錢燕萍，毛熙光，詹 平

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，四川瀘州646000）

絕經(jīng)后婦女因家庭因素有生育要求是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的罕見病例之一。由于絕經(jīng)后婦女卵巢功能的降低及子宮內(nèi)膜的萎縮，在行IVF-ET前，患者需性激素建立人工月經(jīng)周期，促進(jìn)卵巢排卵，但絕經(jīng)后性激素的運用可能引起性激素依賴性腫瘤的發(fā)生?，F(xiàn)報道1例54歲絕經(jīng)5年患者行IVF-ET前、后治療期間發(fā)生的卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，以期對絕經(jīng)后婦女行IVF-ET前性激素運用的利弊有所思考。

1 臨床資料

患者，女，54歲，2007年5月絕經(jīng)，初潮15歲；3／30d；經(jīng)量中等；無痛經(jīng)；G6P1。因喪子要求IVF-ET，B超提示子宮輸卵管及卵巢萎縮，于2008年7月開始周期口服克齡蒙，期間行3次IVF-ET，均未成功，共服用克齡蒙55個周期。因腹部隱痛2012年8月15日B超示左附件查見混合性團(tuán)塊3.7cm×2.1cm。2013年3月6日B超示包塊大小8.7cm×7.3cm×7.1cm。CA125 123.50U／mL。2013年4月6日，因B超發(fā)現(xiàn)附件包塊7＋月，反復(fù)腹痛5月，加重3d入本院。入院后檢查發(fā)現(xiàn)子宮左后方捫及一直徑約10＋cm實性包塊，邊界欠清，活動度差，無壓痛；CA125 934.34IU／mL，CA199＞400.00 IU／mL，B超示：子宮后方見15.0cm×10.8cm×7.5cm包塊，內(nèi)呈雜亂強(qiáng)弱不等回聲及不規(guī)則無回聲，形態(tài)不規(guī)則，與子宮緊貼，考慮卵巢惡性腫瘤可能性較大。于2013年4月8日手術(shù)探查見：盆腔內(nèi)無腹水，左側(cè)卵巢包塊約10cm×9cm×9 cm，囊實性，與周圍腸管之間形成致密粘連，包塊有多個分隔，部分含無色黏液樣液體，部分含暗紅色液體，大部分為灰黃色或質(zhì)中等或質(zhì)朽呈魚肉樣組織。探查盆腔內(nèi)其它臟器肉眼未見異常。術(shù)中冰凍切片考慮惡性腫瘤，家屬堅決要求保留患者生育功能，遂行左側(cè)附件切除術(shù)加右側(cè)卵巢成形術(shù)加盆腔病灶切除術(shù)加大網(wǎng)膜部分切除術(shù)加盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)后病理檢驗回示：左卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌，左輸卵管及網(wǎng)膜未受癌累及。于2013年4月17日給予紫杉醇210mg靜脈加順鉑90mg腹腔化療1次。2013年5月9日婦科B超示子宮體正常大小，子宮前壁及下段分別查見大小約1.5cm×0.9cm和1.7cm×1.9cm低回聲團(tuán)，宮內(nèi)膜回聲清，因患者有陰道流血，故行診斷性刮宮術(shù)，刮出約3g宮內(nèi)組織，病理檢驗示子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，部分被覆表面上皮明顯異型性，雌激素受體（estrogen receptor，ER）（-），孕激素受體（progesterone receptor，PR）（-）。2013年5月11日行第2次化療，于2013年6月6日行第3次化療，于2013年6月28行第4次化療，化療方案與第1次化療方案相同，到目前為止隨訪B超未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，血清CA 125均在正常值范圍內(nèi)。現(xiàn)仍處于隨訪期間。

2 討論

卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌是發(fā)生在卵巢的與子宮體的子宮內(nèi)膜樣腺癌相似的惡性腫瘤，其發(fā)生可能與子宮的子宮內(nèi)膜樣癌有共同病因?qū)W，可出現(xiàn)伴同側(cè)卵巢或盆腔其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，且約15%～20%的病例伴子宮內(nèi)膜樣腺癌。該患者否認(rèn)痛經(jīng)病史，故存在子宮內(nèi)膜異位癥的可能性較小，但絕經(jīng)后性激素的運用與卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌發(fā)生的關(guān)系目前尚不明確。

絕經(jīng)后女性為了減輕絕經(jīng)后因激素水平變化引起的內(nèi)分泌紊亂癥狀，選擇補(bǔ)充外源性性激素，但補(bǔ)充外源性性激素可能刺激或抑制性激素依賴的細(xì)胞增殖，進(jìn)而調(diào)節(jié)腫瘤的發(fā)展進(jìn)程，如與性激素相關(guān)的腫瘤乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等[1]。但性激素與卵巢癌之間的關(guān)系目前尚不清楚，且針對絕經(jīng)后婦女補(bǔ)充性激素緩解絕經(jīng)后癥狀同時是否增加卵巢癌發(fā)生的風(fēng)險，目前仍存在很大的爭議[2]。是單獨的雌激素治療，還是雌孕激素聯(lián)合治療，這對于是否增加性激素依賴性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險，需要更大量樣本的研究。該患者為絕經(jīng)后女性，在IVF-ET前長時間連續(xù)使用女性激素后出現(xiàn)附件包塊并逐漸長大。宮內(nèi)膜病理檢驗提示ER（-）、PR（-），說明患者行IVF-ET治療前性激素使用是無效的，但是對于老年絕經(jīng)后婦女在行IVF-ET前是否常規(guī)行內(nèi)膜活檢以明確子宮內(nèi)膜對性激素的反應(yīng)性呢？進(jìn)入體內(nèi)雌孕激素被該受體陽性表達(dá)的組織所攝取，如卵巢，可能因為攝入過多而發(fā)生卵巢的惡性病變。以往的研究表明，絕經(jīng)后婦女行激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）中單用雌激素可明顯增加卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌或透明細(xì)胞癌的危險性，但是該患者加用了孕激素，這樣是否對生卵巢癌的發(fā)生具有保護(hù)作用，目前還有待進(jìn)一步研究[3]。理論上講[4]，大量的促性腺激素和雌激素會增加生殖道腫瘤、乳腺癌及某些雌激素依賴腫瘤的發(fā)生率。Venn等[5]調(diào)查了29 700例接受IVF-ET治療后的育齡期婦女，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生殖道腫瘤的發(fā)生與促排卵沒有相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)IVF-ET治療周期或以后發(fā)生的女性生殖道腫瘤具有多樣性，絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜雌孕激素受體是否轉(zhuǎn)陰，進(jìn)而決定子宮內(nèi)膜容受性是否改變、體內(nèi)是否發(fā)生該受體陽性表達(dá)的器官出現(xiàn)相應(yīng)的病變，目前，有待進(jìn)一步研究。

該患者術(shù)后至今復(fù)查未見新的盆腔包塊的出現(xiàn)，血清CA125及其他婦科腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)，患者下次行胚胎移植是否能成功有待隨訪后確定。目前，高齡婦女接受IVF助孕的結(jié)局仍不理想，可對35歲以上接受試管嬰兒的婦女囊胚進(jìn)行非整倍體篩查，使其活產(chǎn)率顯著提高。如何改善高齡婦女的助孕結(jié)局是目前比較棘手的問題，首先，在患者知情了解的情況下實施IVF技術(shù)；其次，在胚胎移植前正確運用性激素等子宮內(nèi)膜支持方法，建立人工月經(jīng)周期是需嚴(yán)格把握性激素的使用量及療程，權(quán)衡利弊，同時密切B超監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)卵巢的異常表現(xiàn)。隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，人們有信心探索出良好的性激素使用方案，并通過改變移植前、后子宮的內(nèi)環(huán)境，并減少高齡婦女生育問題，給家庭帶來福音。

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