張 楊，劉珂汐，王亞玲，劉 平

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，重慶400037）

先天性主動(dòng)脈縮窄（aortic coarctation，AC）是較為常見的一種先天性主動(dòng)脈畸形。在降主動(dòng)脈上段鄰近動(dòng)脈導(dǎo)管處出現(xiàn)先天性狹窄，并在狹窄的近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)端產(chǎn)生明顯的壓力階差，其發(fā)病率約占先天性心臟病的7%～14%[1]。嬰幼兒的AC部位多位于動(dòng)脈導(dǎo)管的近側(cè)端和左鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)段，常伴有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及縮窄遠(yuǎn)近段的側(cè)支循環(huán)形成[2]。一般當(dāng)上下肢血壓的壓力差大于或等于20mm Hg時(shí)就需要積極治療，且患有AC的嬰兒約10%在生后1～6個(gè)月內(nèi)即可發(fā)生頑固性心功能衰竭，所以，及時(shí)手術(shù)常能挽救患兒生命[3]。主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)是治療主動(dòng)脈縮窄必需的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年6月至2013年2月本院收治的1歲內(nèi)非體外循環(huán)下主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)患兒8例，其中，男5例，女3例，年齡6～12個(gè)月，平均（8.63±1.62）個(gè)月；體質(zhì)量5.0～8.0kg，平均（6.34±0.88）kg；術(shù)前上肢血壓112～136／57～69mm Hg，下肢血壓59～73／39～48mm Hg。所有患兒術(shù)前經(jīng)心臟彩色多普勒超聲或64排CT檢查確診?？s窄段長度0.5～1.2cm，內(nèi)徑0.3～0.5cm。

1.2 手術(shù)方法 8例患兒均在靜脈吸入復(fù)合麻醉下，經(jīng)第4肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸完成AC矯治。先結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，之后術(shù)者會(huì)根據(jù)縮窄段的長短和位置決定采取何種術(shù)式矯治AC；若縮窄段較長選擇補(bǔ)片成形術(shù)，在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈間游離主動(dòng)脈及縮窄遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈，分別套上阻斷帶，再根據(jù)縮窄段的范圍，截取相應(yīng)長度的血管，縱行剖開，并應(yīng)用滌綸補(bǔ)片或人工血管修剪出相應(yīng)形狀，將補(bǔ)片縫合于主動(dòng)脈切口上；若縮窄段為一局限性血管環(huán)，長度不超過2cm，則直接切除縮窄環(huán)后直接行降主動(dòng)脈端端吻合術(shù)[4]。本組6例患兒采用端端吻合術(shù)，切除血管環(huán)長度0.5～1.0cm，2例采用補(bǔ)片成形術(shù)。

1.3 手術(shù)結(jié)果 所有患兒均安全、平穩(wěn)地度過了麻醉誘導(dǎo)期，術(shù)畢送回心外科重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行下一步治療和護(hù)理。術(shù)中的護(hù)理配合均順利完成，未發(fā)生與術(shù)中護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥及患兒死亡。

2 護(hù)理與體會(huì)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前通過病歷瀏覽系統(tǒng)閱讀病歷，了解患兒的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，并到病房探視患兒和家屬，了解患兒的基本情況，擬定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。通過形體語言如愛撫、摟抱、逗趣等形式與患兒接觸，減少其對護(hù)士的懼怕心理。耐心解答家長關(guān)心的問題，以減輕他們對手術(shù)的顧慮，并向家屬說明禁食的重要性以確保術(shù)前禁食在4h以上。盡可能參加術(shù)前討論，明確手術(shù)方案和步驟，以便準(zhǔn)備術(shù)中可能使用的特殊用物。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 配備嬰幼兒器械包，包含小號肋骨撐開器、小號Potts鉗、小號側(cè)壁鉗、各種型號阻斷帶、無損傷鑷、線剪、心內(nèi)剪、探鉤、心內(nèi)拉鉤及彈簧針持等精細(xì)的心臟手術(shù)器械，避免術(shù)中因器械選擇不當(dāng)造成鄰近組織損傷或手術(shù)過程的延誤。還準(zhǔn)備5／0、6／0Prolene線，2／0、3／0vicryl等進(jìn)口線（用于縫皮下及皮膚）；氬氣刀、電刀、吸引器、微量注射泵、精密輸液器、小兒除顫器等，于術(shù)前1d進(jìn)行使用性能的檢查。此外，變溫毯、嬰幼兒電極板、小兒鼻溫、肛溫探測頭、Fr6～Fr8號嬰幼兒進(jìn)口硅膠尿管、小兒袖帶血壓計(jì)及安置手術(shù)體位所需的軟枕、棉墊、小號頭圈及體表降溫等常規(guī)物品也需要準(zhǔn)備齊[5]。

2.2 麻醉配合及體表降溫 由于患兒小，體質(zhì)量輕，作者一般選擇肌肉注射術(shù)前針，待患兒充分安靜之后再抱入手術(shù)室，之后首選下肢淺靜脈建立外周靜脈通路，便于麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持麻藥滴注，然后協(xié)助麻醉師建立上下肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測、氣管插管、深靜脈置管及留置尿管。麻醉成功后，將術(shù)前準(zhǔn)備好的碎冰塊塑料袋分別都套上一層薄布，放置在患兒頸部的兩側(cè)、腋窩、腹股溝等處，身下設(shè)置變溫毯溫度在26～27℃，進(jìn)行體表降溫。冰袋約30min更換一次，直到患兒的鼻咽溫度降至34℃，停止降溫，用棉墊及軟枕給患兒擺好右側(cè)90°臥位，妥善固定，確保上下肢有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測及靜脈輸液、輸血管道通暢，在患兒身體下方墊上棉墊以保護(hù)肘部、肩部、髖部、踝部等骨突部位，避免長時(shí)間受壓引起壓傷。

2.3 用藥管理 術(shù)前根據(jù)患兒體質(zhì)量常規(guī)配制多巴胺3mg／kg作為升壓藥，于微量注射泵內(nèi)備用；硝普鈉25mg作為降壓藥，于微量注射泵內(nèi)備用。本組患兒從切皮開始后即開始控制性降壓，使用微量泵推注硝普鈉0.5～2.0μg·kg-1·min-1，避免術(shù)中阻斷主動(dòng)脈后上半身血壓升高過多，控制上肢動(dòng)脈收縮壓在80～100mm Hg[6]。同時(shí)在阻斷主動(dòng)脈之前從中心靜脈內(nèi)推注肝素1mg／kg，防止阻斷期間血液發(fā)生凝固。由于主動(dòng)脈縮窄的患兒側(cè)支循環(huán)豐富，在阻斷過程中，仍可能有大量失血，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的生命體征，遵醫(yī)囑提前備好血液制品，以便及時(shí)正確的輸注。為防止開放主動(dòng)脈后下半身大量代酸高鉀的血液回流造成心搏驟停，可常規(guī)在10min左右緩慢、漸進(jìn)地松開縮窄遠(yuǎn)端阻斷鉗，并根據(jù)血?dú)庾襻t(yī)囑輸注一定量的碳酸氫鈉及葡萄糖酸鈣，同時(shí)用微量泵推注多巴胺2～5μg·kg-1·min-1[7]。完全開放主動(dòng)脈后再遵醫(yī)囑從中心靜脈緩慢滴注一定量的魚精蛋白拮抗肝素，輸注過程中密切觀察患兒的血壓、心率，注意是否發(fā)生過敏反應(yīng)。

2.4 液體管理 本組患兒由于年齡小，體質(zhì)量輕，較正常嬰兒發(fā)育差，再加術(shù)前禁食禁飲，幾乎都存在術(shù)前低血糖、代謝性酸中毒等情況，因此，在患兒入室開放外周靜脈后首先輸入20～30mL 10%葡萄糖水，補(bǔ)充機(jī)體必要的能量底物，之后再據(jù)血?dú)庾襻t(yī)囑輸入一定量的碳酸氫鈉或其他電解質(zhì)以糾正內(nèi)環(huán)境的失衡。但小嬰兒腎臟功能發(fā)育尚不完全，排水能力有限，輸注過多晶體液容易引起膠體滲透壓下降，造成大腦、心臟、肺組織等重要臟器的水腫[8]。因此，整個(gè)圍術(shù)期均應(yīng)按患兒的體質(zhì)量，通過使用精密輸液器或微量注射泵嚴(yán)格限制各種晶體液輸注的速度和輸入總量，減少不必要的晶體液輸入，避免加重患兒機(jī)體的水腫，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

2.5 溫度管理 本組患兒均經(jīng)歷了“溫-涼-溫”的外環(huán)境溫度變化。在患兒入室前，將手術(shù)室室溫升高至24～26℃，手術(shù)床變溫毯設(shè)置在36℃，確?；純涸跍嘏沫h(huán)境中末梢血管床開放，便于建立外周靜脈通道及麻醉師穿刺上下肢動(dòng)脈。麻醉成功后，又將室溫降至18～20℃，變溫毯設(shè)置在26～27℃，再通過放置碎冰塊在患兒血管豐富的部位進(jìn)行體表降溫，待鼻咽溫降至34℃，便停止降溫。術(shù)中室溫及變溫毯設(shè)置溫度不變，維持鼻咽溫度在32～33℃。開放主動(dòng)脈之前將室溫恢復(fù)到26℃，變溫毯設(shè)置到38℃，止血徹底后，用37℃溫水沖洗胸腔。手術(shù)結(jié)束后，將患兒重新置于平臥位，待鼻咽溫升至34℃以上才能送患者回心外科重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.6 體會(huì) 手術(shù)治療是患兒矯治降主動(dòng)脈縮窄的有效途徑之一。對護(hù)理工作而言，在麻醉誘導(dǎo)前，熟練成功的建立外周靜脈通道，是所有術(shù)前準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)；麻醉成功后，有效的體表降溫是手術(shù)開展的前提；圍術(shù)期精細(xì)的液體管理，是關(guān)系患兒內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)的關(guān)鍵；隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)程，積極主動(dòng)配合手術(shù)，仔細(xì)觀察患兒的生命體征，及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，是手術(shù)順利進(jìn)行的核心?；純旱哪挲g越小，手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)性越大，特別是伴有嚴(yán)重呼吸困難、頑固性心功能衰竭的患兒通常還合并臟器發(fā)育不全、營養(yǎng)不良、機(jī)體耐受性差，對手術(shù)的護(hù)理配合提出了較高要求[9]。對巡回護(hù)士而言，除了術(shù)前訪視外，還應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、嫻熟的配合技巧，能預(yù)見性地準(zhǔn)備好術(shù)中可能使用的精細(xì)器械和特殊物品，并加強(qiáng)圍術(shù)期各環(huán)節(jié)的掌控，與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士等通力協(xié)作，才可能使手術(shù)更好地開展，增加患兒獲得成功救治的概率。

[1] 李渝芬，李江林，莊建，等.小兒主動(dòng)脈縮窄診治及隨訪54例報(bào)告[J].中國實(shí)用兒科雜志，2005，20（1）：41-42.

[2] 鄭景浩，丁文祥.端端吻合術(shù)在小嬰兒主動(dòng)脈縮窄中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2001，17（6）：324-325.

[3] 鄭文淵，王亞玲，劉平，等.6kg及以下先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)54例巡回護(hù)理配合體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2011，8（15）：1362-1365.

[4] 魏敏，王亞玲，唐棠.降主動(dòng)脈縮窄患者行矯正術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（4）：48-50.

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[9] 曾嶸，莊建，朱為中，等.主動(dòng)脈弓中斷矯治術(shù)后的監(jiān)護(hù)及處理[J].嶺南心血管病雜志，2006，12（3）：197-199.