張正保，覃 川，晏 怡，李柏成，張 彪，胡建剛，楊秀江△

（1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 402360；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016）

睡眠障礙是創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）后最常見的伴隨癥狀，可發(fā)生在傷后的任何階段且可能長期存在[1]。相關(guān)研究表明，超過50%的TBI患者存在不同程度的失眠、嗜睡、晝夜節(jié)律失調(diào)等表現(xiàn)[2]。睡眠是受損腦組織修復(fù)的最重要因素之一，睡眠障礙可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，并進(jìn)一步影響TBI患者的預(yù)后[3]。因此，積極識別其發(fā)生的相關(guān)因素，同時及時采取正確、有效的干預(yù)措施，可以減少患者后遺癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月至2013年12月間重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收住院的腦外傷患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后6h內(nèi)來院首診；（2）年齡大于或等于18歲；（3）輕度腦外傷患者（GCS＞12分）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重認(rèn)知、精神障礙、精神疾病及原發(fā)性睡眠障礙病史；（2）重型顱腦損傷伴隨長期意識障礙；（3）有長期飲酒或藥物依賴史；（4）小學(xué)以下文化程度。符合納入標(biāo)準(zhǔn)以及全部的排除條件共入選200例，其中，男122例，女78例；年齡18～78歲，平均（34.32±5.64）歲。

1.2 方法 入院時每例患者均進(jìn)行頭顱CT檢查明確受傷部位，入院后根據(jù)患者病情復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI檢查進(jìn)一步明確腦損傷部位。并應(yīng)用SPIEGEL量表進(jìn)行評分（評估標(biāo)準(zhǔn)：SPIEGEL睡眠情況量表評分大于或等于12分為無睡眠障礙）。明確患者有、無睡眠障礙及出現(xiàn)睡眠障礙時間（表1）。進(jìn)行常規(guī)腦電圖檢查排除癲癇病例，并連續(xù)隨訪3個月。

表1 SPIEGEL睡眠情況量表

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對資料進(jìn)行分析處理，單部位腦挫裂傷及多部位腦挫裂傷患者睡眠障礙發(fā)生率比較采用χ2檢驗；腦挫裂傷部位與睡眠障礙發(fā)生關(guān)系采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗；睡眠障礙的發(fā)生與損傷各部位的相關(guān)性應(yīng)用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單部位腦挫裂傷和多部位腦挫裂傷患者睡眠障礙比較200例患者出現(xiàn)睡眠障礙105例，單部位腦挫裂傷與多部位腦挫裂傷患者睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 單部位腦挫裂傷和多部位腦挫裂傷患者睡眠障礙比較

2.2 單發(fā)部位腦挫裂傷睡眠障礙與腦挫裂傷部位關(guān)系 單部位腦挫裂傷患者，額葉、顳葉、頂葉、枕葉、腦干、小腦、基底節(jié)區(qū)7個部位間睡眠障礙發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝14.642，P＜0.05），見表3。

表3 單發(fā)部位腦挫裂傷睡眠障礙與腦挫裂傷部位關(guān)系[n（%）]

2.3 各部位腦損傷與睡眠障礙的相關(guān)性 應(yīng)用Logistic回歸分析檢測各部位腦損傷與患者睡眠障礙的相關(guān)性，顳葉、頂葉、枕葉、小腦損傷與睡眠障礙的發(fā)生無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；額葉、基底節(jié)、小腦損傷與睡眠障礙的發(fā)生存在相關(guān)性（P＜0.05），見表4。

表4 各部位腦損傷與睡眠障礙的相關(guān)性分析

圖1 患者發(fā)生睡眠障礙與清醒后時間的關(guān)系

2.4 發(fā)生睡眠障礙與清醒后時間的關(guān)系 105例出現(xiàn)睡眠障礙的患者，有71例出現(xiàn)在患者清醒后1周內(nèi)，占76.19%。見圖1。

3 討論

睡眠障礙是指在合適的睡眠環(huán)境中睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為，主要表現(xiàn)為入睡困難、維持睡眠困難、過早覺醒和睡后無恢復(fù)感[4]。相關(guān)研究報告中國一般人群睡眠障礙的發(fā)病率為15%～20%。而顱腦外傷后患者發(fā)生睡眠障礙約達(dá)28.2%～70.0%[5]。本研究結(jié)果表明，200例輕型TBI患者有52.5%發(fā)生睡眠障礙，與相關(guān)報道一致。并證實多部位腦挫裂傷與單部位腦挫裂傷患者睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

王嬌等[6]研究結(jié)果顯示腦卒中發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、額葉皮質(zhì)、腦干等部位的患者睡眠障礙的發(fā)生率較高。但顱腦外傷患者睡眠障礙與腦損傷部位相關(guān)性仍無相關(guān)報道。本研究證實TBI患者發(fā)生睡眠障礙與額葉、基底節(jié)、腦干損傷顯著相關(guān)，其中，額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)、腦干、小腦共7個部位損傷與睡眠障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TBI患者發(fā)生睡眠障礙的機(jī)制仍尚未完全明確[7]。Evans[8]將NREM系統(tǒng)分為上、中、下3個層次：（1）上層：大腦皮質(zhì)及腦白質(zhì)，尤其是額葉，此處的損傷可導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無法激活皮質(zhì)，可出現(xiàn)持續(xù)的腦電圖改變、睡眠障礙或昏迷；（2）中層：丘腦及中腦上部，該部位的損傷將引起嚴(yán)重的間歇性自發(fā)覺醒異常，同時引起下丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂[9]。因此，下丘腦損傷造成促醒的神經(jīng)遞質(zhì)減少可能是TBI后嗜睡的原因[10]；（3）下層：中腦下部和腦橋上部，此區(qū)域是網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的底端，負(fù)責(zé)大部分感官輸入信號的接收，該區(qū)域的損傷將妨礙神經(jīng)興奮到達(dá)高級中樞[11]。故作者認(rèn)為額葉、基底節(jié)、腦干損傷的患者睡眠障礙發(fā)生率高與這些部位有調(diào)節(jié)睡眠的結(jié)構(gòu)有關(guān)。

急性顱腦損傷患者從受傷當(dāng)天至傷后3個月均可能發(fā)生睡眠障礙。有報道腦外傷后2年仍有患者發(fā)生睡眠障礙[12]。本研究105例睡眠障礙的患者，有71例出現(xiàn)在患者意識清醒后1周內(nèi)，占76.19%，顯著高于其他時間段。作者認(rèn)為可能與腦水腫及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)：（1）腦挫裂傷后1周內(nèi)腦水腫逐漸加重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓下降，腦組織缺血；（2）大面積腦出血或缺血性梗死，嚴(yán)重腦水腫，高顱壓等原因引起壓迫與睡眠有關(guān)的部位[13]；（3）腦組織不可逆損傷釋放大量氨基酸等毒性物質(zhì)作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾睡眠-覺醒機(jī)制[14]。除上述機(jī)制外，可能還與抑郁、疼痛、睡眠環(huán)境的變化、藥物等多方面因素有關(guān)。

創(chuàng)傷性腦損傷后睡眠障礙是其常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，對于輕型TBI患者，睡眠障礙的發(fā)生與腦損傷的部位有一定的關(guān)系[15]，損傷發(fā)生在腦干、基底節(jié)區(qū)、額葉皮質(zhì)的患者睡眠障礙的發(fā)生率較高。因此，對于原發(fā)性腦干、基底節(jié)區(qū)、額葉皮質(zhì)等部位損傷的TBI患者，應(yīng)高度警惕睡眠障礙的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)TBI患者在清醒后1周內(nèi)出現(xiàn)睡眠障礙，這表明，在這個時間段內(nèi)，如果及時發(fā)現(xiàn)并給予積極干預(yù)治療，可以改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。但是，本研究僅限于輕、中型顱腦外傷患者，對于重型腦傷患者睡眠障礙的發(fā)生情況需進(jìn)一步研究。

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