陳建玲，劉俊芝

中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）作為近年來臨床搶救危重患者的一項重要手段，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。 但因CVC 而導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性感染（CVC related infection, CVC -RI）占醫(yī)院感染的比例已經(jīng)超過45%，成為醫(yī)院最常見的獲得性感染[2]。一旦發(fā)生CVC-RI， 不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，亦嚴(yán)重影響患者機(jī)體及生活質(zhì)量，造成靜脈炎、骨髓炎等其他嚴(yán)重后果。本研究分析了行CVC 患者發(fā)生CVC-RI 的高危因素， 探討預(yù)見性護(hù)理措施對預(yù)防CVC-RI 的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇我院在2012 年12 月～2013年12 月收治的193 例行CVC 患者為對照組，男102例，女91 例，年齡15～86（54.25±8.37）歲；穿刺部位：鎖骨下靜脈73 例，股靜脈63 例，頸內(nèi)靜脈57例。 實施常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理，每周進(jìn)行1 次敷料更換，一旦有敷料潮濕、松脫現(xiàn)象及時予以更換，保持導(dǎo)管通暢。另選擇我院2013 年12 月～2014 年12 月收治的85 例行CVC 的患者為觀察組， 男46 例， 女39例，年齡21～76（46.35±8.26）歲。 在常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)對照組CVC-RI 的高危因素，實施預(yù)見性護(hù)理措施。 兩組臨床一般資料（年齡、性別）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 CVC-RI 危險因素分析 CVC-RI 的診斷采用《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]， 回顧性分析對照組患者的一般資料、 實驗室檢查結(jié)果、CVC-RI 發(fā)生率及感染的病原菌分布情況，根據(jù)CVC-RI 感染情況，將對照組患者分為感染組（n=36）和未感染組（n=157），選取患者導(dǎo)管留置時間、免疫功能、導(dǎo)管類型、插管時機(jī)、置管部位以及病情嚴(yán)重程度、年齡等因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，分析影響CVC-RI 的獨(dú)立危險因素。

1.3 預(yù)見性護(hù)理措施

1.3.1 加強(qiáng)護(hù)士教育及培訓(xùn) 預(yù)防CVC-RI 應(yīng)首先對護(hù)士的知識教育及培訓(xùn)予以重視，使其從思想根本上認(rèn)識到護(hù)理干預(yù)對于置管術(shù)后的重要性，增加其規(guī)范操作的依從性。 應(yīng)將CVC-RI 預(yù)防和控制相關(guān)知識納入崗前培訓(xùn)的內(nèi)容， 加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)化、規(guī)范化，提高護(hù)理技術(shù)水平，增強(qiáng)無菌操作的主觀依從性，保障導(dǎo)管的應(yīng)用安全。

1.3.2 CVC-RI 危險因素評估 在每次置管后，根據(jù)置管中涉及的引起CVC-RI 的相關(guān)因素進(jìn)行風(fēng)險評估，方法是：記錄置管過程和患者的相關(guān)情況，并進(jìn)行評分，記錄內(nèi)容主要包括插管材料、管腔數(shù)量、留置時間、穿刺部位、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)，評分辦法參考張媛媛的方法[4]。 并將風(fēng)險評估報告告知監(jiān)護(hù)護(hù)士，加強(qiáng)對日常護(hù)理的觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染風(fēng)險。 將所有可能引起感染的因素告知患者，使患者積極主動反饋各種不適癥狀，以便及時解決問題，將感染可能帶來的并發(fā)癥控制到最低。

1.3.3 置管后的動態(tài)質(zhì)量管理 組建專業(yè)的導(dǎo)管護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊，制定日常工作詳細(xì)流程及異常問題的處理辦法。 由專職護(hù)士密切觀察穿刺點(diǎn)的局部感染特征及患者全身感染的體征，加強(qiáng)對血培養(yǎng)報告的關(guān)注和跟蹤，進(jìn)行置管后的動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管。 護(hù)理人員在日常工作中應(yīng)該仔細(xì)對穿刺點(diǎn)周邊皮膚進(jìn)行檢查，詢問患者留管部分是否有觸痛、發(fā)熱等感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時掀開敷料對留管部位進(jìn)行徹底檢查。 定時對患者體溫、導(dǎo)管連接裝置、敷料、穿刺部位的變化進(jìn)行記錄并進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。

1.3.4 穿刺部位選擇 根據(jù)導(dǎo)管的用途及留管時間的長短選擇最佳的穿刺部位和導(dǎo)管。 若留管小于5～7 d，應(yīng)選頸內(nèi)靜脈插管，可減少機(jī)械操作并發(fā)癥；若大于5～7 d，應(yīng)該選擇鎖骨下靜脈，其感染率相對低；若長時間留管用于營養(yǎng)輸送和長期化療，應(yīng)選擇PICC。 留管時間與感染率有明顯的正相關(guān)性，留管3～4 w 感染發(fā)生率最大。 因此， 及時拔管意義重大。 拔管的原則是：（1）無需要時及時拔管；（2）未做到無菌操作時，應(yīng)在24 h 內(nèi)拔管；（3）插管部位有化膿現(xiàn)象時，立即拔管；（4）患者血液動力指標(biāo)不穩(wěn)定，并有CVC-RI 發(fā)生可能時，應(yīng)立即拔管。

1.3.5 改善患者免疫功能 有些行CVC 患者合并有糖尿病等疾病，其身體狀況欠佳，免疫力下降、抵抗力差，因此其更容易發(fā)生CVC-RI。 應(yīng)加強(qiáng)此類患者的基礎(chǔ)護(hù)理，合理營養(yǎng)治療，改善其免疫功能，增強(qiáng)抗病能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例和百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗。 先選取可能引起CVC-RI 的各種因素進(jìn)行單因素分析， 結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義者再行Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 對照組193 例中，CVC-RI 發(fā)生率為18.7%。 以導(dǎo)管留置時間、免疫功能、導(dǎo)管類型、插管時機(jī)、置管部位以及病情嚴(yán)重程度、年齡等因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，糖尿病、置管前體溫、留置導(dǎo)管時間、導(dǎo)管管徑、免疫功能、插管時機(jī)、病情嚴(yán)重程度為CVC-RI 的危險因素（P ＜0.01，表1）。

2.2 Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示：患者導(dǎo)管留置時間、免疫功能、插管時機(jī)及病情嚴(yán)重程度是CVC-RI 的獨(dú)立危險因素（表2）。

表2 Logistic回歸分析

2.3 護(hù)理干預(yù)效果比較 實施預(yù)見性護(hù)理后，觀察組CVC-RI 的發(fā)生率為5.9%（5/85）， 明顯低于對照組（發(fā)生率18.7%；χ2=7.654，P ＜0.05）。

3 討論

當(dāng)前，CVC技術(shù)已在危重患者的營養(yǎng)支持、藥物治療、輸血、輸液中得到廣泛應(yīng)用，在ICU 中的作用更為明顯，為血流動力學(xué)監(jiān)測、安全有效輸液以及靜脈營養(yǎng)支持提供了有效途徑。 然而，CVC 技術(shù)也帶來相關(guān)的并發(fā)癥，主要包括機(jī)械損傷、穿刺點(diǎn)滲血、感染等，其中CVC-RI 已成為最常見醫(yī)院感染之一，其發(fā)生率達(dá)14.1%～28.8%[5-6]。 因此，分析CVC-RI的高危因素對預(yù)防和控制CVC-RI 具有重要意義。

以往采用單因素分析很難客觀闡明CVC-RI 復(fù)雜的影響因素，因此，本研究在單因素分析基礎(chǔ)上，再進(jìn)行多因素回歸分析， 能有效控制混雜因素，獲得更實際、可靠的結(jié)論。 本研究采用Logistic 回歸分析顯示：患者導(dǎo)管留置時間、自身免疫力、插管時機(jī)及病情嚴(yán)重程度是CVC-RI 的獨(dú)立危險因素。 導(dǎo)管留置時間≥7 d 的患者發(fā)生CVC-RI 的比例明顯增大，主要是因為導(dǎo)管留置時間越久，發(fā)生感染的機(jī)會越多； 同時CVC-RI 與患者自身免疫力和病情嚴(yán)重程度有關(guān)，自身免疫力低下時，感染率明顯增加，可能是患者體內(nèi)白細(xì)胞和白蛋白水平降低， 患者病情越重，體內(nèi)的免疫機(jī)制可能無法產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致自身抵抗力低[7]。 選擇合適的插管時機(jī)可以降低CVCRI 的發(fā)生率，插管過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作可避免皮膚表面的病原菌侵入，可降低局部感染細(xì)菌侵入的可能[7]。

表1 影響CVC-Rl的單因素分析

在置管前后對CVC-RI 的危險因素進(jìn)行客觀評估及動態(tài)質(zhì)量管理，給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染率。 本院在2013 年12 月～2014 年12 月對85 例行CVC 的患者實施了預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，使CVC-RI 的發(fā)生率明顯低于未實施前，充分論證了預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的有效性。

護(hù)理工作內(nèi)容廣泛而繁瑣，實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，由被動變?yōu)橹鲃?，使護(hù)理工作具有目的性，減少了護(hù)理工作的盲目性，提升了護(hù)理人員的自身價值。

[1] 呂忠民. 血液透析患者中心靜脈置管的感染囚素分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(11)：2294.

[2] 彭莉貞,夏為書,劉毅,等.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管人員的培訓(xùn)與管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(9)：801-802.

[3] 宋茵,朱健華.導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防及護(hù)理行為的研究進(jìn)展[J].中國實用護(hù)理雜志,2014,30(25)：39-41.

[4] 張媛媛. 中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染高危因素分析及預(yù)見性護(hù)理方案研究[D].長春：吉林大學(xué),2011.

[5] 劉敏. 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2011,40(3)：28-260.

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