李 丹，林海龍，何 蓉，李清福，姚德厚

隨著冠心病介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，越來越多的冠心病患者從中獲益。 既往研究顯示，獲益與病變冠脈直徑大小有關(guān)，直徑大獲益大，直徑小獲益相對較小。 相對大血管而言，小冠脈介入治療患者易發(fā)生急性再閉塞和晚期再狹窄等并發(fā)癥。 有報道[1]，直徑≤2.75 mm 冠脈小血管病變再狹窄的發(fā)生率達35%。 小冠脈病變常見于老年、 糖尿病、女性、多支病變、既往心肌梗死等患者，占臨床介入病例數(shù)的50%[2]。 毫無疑問，小冠脈病變的介入治療同樣是冠脈介入治療的主戰(zhàn)場。 藥物洗脫支架能有效降低經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后再狹窄及再次血運重建率，目前認為，選擇合適的藥物支架是解決小冠脈病變并發(fā)癥多的重要措施。 進口XIENCEV藥物支架被公認是目前效果最好的藥物支架之一，有研究顯示[3]，其1 年再次血運重建率僅3.8%。與進口支架相比，國產(chǎn)支架具有價格優(yōu)勢，目前應(yīng)用日漸廣泛。 本研究以進口XIENCEV 藥物支架為對照，觀察國產(chǎn)藥物洗脫支架（Firebird）對冠脈小血管病變患者的介入療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準 連續(xù)入選2012 年6 月～2013年12 月我院行冠脈介入治療的冠心病患者， 包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛。 入選標(biāo)準：靶病變血管直徑＞2.0～2.75 mm， 狹窄程度≥70%。 排除標(biāo)準：（1）心源性休克；（2）肝腎功能不全；（3）凝血功能障礙；（4）不適合置入藥物支架。

1.2 病例資料 共入選109 例冠狀動脈造影示小血管病變患者，所有患者均簽署知情同意書，獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。 根據(jù)患者入選編號，采用隨機數(shù)字表分為Firebird 組和XIENCEV 組。其中Firebird 組58 例（男20 例）， 置入Firebird 支架[微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海），國家批準文號：03231349]共109 枚，平均年齡（64.2±10.1）歲；穩(wěn)定型心絞痛10例，陳舊性心肌梗死10 例，不穩(wěn)定性心絞痛38 例。XIENCEV 組51 例（男22 例），置 入XIENCEV 支架[雅培制藥有限公司 （美國）， 國家批準文號：402284N]共95 枚，平均年齡（66.7±10.3）歲；穩(wěn)定型心絞痛12 例，陳舊性心肌梗死8 例，不穩(wěn)定性心絞痛31 例。 兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05，表1）。

表1 兩組臨床基線資料比較

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前和術(shù)后藥物治療 介入治療前， 常規(guī)頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用磺達肝葵鈉2.5 mg，1 次/d，2～3 d； 口服氯吡格雷75 mg/d， 阿司匹林100 mg/d， 氯吡格雷至少1年。其他藥物，如他汀類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI）等依病情和指南要求等給予。

1.3.2 冠脈介入治療操作 兩種支架的置入操作步驟相同，均由同一組醫(yī)護人員完成。 常規(guī)行冠脈造影檢查后，按標(biāo)準方法行冠脈內(nèi)支架術(shù)。 選用6F導(dǎo)引導(dǎo)管，主要是左冠導(dǎo)管（XB）、多功能導(dǎo)管（AL）和右冠導(dǎo)管（XBRCA）等。 根據(jù)病變血管的特點，選擇不同材質(zhì)的導(dǎo)絲，如Runthgh、Miracle、Pilot。 兩組均選擇支架直徑2.25、2.5 和2.75 mm； 根據(jù)支架貼壁情況給予8～16 atm 擴張1～2 次，每次5～10 s。若長病變，需2～3 個支架重疊置入，支架重疊約3 mm。 病變血管開通后，復(fù)查造影殘余狹窄≤20%，TIMI 血流3 級，無夾層及血栓等并發(fā)癥，為血運重建術(shù)成功。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪10 個月～1 年，主要觀察術(shù)后心絞痛癥狀、 主要心臟不良事件、再狹窄及支架內(nèi)血栓等。 心絞痛定義為隨訪期間出現(xiàn)增加心肌耗氧量時誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后數(shù)分鐘后緩解。 主要心臟不良事件指心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶病變血管冠脈介入術(shù)后的支架內(nèi)再狹窄等。 再狹窄定義為大于50%直徑的狹窄。 支架內(nèi)血栓定義為如下3 種情況之一：（1）PCI 術(shù)后24 h 內(nèi)（即急性血栓）。 （2）術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)不明原因的死亡或支架術(shù)后任何時間內(nèi)發(fā)生支架置入冠脈血管所支配心肌的缺血改變（即亞急性血栓）。 （3）冠狀動脈支架術(shù)30 d 后任何時間內(nèi)發(fā)生難以解釋的死亡（即晚期血栓）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組支架情況比較 兩組均無急性血栓及復(fù)流，手術(shù)即刻成功率100%，靶血管前向血流均達到TIMI 3 級。 58 例Firebird 組 共 置 入Firebird 支 架109 枚， 51 例XIENCEV 組中共置入支架95 枚，兩組平均靶血管直徑、長度、擴張壓力、多支小血管病變無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05，表2）。

表2 兩組冠狀動脈造影特點及支架置入比較[n（%)]

2.2 兩組術(shù)后隨訪比較 兩組均無遲發(fā)性支架內(nèi)血栓， 隨訪中兩組心絞痛癥狀無統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＞0.05），國產(chǎn)支架內(nèi)再狹窄率為3.4%，進口支架再狹窄率為3.9%，兩組支架內(nèi)再狹窄率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)后隨訪比較[n(%)]

3 討論

已有研究發(fā)現(xiàn)，小血管病變多發(fā)生于糖尿病、多支病變、老年女性、多次心肌梗死、冠脈搭橋術(shù)等，尤其合并上述因素的小血管冠脈介入術(shù)后容易發(fā)生再狹窄，再狹窄的機制主要包括血管彈性回縮、血栓形成，內(nèi)膜過度增生及血管重塑。文獻報道[4]進口支架置入直徑2.25～2.5 mm， 長度24～34 mm 的小血管后，無心肌梗死及血栓的發(fā)生，再狹窄率較小。 臨床中，隨著藥物洗脫支架的不斷發(fā)展，對于不同病變治療，如彌漫長病變、鈣化病變、分支病變、慢性閉塞病變、左主干病變、多支病變等，取得了滿意的療效。 冠心病患者置入藥物洗脫支架后，可改善心肌缺血，改善心絞痛癥狀。 有文獻報道[5]，直徑≤2.75 mm 的小血管病變PCI 術(shù)后的心臟事件率高。 但Hermiller 等[6]研究提示，XIENCEV 支架治療直徑≤2.5 mm 的小血管冠狀動脈病變， 即刻效果良好，可減少冠脈支架術(shù)后臨床不良事件的發(fā)生。 得出上述不同結(jié)論的原因是多方面的，包括病例的選擇及術(shù)者的不同技巧，球囊、支架與血管直徑比例的選擇（充分的球囊擴張可以降低再狹窄）。 術(shù)前血管腔越小，術(shù)后再狹窄及亞急性血栓發(fā)生率越高，尤其合并高血壓及糖尿病患者， 雷帕霉素的進口支架可顯著減少支架內(nèi)再狹窄。Ortolani 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，用雷帕霉素藥物釋放支架治療小血管病變，可減少再狹窄。雷帕霉素藥物洗脫支架能有效抑制平滑肌細胞， 抑制重金屬離子釋放和炎癥反應(yīng)，利于血管內(nèi)皮化，降低再狹窄。 微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司設(shè)計的Firebird 雷帕霉素藥物洗脫支架采用316L 不銹鋼經(jīng)激光切割而成，交替排列的大、小正旋波，大正旋波提供良好的支撐力，小正旋波提供足夠的柔順性[8]。 選擇國產(chǎn)或進口支架除了經(jīng)濟原因外， 應(yīng)考慮再狹窄等問題。 本研究主要分析國產(chǎn)及進口藥物涂層支架的臨床療效，針對我國的國情，選擇國產(chǎn)支架更適合我國的醫(yī)療條件。

本研究中109 例患者分別選擇國產(chǎn)或進口藥物涂層支架，隨訪10 個月～1 年，兩組在急性和亞急性支架內(nèi)血栓、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄等心臟事件方面無明顯差別， 表明國產(chǎn)Firebird 支架與進口XIENCEV 支架在治療小血管病變， 改善心絞痛癥狀及再狹窄方面取得了相同的療效，F(xiàn)irebird 支架適合中國患者的小血管狹窄病變的介入治療。 但本研究樣本較少，觀察時間較短，有待臨床中更多的樣本研究證實。

綜上所述，國產(chǎn)Firebird 支架經(jīng)濟、安全、有效，適合國內(nèi)普通患者的選擇，值得推廣。

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