宋曉宇 鐘海英 莫雪珠 梁木蘭 蔡春妙

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 湛江 524037)

·護(hù)理·

診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程對(duì)首次腹膜透析患者的影響

宋曉宇 鐘海英 莫雪珠 梁木蘭 蔡春妙

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 湛江 524037)

目的:研究診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程對(duì)首次腹膜透析患者的影響。方法:根據(jù)腹膜透析?？苾?nèi)涵制定腹膜透析患者的診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程內(nèi)容，并在29例首次腹膜透析患者中應(yīng)用，用劉鵬飛調(diào)查表調(diào)查患者出院6個(gè)月后的治療依從性和并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果:29例實(shí)施診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程的首次腹膜透析患者出院6個(gè)月后的治療依從性7個(gè)指標(biāo)均較常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)高(P<0．05)；并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低 (P<0．05)。結(jié)論:實(shí)施診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程可提高首次腹膜透析患者治療的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程值得在臨床推廣應(yīng)用。

腹膜透析；診療；護(hù)理；依從性；全過(guò)程

腹膜透析(PD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)腎臟替代治療有效方法之一，具有設(shè)備簡(jiǎn)單、方便、易于操作、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但在PD治療中，由于并發(fā)癥和治療的不依從，顯著影響著治療效果和預(yù)后[1]。我院腎內(nèi)科通過(guò)落實(shí)廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南，完善專科內(nèi)涵，建立診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程制度，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月至2014年6月在我院首次行腹膜透析治療并且病情穩(wěn)定的ESRD患者58例，其中男36例，女22例；年齡23-81歲(50.3歲士1.1歲)；糖尿病腎病28例，慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病10例，多囊腎2例，梗阻性腎病1，痛風(fēng)性腎病1例，除外嚴(yán)重心腦血管疾病、活動(dòng)性肝炎、惡性腫瘤、手術(shù)及有精神病史和精神疾病家族史等患者。將58例患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組29例和對(duì)照組29例。兩組患者在性別、年齡、診斷、病情、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、并發(fā)癥等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組29例患者給予常規(guī)PD護(hù)理，住院期間由管床責(zé)任護(hù)士進(jìn)行PD治療相關(guān)知識(shí)及操作技能的培訓(xùn)，出院前1～2 d由門(mén)診腹透護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，出院后1周內(nèi)電話隨訪1次，1月家庭訪視1次，發(fā)放健康教育資料，指導(dǎo)規(guī)范PD技術(shù)操作和定期回院復(fù)診。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組根據(jù)廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南中診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程制度14項(xiàng)內(nèi)容，完善PD?？苾?nèi)涵，細(xì)化執(zhí)行點(diǎn)，由主管醫(yī)師、管床責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成全過(guò)程治療小組，開(kāi)展PD治療活動(dòng)，具體內(nèi)容包括：做好ESRD患者首次入院患者的護(hù)理；協(xié)助主管醫(yī)生進(jìn)行體格檢查；通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，管床責(zé)任護(hù)士及時(shí)了解病情及診療計(jì)劃動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者，根據(jù)患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點(diǎn)；提出正確護(hù)理診斷，與主管醫(yī)師一起關(guān)注PD治療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥；準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，重點(diǎn)做好患者PD置管術(shù)前、術(shù)后護(hù)理；對(duì)急、危重疑難ESRD患者,由護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士聯(lián)合主管醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃或及護(hù)理重點(diǎn)，并及時(shí)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)PD護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理重點(diǎn)的適宜性；根據(jù)ESRD患者病情和PD劑量，規(guī)范藥物的使用，觀察用藥后的效果及副作用；評(píng)估患者的綜合狀況，進(jìn)行全面健康教育，充分關(guān)注PD患者安全、療效和心理:第一階段主要由接診護(hù)士進(jìn)行入院流程宣教，第二階段由管床責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疾病及PD相關(guān)知識(shí)宣教，第三階段由主管醫(yī)師和管床責(zé)任護(hù)士聯(lián)合進(jìn)行PD操作技術(shù)宣教，包括患者獨(dú)立進(jìn)行PD操作技術(shù)、飲食限制、疾病監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥管理等。同時(shí)指導(dǎo)患者家庭PD治療、功能鍛煉等事項(xiàng)；根據(jù)PD患者病情變化，督導(dǎo)PD患者康復(fù)訓(xùn)練，置管術(shù)后協(xié)助早期下床活動(dòng)，利用體位改變?cè)黾油肝鲆撼隽?；?yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施；充分關(guān)注患者感受，改善臨床診療護(hù)理服務(wù)，提供出院隨訪和延續(xù)護(hù)理，主管醫(yī)生和管床責(zé)任護(hù)士根據(jù)PD患者病情轉(zhuǎn)歸確定出院的時(shí)間，建立患者檔案，出院前了解患者的家庭狀況和居住環(huán)境，在PD環(huán)境要求上予以正確指導(dǎo)，同時(shí)為患者提供PD治療指導(dǎo)、服藥、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。延續(xù)護(hù)理包括醫(yī)護(hù)隨訪次數(shù)，出院一個(gè)月內(nèi)，責(zé)任護(hù)士1次/周電話回訪，滿1月后由醫(yī)護(hù)聯(lián)合第一次家庭訪視，隨后責(zé)任護(hù)士1次/月家庭訪視，主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士1次/3月聯(lián)合家庭訪視；隨訪內(nèi)容主要根據(jù)患者病情給予常規(guī)PD護(hù)理宣教，發(fā)放健康教育資料，了解患者居家PD環(huán)境、PD治療依從性、換液操作是否規(guī)范、出口處評(píng)估、管路情況等，了解患者心肺功能、用藥依從性，評(píng)估患者生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會(huì)情況等。指導(dǎo)患者定期回院進(jìn)行貧血、礦物質(zhì)、骨代謝、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、腹膜平衡試驗(yàn)(PET)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、肌酐清除率(CCr)、殘腎。腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)的復(fù)查，責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)一起調(diào)整PD治療方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法

使用劉鵬飛[2]等設(shè)計(jì)的腹透患者自我管理行為問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，出院6個(gè)月進(jìn)行家庭訪視，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者PD操作技術(shù)(包括換液、出口和導(dǎo)管護(hù)理、PD日記填寫(xiě))，了解患者飲食情況(如蛋白質(zhì)攝入量、飲食記錄及水鹽控制情況)，評(píng)估疾病監(jiān)測(cè)情況(如血壓、干體重、尿量、及超濾量)，并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者依從性比較

出院6月后，管床責(zé)任護(hù)士通過(guò)家庭訪視對(duì)患者進(jìn)行依從性調(diào)查結(jié)果顯示：試驗(yàn)組治療依從性較對(duì)照組高，7個(gè)項(xiàng)目比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義均(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出院6月后治療依從性比較(n%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比效

出院6個(gè)月后,實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院6個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

3.1 實(shí)施診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程，首次PD患者獲得較高治療依從性

診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程是一種新推行的臨床服務(wù)模式，主要內(nèi)涵是醫(yī)護(hù)聯(lián)合組建治療小組，為患者提供從入院直至出院后的追蹤隨訪服務(wù)(包括住院期間診療方案的制定和實(shí)施、治療護(hù)理的落實(shí)、出院后的健康教育、康復(fù)、心理，社會(huì)回歸等整體服務(wù))。本研究在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者依從性較高，認(rèn)為主要是專一的治療小組，從患者初次入院就利用人們的首因效應(yīng)[3]，構(gòu)建了和諧醫(yī)護(hù)換關(guān)系的基礎(chǔ)，入院到出院的指導(dǎo)和隨訪的統(tǒng)一性建立了高度信任的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，所以當(dāng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合家庭隨訪，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)患者在PD操作、PD處方依從性、飲食控制等存在的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)給予指導(dǎo)，修訂PD方案，患者會(huì)及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，達(dá)到了更好的治療效果。現(xiàn)場(chǎng)不能解決的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)聯(lián)合小組也會(huì)及時(shí)協(xié)助患者回醫(yī)院檢查，改變了以往只有患者到期回院復(fù)診醫(yī)護(hù)人員才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的狀況。

3.2 實(shí)施診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程患者，并發(fā)癥發(fā)生率較低

PD治療是利用腹膜的彌散和超濾作用，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物，糾正水電解質(zhì)平衡的目的。因此依從性是治療得有效基礎(chǔ)，依從性的高低直接決定PD治療的效果[4-5]，在本研究中由于實(shí)驗(yàn)組的依從性較高，PD換液中嚴(yán)格無(wú)菌操減少了腹膜炎、堵管和出口感染的發(fā)生率；給予充分的PD劑量，限制水鹽攝入，減少水腫、肺部感染、心力衰竭、高鉀的發(fā)生；嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥避免高血壓的發(fā)生等，所以并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程是醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床應(yīng)用正處于起步階段。本研究經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐一年，發(fā)現(xiàn)實(shí)施診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程可以提高PD患者治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 汪 濤,葉任高．腹膜透析應(yīng)是我國(guó)終末期腎衰竭的首選治療方法[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(3)：124．

[2] 劉鵬飛，王宜芝，孫玉梅，等．腹膜透析病人自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析[J]．中華護(hù)理雜志，2006，41(7)：615-617.

[3] 鐘海英，王意清，陳莉雅，等 .首次透析負(fù)責(zé)制管理模式對(duì)血液凈化中心護(hù)理執(zhí)行力的影響[J]．護(hù)理學(xué)報(bào),2010, 17(1OA):37-39.

[4] 王 蘭，全 蕾，駱?biāo)仄迹龋】到逃龑?duì)患者依從性的影響[J]．中華護(hù)理雜志，2004，39(4)：289-290．

[5] Piccoli GB，Mezza E，Pacitti A，et al．Patient knowledge and interest on dialysis efficiency：a survey[J]．Int J Artif Organs，2002，25(2)：129-135．

(本文編輯:張輝)

·醫(yī)學(xué)新聞·

科學(xué)家發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙相關(guān)基因

據(jù)中國(guó)科學(xué)報(bào)報(bào)道，近日《自然》在線發(fā)表了英國(guó)研究人員新發(fā)現(xiàn)的與發(fā)育障礙相關(guān)的基因，這些發(fā)育障礙會(huì)導(dǎo)致先天性心臟缺陷、癲癇和智力障礙。有著嚴(yán)重發(fā)育障礙的孩子一半以上都無(wú)法進(jìn)行相關(guān)的基因診斷，這些新發(fā)現(xiàn)的基因增加了可以診斷的兒童的比例。

因?yàn)橐恍┌l(fā)育障礙非常罕見(jiàn)，不會(huì)獲得單獨(dú)的臨床診斷，又或因?yàn)榘Y狀變化多樣，亦或者很難從極其類似的發(fā)育障礙中區(qū)分出來(lái)，所以發(fā)育障礙相關(guān)的基因診斷很不容易。為了更好地了解這些發(fā)育障礙的遺傳因素，英國(guó)惠康基金會(huì)桑格研究院的Matthew Hurles和他的研究團(tuán)隊(duì)在全英國(guó)范圍內(nèi)研究了1133個(gè)有嚴(yán)重的未診斷發(fā)育障礙的兒童。他們發(fā)現(xiàn)了發(fā)育障礙背后的12個(gè)新基因，并證實(shí)可以在他們研究的31%的病人中找到致病基因，這意味著和從前人們擁有的發(fā)育障礙相關(guān)的基因知識(shí)相比，診斷率提高了10%。這項(xiàng)工作得益于英國(guó)國(guó)民保健署和愛(ài)爾蘭共和國(guó)24個(gè)地區(qū)基因檢測(cè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作。

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.01.026

宋曉宇(1970-)，大專，副主任護(hù)師。

R473.5

A

2095-9664(2015)01-0090-03

2014-09-09)

研究方向：腎內(nèi)科臨床護(hù)理工作。