王丹寧，邊冬玲，蘇 揚(yáng)

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率明顯上升，對(duì)于肺癌最為有效的治療方法是進(jìn)行根治手術(shù)治療[1-3]，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于肺癌根治術(shù)患者的恢復(fù)具有重要意義。 越來(lái)越多的學(xué)者提出平衡鎮(zhèn)痛的觀念，即應(yīng)用兩種以上不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物或方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，減少用藥的不良反應(yīng)。 阿片類(lèi)藥物尤其是舒芬太尼是臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，而右美托咪定是主要用于重癥監(jiān)護(hù)室的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及麻醉手術(shù)的新型輔助用藥，關(guān)于其在肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究相對(duì)較少。 本研究對(duì)我院收治的肺癌根治手術(shù)患者120 例，分別采用舒芬太尼或舒芬太尼復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛，并研究舒芬太尼復(fù)合右美托咪定平衡鎮(zhèn)痛的可行性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2010 年11 月～2014 年11月在我院進(jìn)行肺癌根治手術(shù)患者120 例，根據(jù)患者住院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，單純組60 例，應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療；聯(lián)合組60 例，應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛。 兩組的性別、 年齡和ASA 分級(jí)無(wú)顯著性差異 （P ＞0.05），所有患者或其監(jiān)護(hù)人均知情同意，本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 兩組均排除患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、嚴(yán)重藥物過(guò)敏和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病患者。 均采用氣管插管全身麻醉，均順利完成肺癌根治手術(shù)，手術(shù)均成功。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 單純組：手術(shù)完成患者蘇醒后，30 min 內(nèi)連接術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置， 采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），在PCA 泵中加入舒芬太尼2.0 μg/kg +昂丹司瓊8 mg/100 ml。 聯(lián)合組：也采用PCA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，方法同單純組，在鎮(zhèn)痛液中再加入鹽酸右美托咪定2.0 μg/kg。

對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控，如果發(fā)生過(guò)敏或是嚴(yán)重不良反應(yīng)， 及時(shí)進(jìn)行治療和處理[4-7]。并分別記錄鎮(zhèn)痛裝置連接后4、8、12、24、48 h 五個(gè)時(shí)間點(diǎn)（T1、T2、T3、T4、T5）的鎮(zhèn)痛效果。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛程度判斷采用VAS 法：0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛；0～3 分為鎮(zhèn)痛良好，3～4 分為基本滿(mǎn)意，4～7 分為鎮(zhèn)痛差,＞7分為鎮(zhèn)痛無(wú)效。

鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramesay 評(píng)分法[8-10]：1 分為不安靜、煩躁；2 分為安靜合作；3 分為嗜睡, 聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)， 能被喚醒；5 分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡,呼喚不醒。

術(shù)后對(duì)患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查：0 為非常不滿(mǎn)意；1 為不滿(mǎn)意；2 為一般；3 為滿(mǎn)意；4 為非常滿(mǎn)意。 同時(shí)對(duì)患者的相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的記錄[11-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS11.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜對(duì)比 聯(lián)合組術(shù)后不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況均顯著優(yōu)于單純組（P ＜0.05，表1）。

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)和患者滿(mǎn)意度對(duì)比 聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少于單純組（P ＜0.05，表2），術(shù)后患者滿(mǎn)意度顯著優(yōu)于單純組（P ＜0.05， 表3）；兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件和過(guò)敏反應(yīng)。

表1 兩組不同時(shí)間VAS 和Ramesay 評(píng)分比較（n=60）

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

表3 兩組術(shù)后患者滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討論

伴隨環(huán)境污染的增加，肺癌的發(fā)病率顯著增加。目前， 肺癌的主要治療方法是行手術(shù)切除原發(fā)病灶和根治手術(shù)[13-15]。 為防止癌變擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，對(duì)肺部周?chē)慕M織進(jìn)行擴(kuò)大根治手術(shù)治療， 將對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的下床運(yùn)動(dòng)，間接影響患者術(shù)后恢復(fù)，造成住院治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和術(shù)后并發(fā)癥增加[16-17]。由此可見(jiàn)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于肺癌根治術(shù)的治療效果和患者預(yù)后有重要的作用，同時(shí)還能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。

目前臨床上主要應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，主要有兩種給藥途徑，一個(gè)是靜脈PCA 和硬膜外PCA。 硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵管理不當(dāng)，較容易發(fā)生脫落和感染，因此，我院均采用靜脈PCIA 鎮(zhèn)痛泵，具有安全、有效、舒適、操控簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，受到廣泛的歡迎[21-22]。 質(zhì)量較高的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但能夠減輕患者術(shù)后疼痛感，還可明顯增加患者術(shù)后鍛煉和利于恢復(fù)，降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)[23-25]。 大部分患者對(duì)于肺癌根治手術(shù)還存在一定的恐懼心理，在疼痛的刺激下更難以良好地配合治療， 不利于術(shù)后恢復(fù)，因此，術(shù)后的鎮(zhèn)靜同樣重要。

舒芬太尼是目前最強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物，其與μ 受體結(jié)合力為芬太尼的7.7 倍， 脂溶性為芬太尼的2倍，極易透過(guò)血腦屏障，并能迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度。 舒芬太尼存在不同程度的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，因此，單純應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)會(huì)加重。 右美托咪定屬于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物中較為高效、高選擇性α2 腎上腺素能受體(α2AR) 激動(dòng)劑，有效劑量下可對(duì)患者產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抑制緊張焦慮和快速蘇醒等顯著效果。

因肺癌根治手術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，因此，在術(shù)后恢復(fù)中，常會(huì)感覺(jué)到導(dǎo)尿管引起的不適癥狀，影響患者的睡眠和活動(dòng)時(shí)間，增加住院時(shí)間。同時(shí)治療時(shí)間延長(zhǎng)還會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生比例，增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 所以減輕導(dǎo)尿管的不適癥狀，對(duì)于患者的預(yù)后同樣起到重要的作用。 本研究聯(lián)合組導(dǎo)尿管的不適癥狀明顯減輕，有利于減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)[26]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜情況及患者滿(mǎn)意度均顯著優(yōu)于單純組（P ＜0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少于單純組（P ＜0.05），說(shuō)明加用右美托咪定可顯著提高肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效減輕患者的痛苦[27]。 且兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件和過(guò)敏反應(yīng)，表明舒芬太尼復(fù)合右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性好。

綜上所述，對(duì)于肺癌根治術(shù)患者，應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛， 可顯著提高患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者滿(mǎn)意度，改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減輕患者身體和經(jīng)濟(jì)的多重負(fù)擔(dān)， 適宜依據(jù)患者情況臨床推廣。

[1] Merquiol F, Montelimard AS, Nourissat A, et al. Cervical epidural anesthesia is associated with increased cancer-free survival in laryngeal and hypopharyngeal cancer surgery： a retrospective propensity-matched analysis [J]. Reg Anesth Pain Med, 2013,38(5)：398-402.

[2] Bach CA, Wagner I, Lachiver X, et al. Botulinum toxin in the treatment of post-radiosurgical neck contracture in head and neck cancer： a novel approach [J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2012, 129(1)：6-10.

[3] 邢翠燕,吳明毅,范海鵬.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)食管癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能及應(yīng)激激素水平的影響[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010,30(2)：284-287.

[4] 隋靜湖,鄧曉明,劉孝文,等.右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在整形外科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(11)：863-865.

[5] Hitt JM, Corcoran T, Michienzi K, et al. An evaluation of intranasal sufentanil and dexmedetomidine for pediatric dental sedation[J]. Pharmaceutics, 2014, 6(1)： 175-184.

[6] Staikou C, Paraskeva A. The effects of intrathecal and systemic adjuvants on subarachnoid block[J]. Minerva Anestesiol, 2014, 80(1)：96-112.

[7] Guo JR, Guo W, Jia XJ, et al. Effects of stellate ganglionic block on hemodynamic changes and intrapulmonary shunt in perioperative patients with esophageal cancer [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014, 18(24)：3864-3869.

[8] Sertoz N, Aysel I, Uyar M. The effects of sufentanil added to low-dose hyperbaric bupivacaine in unilateral spinal anaesthesia for outpatients undergoing knee arthroscopy[J]. Agri, 2014, 26(4)：158-164.

[9] Gong L, Qin Q, Zhou L, et al. Effects of fentanyl anesthesia and sufentanil anesthesia on regulatory T cells frequencies [J]. Int J Clin Exp Pathol, 2014, 7(11)：7708-7716.

[10] Willsie SK, Evashenk MA, Hamel LG, et al. Pharmacokinetic properties of single- and repeated-dose sufentanil sublingual tablets in healthy volunteers[J]. Clin Ther, 2015, 37(1)：145-155.

[11] Jokinen J, Adametz V, Kredel M, et al. Spinal anesthesia in high-volume, low-concentration technique for caesarean sections：retrospective analysis[J]. Anaesthesist, 2015, 64(2)：108-114.

[12] Radke OC, Sippel D, Radke K, et al. Comparison of two clinical protocols for total intravenous anesthesia (TIVA) for breast surgery using propofol combined with either sufentanil or alfentanil[J]. Anesth Pain Med, 2014, 4(4)：e19278.

[13] Ringold FG, Minkowitz HS, Gan TJ, et al. Sufentanil sublingual tablet system for the management of postoperative pain following open abdominal surgery： a randomized, placebo-controlled study[J]. Reg Anesth Pain Med, 2015, 40(1)：22-30.

[14] Zhang L, Bao Y, Shi D. Comparing the pain of propofol via different combinations of fentanyl, sufentanil or remifentanil in gastrointestinal endoscopy[J]. Acta Cir Bras, 2014, 29(10)：675-680.

[15] Feng SW, Xu SQ, Ma L, et al. Regular intermittent bolus provides similar incidence of maternal fever compared with continuous infusion during epidural labor analgesia[J]. Saudi Med J, 2014, 35(10)：1237-1242.

[16] Zuo Y, Cheng X, Gu E, et al. Effect of aortic root infusion of sufentanil on ischemia-reperfusion injury in patients undergoing mitral valve replacement [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2014,28(6)：1474-1478.

[17] Lauretti GR, de Azevedo VM, Portes Lopes BC, et al.Comparison between the intravenous and caudal routes of sufentanil in children undergoing orchidopexy and further evaluation of the association of caudal adrenaline and neostigmine[J]. Saudi J Anaesth, 2014, 8(3)：345-350.

[18] Lv BS, Wang W, Wang ZQ, et al. Efficacy and safety of local anesthetics bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanil in epidural anesthesia for labor and delivery： a meta-analysis[J]. Curr Med Res Opin, 2014, 30(11)：2279-2289.

[19] 楊紅,殷岫綺,李國(guó)安,等. 針?biāo)帍?fù)合麻醉對(duì)宮腔鏡手術(shù)影響的臨床研究[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 34(7)：804-807.

[20] Xie YH, Chai XQ, Wang YL, et al. Effect of electro-acupuncture stimulation of Ximen (PC4) and Neiguan (PC6) on remifentanilinduced breakthrough pain following thoracal esophagectomy[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2014, 34(4)：569-574.

[21] Youssef N, Orlov D, Alie T, et al. What epidural opioid results in the best analgesia outcomes and fewest side effects after surgery?a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Anesth Analg,2014,119(4)：965-977.

[22] Guedes-Martins L, Graca H, Saraiva JP, et al. The effects of spinal anaesthesia for elective caesarean section on uterine and umbilical arterial pulsatility indexes in normotensive and chronic hypertensive pregnant women： a prospective, longitudinal study[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2014, 14：291.

[23] Farhanchi MA, Manouchehrian N, Najafi A, et al. Subarachnoid block with low dose of bupivacaine and sufentanil in patients with coronary artery disease [J]. ARYA Atheroscler, 2014,10(2)：94-99.

[24] Singla NK, Muse DD, Evashenk MA, et al. A dose-finding study of sufentanil sublingual microtablets for the management of postoperative bunionectomy pain [J]. J Trauma Acute Care Surg,2014, 77(3 Suppl 2)：8198-8203.

[25] Melson TI, Boyer DL, Minkowitz HS, et al. Sufentanil sublingual tablet system vs. intravenous patient-controlled analgesia with morphine for postoperative pain control： a randomized,active-comparator trial[J]. Pain Pract, 2014, 14(8)：679-688.

[26] 黃東升,馬曉東,周大春, 等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于半結(jié)腸切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(21)：1623-1626.

[27] 姜慧芳,周惠丹,連燕虹,等.右美托咪定預(yù)處理對(duì)老年肺癌根治術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛時(shí)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2015,2：112-115.