郭 苗，張冠軍

甲狀腺微小癌是指直徑≤1 cm 的甲狀腺癌，最常見的是甲狀腺微小乳頭狀癌(PMC)[1]。PMC 的病理組織學(xué)多呈濾泡樣結(jié)構(gòu)，缺乏邊界，常無包膜。 但是由于其屬于微小病變，常規(guī)的影像學(xué)診斷易出現(xiàn)漏診。 甲狀腺乳頭狀增生也常會(huì)表現(xiàn)為有乳頭狀結(jié)構(gòu)，與PMC 的鏡下特點(diǎn)有較多的相似之處，導(dǎo)致鑒別診斷困難[2]。 而在甲狀腺手術(shù)時(shí)進(jìn)行術(shù)中冰凍切片檢查，雖然有助于減少漏診率，但是術(shù)中冰凍切片的局限性限制了診斷的準(zhǔn)確率[3]。 因此，尋找有效的分子標(biāo)記物進(jìn)行PMC 的診斷是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一。 目前認(rèn)為，CK19、CD56 的表達(dá)在惡性腫瘤診斷中起著重要的作用[4]，但是用于鑒別PMC 的報(bào)道還不多。 本研究通過免疫組化檢測(cè)CK19、CD56的水平， 探討其在PMC 的表達(dá)差異及與疾病進(jìn)展的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012 年1 月～2015 年1 月筆者醫(yī)院收治的120 例PMC 患者作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：≤1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌，病程＜3 年，未接受放、化療，除外合并其他惡性腫瘤。 選擇同期在兩院診治的120 例甲狀腺乳頭狀增生患者作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床、影像學(xué)、病理檢查確診，病程＜3 年， 除外合并其他惡性腫瘤。 兩組的年齡、性別、體重指數(shù)、發(fā)病部位、病灶直徑等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。

1.2 免疫組化檢測(cè) CK19 和CD56 蛋白單克隆抗體工作液購自北京中杉生物工程有限公司，將手術(shù)中取得的患者病灶部位病理標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)石蠟切片，實(shí)驗(yàn)步驟按試劑說明書進(jìn)行。 免疫組化結(jié)果判定：CK19 蛋白著色部位在細(xì)胞漿，呈現(xiàn)棕黃色顆粒；CD56 蛋白著色部位在細(xì)胞膜，呈現(xiàn)棕黃色。 高倍鏡(×200)下隨機(jī)選取5 個(gè)視野，計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞數(shù)，陽性細(xì)胞的百分比≥10.0%判定為陽性。

1.3 臨床指標(biāo) 通過病歷收集患者的一般資料和臨床病理特征，包括年齡、性別、體重指數(shù)、發(fā)病部位、病灶直徑、腫瘤分期、組織學(xué)分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，臨床病理特征根據(jù)國際腫瘤組織的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS14.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的比較以及在各種臨床病理特征間的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理特征對(duì)比 觀察組：腫瘤呈實(shí)性，無明顯包膜，呈結(jié)節(jié)狀，鏡下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)不明顯，癌細(xì)胞核大淡染，呈毛玻璃樣，有核內(nèi)包涵體。 對(duì)照組：病灶多數(shù)無完整包膜，切面可見結(jié)節(jié)狀、灰白色區(qū)域，鏡下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，有纖維血管軸心，細(xì)胞核圓形，未見砂粒體或鈣化。

2.2 免疫組化結(jié)果對(duì)比 CK19 和CD56 在觀察組中的陽性表達(dá)率分別為83.3%（100/120）和6.7%（8/120），在 對(duì) 照 組 分 別 為5.0%（6/120）和60.0%（72/120），兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.3 CK19 和CD56 在不同臨床病理特征PMC 中表達(dá) 在觀察組中，CK19 和CD56 在不同臨床分期、分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組織中的陽性表達(dá)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05，表2)。 臨床分期越高、分化程度越低和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的CK19 的陽性表達(dá)率越高，CD56 的陽性表達(dá)率越低。

3 討論

隨著健康體檢工作對(duì)甲狀腺疾病的重視和甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)技術(shù)的廣泛開展，甲狀腺微小癌的檢出率逐漸增多[5]。 甲狀腺微小癌的生長緩慢，可在甲狀腺內(nèi)局限數(shù)年至數(shù)十年，預(yù)后相對(duì)比較好， 但其中也有大約15.0%的患者存在侵襲表型，使得預(yù)后不佳[6]。 本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組腫瘤呈實(shí)性，無明顯包膜，內(nèi)鏡下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)不明顯，癌細(xì)胞核大淡染呈毛玻璃樣。 對(duì)照組多數(shù)病灶無完整包膜，切面可見結(jié)節(jié)狀區(qū)域，內(nèi)鏡下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核圓形，未見砂粒體或鈣化。 但是在臨床上易把乳頭狀增生錯(cuò)誤地診斷為PMC， 或把PMC 當(dāng)作乳頭狀增生[7]。 這些誤診在甲狀腺冰凍切片及細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片時(shí)更容易發(fā)生，不利于進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)與預(yù)后判斷。 為此，建立可靠、可行的檢測(cè)手段，對(duì)于PMC 患者的早期診斷和治療具有重要的臨床價(jià)值。

表1 兩組基線資料對(duì)比(n=120)

表2 CK19和CD5在不同臨床病理特征PMC中表達(dá)比較

研究表明，PMC 的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移是一個(gè)涉及多分子和多基因相互作用的復(fù)雜過程，其中腫瘤抑制基因的突變、原癌基因的過度表達(dá)等均與PMC 發(fā)生、發(fā)展相關(guān)[8]。 CK19 陽性表達(dá)是甲狀腺癌的重要診斷標(biāo)記物，CK19 在甲狀腺乳頭狀癌中可以強(qiáng)烈而彌漫地表達(dá)，而在正常甲狀腺組織、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺乳頭狀增生、甲狀腺腺瘤中不表達(dá)，認(rèn)為CK19 是區(qū)分乳頭狀癌與甲狀腺良性病變的一個(gè)有用標(biāo)記物[9]。 CD56 抗原表達(dá)于神經(jīng)元、星形細(xì)胞、NK 細(xì)胞、T 細(xì)胞， 其表達(dá)降低或缺失與腫瘤細(xì)胞的遷移能力、腫瘤的惡性程度及預(yù)后相關(guān)。 在正常甲狀腺、 濾泡狀腺瘤及髓樣癌中CD56 都有不同程度的表達(dá)， 但在甲狀腺乳頭狀癌中則大部分表達(dá)降低，這對(duì)診斷甲狀腺良性病變與惡性病變有很大幫助。 本研究結(jié)果顯示，CK19 和CD56 在觀察組中的陽性表達(dá)率分別為83.3%和6.7%，在對(duì)照組中的陽性表達(dá)率分別為5.0%和60.0%，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，也證實(shí)兩者是鑒別增生性病變與乳頭狀癌較為理想的標(biāo)記物。

PMC 尤其是呈濾泡狀排列的PMC 需要與增生性病變相鑒別，除了病理特征外，在臨床上還需要結(jié)合其他的分子標(biāo)記物來診斷。 CK19 表達(dá)于單層上皮細(xì)胞， 在甲狀腺腫瘤中主要表達(dá)于甲狀腺癌；CD56 為神經(jīng)細(xì)胞黏附分子， 在惡性腫瘤如甲狀腺癌中多呈陰性表達(dá)，是診斷甲狀腺癌重要的輔助標(biāo)記物[10-11]。 本研究發(fā)現(xiàn)，在120 例PMC 患者中，臨床分期越高、 分化程度越低和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的CK19 的陽性表達(dá)率越高，CD56 的陽性表達(dá)率越低(P ＜0.05)， 表明PMC 的臨床病理特征與CK19 和CD56 的表達(dá)水平有一定的相關(guān)性， 有助于PMC 病情的判斷。

總之， CK19 和CD56 的免疫組化檢測(cè)能有效鑒別微小乳頭狀癌和乳頭狀增生，且CK19 和CD56的表達(dá)水平與PMC 的臨床病理特征有一定的相關(guān)性。

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