劉凌華 湯達(dá)鵬 余 仟 吳艷萍

(韶關(guān)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科， 廣東 韶關(guān) 512123)

·臨床實(shí)踐·

冠脈介入治療中對(duì)比劑腎病發(fā)生的臨床研究

劉凌華 湯達(dá)鵬*余 仟 吳艷萍

(韶關(guān)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科， 廣東 韶關(guān) 512123)

目的:探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療患者對(duì)比劑腎病(CIN)的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素。 方法：選擇2011年5月至2014年5月在韶關(guān)市第三人民醫(yī)院接受PCI的180例患者作為研究對(duì)象，以術(shù)后72 h內(nèi)血清肌酐(SCr)較術(shù)前升高25%或升高44.2 μmoL/L(0.5 mg/dL)作為CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析CIN的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素。結(jié)果：180例患者中年齡≥65歲者69例(38.3%)，合并高血壓124例(69.44%)、糖尿病62例(58.33%)，術(shù)前eGFR<60 mL/min者85例(56.67%)，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑106例(58.89%)、利尿劑19例(10.56%)、二甲雙胍9例(5.00%)、他汀類藥物163例(90.56%)，對(duì)比劑用量≥150 mL者65例(36.11%)。180患者中14例(7.8%)發(fā)生CIN，CIN組與非CIN組患者在年齡≥65歲、對(duì)比劑用量≥150 mL等方面有明顯差異(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡≥65歲、術(shù)前eGFR<60 mL/min、對(duì)比劑用量≥150 mL是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，他汀類藥物未能減少對(duì)圍手術(shù)期對(duì)比劑的發(fā)生。結(jié)論：PCI患者的CIN發(fā)病率較高，年齡≥65歲、術(shù)前eGFR<60 mL/min和對(duì)比劑用量≥150 mL是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)比劑腎??；冠狀動(dòng)脈介入治療；危險(xiǎn)因素

對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)是指使用對(duì)比劑后3 d內(nèi)血清肌酐值絕對(duì)值升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或較基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其他原因?qū)е碌哪I損害[1]。其臨床癥狀一般比較輕微或無明顯不適感，易被臨床醫(yī)生忽略。尿液分析可見蛋白尿、各種管型尿、血尿、尿比重及尿滲透壓下降。對(duì)比劑所造成的腎損傷多為可逆性，極少一部分患者可表現(xiàn)為少尿型或非少尿型腎功能衰竭而需血液透析治療。CIN是冠狀動(dòng)脈介入(percutaneoas coronary intervention,PCI)診療術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本研究回顧性分析2011年5月至2014年5月在本院行PCI術(shù)的患者的相關(guān)資料，探討發(fā)生CIN 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防CIN的發(fā)生、發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取接受PCI治療的患者作為研究對(duì)象，排除嚴(yán)重心功能不全、休克、重癥感染、嚴(yán)重肝腎功能不全(血清肌酐>254 μmol/L)、腫瘤晚期、妊娠、1周內(nèi)應(yīng)用碘對(duì)比劑、1周內(nèi)應(yīng)用腎毒性藥物者。記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)等一般信息，以及基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓)，生化指標(biāo)(肌酐、尿素氮、血紅蛋白等)，用藥情況(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、二甲雙胍、他汀)，術(shù)中對(duì)比劑用量情況等相關(guān)危險(xiǎn)因素?；颊咝g(shù)前均常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等。

1.2 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)

選擇PCI成功病例，術(shù)中無惡性心律失常、急性血栓形成、冠脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呔褂玫蜐B非離子型對(duì)比劑碘海醇(iohexol，商品名歐蘇)，術(shù)后72 h內(nèi)再次檢測(cè)血清肌酐。使用碘海醇后72 h內(nèi)血清肌酐較基線值升高25%或升高>44.2 μmol/L(0.5 mg/dL)，并排除急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死等其他影響腎功能的因素。腎小球?yàn)V過率計(jì)算：GFR(mL·min-1·1.73 m-2)=175×Scr(mg/dL)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

共入選患者180例，男104例，女76例；年齡36～81歲；其中CIN組14例、非CIN組166例，兩組患者相關(guān)指標(biāo)見表1。

2.2 CIN患者危險(xiǎn)因素的單因素分析

Logistic多因素回歸分析顯示，年齡>65歲、術(shù)前eGFR≤60 mL/min、對(duì)比劑用量≥150 mL是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：CIN：對(duì)比劑腎病；SCr：血清肌酐；CCr：內(nèi)生肌酐清除率；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率。

表2 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

大多數(shù)行PCI的患者應(yīng)用對(duì)比劑后血清肌酐值增高通常為一過性的，即應(yīng)用對(duì)比劑后的 24～48 h內(nèi)血清肌酐值會(huì)增高，3 d達(dá)峰值，而在7～10 d內(nèi)會(huì)回落到或接近基線水平；其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果；CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡[2]及透析的風(fēng)險(xiǎn)[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CIN的主要危險(xiǎn)因素為原有腎功能不全、糖尿病和使用對(duì)比劑的劑量過多，其他可能危險(xiǎn)因素有心力衰竭、高血壓、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、使用腎毒性藥物、高齡和貧血等[4, 5]。CIN的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。目前認(rèn)為，CIN的發(fā)生是多因素共同參與的結(jié)果，其核心機(jī)制為對(duì)比劑引起的腎髓質(zhì)損傷，這是含碘對(duì)比劑的粘度、滲透壓及對(duì)比劑分子對(duì)腎小管的直接細(xì)胞毒性共同作用的結(jié)果。

本組180例患者中14例發(fā)生CIN，發(fā)病率為7.8%，與未發(fā)生CIN患者相比，CIN組年齡>65歲者、術(shù)前eGFR<60 mL/min及對(duì)比劑用量≥150 mL者比例更高，兩組患者在性別比、高血壓、糖尿病、術(shù)前SCr、利尿劑、ACEI、ARB、他汀、二甲雙胍等方面無明顯差異。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡>65歲、術(shù)前eGFR<60 mL/min及對(duì)比劑用量≥150 mL是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前，PCI在老年冠心病患者中應(yīng)用日益普遍，本研究中年齡≥65歲患者的CIN的發(fā)病率為13%(9/69)，年齡<65歲CIN的發(fā)病率為4.5%(5/111)，Logistic多因素回歸分析顯示年齡≥65歲是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人的冠狀動(dòng)脈病理形態(tài)學(xué)改變以及臨床狀況復(fù)雜。隨著年齡的增長，血管僵硬度增加，內(nèi)皮功能下降，結(jié)果導(dǎo)致血管舒張功能減退及多能干細(xì)胞修復(fù)血管的功能下降。老年患者隨年齡增長，腎小管分泌和濃縮能力逐漸下降，腎臟體積和血流量隨年齡的增加而減少，對(duì)對(duì)比劑介導(dǎo)的毒性作用的代償能力的降低；多支血管病變、復(fù)雜病變及血管嚴(yán)重迂曲和鈣化，尤其是≥80歲冠心病患者，臨床及冠脈情況復(fù)雜，增加了PCI 治療難度及風(fēng)險(xiǎn)，需要大劑量的對(duì)比劑；此外，老年人還往往合并存在多種疾病，如腎功能衰竭、卒中、腫瘤等。以上這些因素導(dǎo)致老年患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)增加，腎臟快速修復(fù)功能下降[6, 7]。

對(duì)比劑用量是影響CIN發(fā)病的另一重要因素，其用量越大，CIN概率也越大[8, 9]。對(duì)比劑用量每增加100 mL，發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加12%。目前關(guān)于對(duì)比劑應(yīng)用的最高限定劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究中對(duì)比劑用量≥150 mL者CIN發(fā)病率為18.03%(11/61)，在對(duì)比劑用量<150 ml者CIN發(fā)病率為2.52%(3/119)。Logistic回歸分析顯示對(duì)比劑用量≥150 mL是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)比劑用量是CIN眾多危險(xiǎn)因素中一個(gè)可以控制的因素，因此在介入術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡可能減少對(duì)比劑的用量，在不影響操作的前提嚴(yán)格控制對(duì)比劑用量，若冠脈病變較復(fù)雜，在病情允許的情況下，應(yīng)分次進(jìn)行PCI。

術(shù)前腎功能受損程度是對(duì)比劑腎病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，本研究中術(shù)前eGFR<60 ml/min者CIN發(fā)病率為12.94%(11/85)，術(shù)前eGFR>60 ml/min者CIN發(fā)病率為3.15%(3/95)，兩組CIN發(fā)病率有顯著性差異。eGFR大于或小于60 ml/min是慢性腎臟病(CKD)2期和3期分界，提示CKD2期和3期的患者在腎功能的代償和修復(fù)能力方面可能存在較大差別，提示術(shù)前計(jì)算eGFR的重要性。

本研究結(jié)果顯示，高血壓病、糖尿病、心力衰竭、利尿劑等因素不是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能與本研究對(duì)象合并疾病不同及病例數(shù)較少有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究。綜上所述，臨床PCI 治療后患者CIN的發(fā)生不容忽視， 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)CIN的認(rèn)識(shí)及準(zhǔn)確的處理可減少其發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)充分水化及術(shù)中嚴(yán)格控制對(duì)比劑用量，術(shù)后細(xì)致的病情觀察、準(zhǔn)確的記錄是早期發(fā)現(xiàn)CIN的關(guān)鍵。臨床上要高度重視CIN的發(fā)生，早期給予積極、有效的預(yù)防措施是十分必要。

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(本文編輯:張輝)

Contrast-induced nephropathy in patients underwent percutaneous coronary intervention:a clinical study

LiuLinghua,TangDapeng*,YuQian,WuYanping(DepartmentofCardiology,ShaoguanThirdMunicipalPeople’sHospital,Shaoguan,Guangdong512123,China)

Objective:To investigate the incidence and the rick factors of contrast-induced nephropathy (CIN) in patients underwent percutaneous coronary intervention (PCI). Method:A total of 180 cases underwent PCI between May 2011 and May 2014 was included as the subjects in the study. The diagnostic criteria of CIN was identified if the serum creatinine (SCr) increased 25% or 44.2 μmol/L (0.5 mg/dL) after 72h of the operation compared with baseline. The incidence and the rick factors of CIN were analyzed. Results:In 180 patients, 69 ≥65 years old (38.3%), 124 with complicated hypertension (69.44%), 62 with diabetes mellitus (58.33%), 85 with preoperative eGFR <60 ml/min (56.67%), 106 received angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker (58.89%), 19 received diuretics (10.56%), 9 received metformin (5%),163 received statins (90.56%), 65 received volume of contrast medium ≥150 ml (36.11%). Among180 patients, CIN occurred in 14 cases (7.8%).There were significant differences between CIN group and non-CIN group in terms of age ≥65 years old and volume of contrast medium ≥150 mL(P<0.05). Logistic regression analysis showed that age ≥65 years old, eGFR <60 mL/min, and volume of contrast medium ≥150 mL were independent risk factors of CIN, whereas statins failed to reduce the occurrence of perioperative CIN.Conclusion:The incidence of CIN in patients underwent PCI was highe. The age≥65 years and the volume of contrast medium ≥ 150 ml are the independent risk factors of CIN.

contrast-induced nephropathy; percutaneous coronary intervention; risk factor

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.01.019

劉凌華(1982-)，男，本科，主治醫(yī)師。

R692.9

A

2095-9664(2015)01-0070-03

2014-09-02)

研究方向：冠心病，心導(dǎo)管介入治療。

*通訊作者：E-mail:13922595310@139.com