di Carlo I，Cordio S，La Gresa G，et al. Totally implantable venous accessdevices implanted surgically：a retrospective study on early andlate complications[J]. Arch Surg，2001，136(9)：1050-1053.

[4] Biffi R，De Braud F，Orsi F，et al. A randomized，prospective trial ofcentral venous ports connected to standard open-ended or Groshongcatheters in adult oncology patients[J]. Cancer，2001，92(5)：1204-1212.

[5] 馬 惠，陳以純．護理干預降低氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察[J]．右江醫(yī)學，2007，35(2)：158-159.

[6] Zaghal A，Khalife M，Mukherji D，et al. Update on totally implantablevenous access devices[J/OL]. Surgical Oncology 2012-1-9.http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22425356.

[7] 黃琬玲，周燕斌．肺癌高凝狀態(tài)的發(fā)生機制及治療對策的新認識[J]．國際呼吸雜志，2010，30(4)：237-242．

[8] 任永亞．惡性腫瘤相關性血栓的研究進展[J]．國際輸血及血液學雜志，2011，34(2)：168-170．

(本文編輯:張輝)

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.01.024

黎燕紅(1976-),女，本科，護師。

R472

A

2095-9664(2015)01-0085-03

2014-09-21)

研究方向：腫瘤護理。