鐘國(guó)成，李衛(wèi)紅，吳超群，閔 敏，匡 紅，孫 薏

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一種漿細(xì)胞惡性克隆增殖導(dǎo)致的惡性血液疾病，其發(fā)病率約占整個(gè)血液惡性疾病的10%左右。 MM 的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，易產(chǎn)生多種系統(tǒng)并發(fā)癥，治愈率極低，急需探尋更加有效的治療方案。 現(xiàn)報(bào)道我院治療的1 例伴有髓外浸潤(rùn)的重癥MM 患者， 通過給予CVAD 方案化療聯(lián)合DC-CIK 細(xì)胞治療， 使其病情得到延緩，并結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)MM臨床治療的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 臨床表現(xiàn) 患者，女，51 歲，因“胸骨后疼痛3個(gè)月，咳嗽、咳痰加重2 d”于2013 年5 月28 日入院?；颊? 個(gè)月前出現(xiàn)胸骨后疼痛，未引起重視，入院前2 d 胸骨疼痛加劇，伴咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴胸悶、氣緊，呼吸困難。 2013 年5 月29 日我院查血常 規(guī)：WBC 14.75×109/L，RBC 1.99×1012/L，Hb 71 g/L，PLT 44×109/L，N 63.5%，L 24.5%。 骨髓涂片提示： 漿細(xì)胞惡性增殖，漿細(xì)胞占72.5%。免疫固定電泳：IgG(+)，λ(+)；免疫球蛋白：IgG 61.71 g/L。血清鈣3.65 mmol/L。肝功：總蛋白123.6 g/L，白蛋白28.6 g/L，球蛋白95 g/L。乳酸脫氫酶362 IU/L。尿素氮8.96 mmol/L，肌酐153 μmol/L，尿酸891 μmol/L。血清β2微球蛋白11.3 mg/L。 胸部CT：右側(cè)下肺斑片影，雙側(cè)胸腔少量積液；掃及胸骨體及部分肋骨骨質(zhì)密度欠均質(zhì)，以胸骨體為主，可見一局部軟組織密度結(jié)節(jié)灶。給予患者抗感染、降血鈣等處理，次日患者病情急劇惡化，呼吸困難，口唇、四肢紫紺，逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，煩躁不安，胡言亂語(yǔ)。 測(cè)脈搏109 次/min，呼吸25 次/min，血壓130/80 mmHg，血氧飽和度64%。血 氣 分 析：pH 7.43，PCO238.4 mmHg， PO247.10 mmHg，HCO3act 24.9 mmol/L，BE 1.4 mmol/L，O2SAT79%，ctCO226 mmol/L。 患者轉(zhuǎn)入ICU搶救治療，予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染、糾正貧血，降血鈣，糾正酸堿、電解質(zhì)平衡，搶救治療好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)回我科行常規(guī)化療。

1.2 治療過程 第1 周期：于2013 年6 月6 日予以患者VAD 方案(鹽酸吡柔吡星10 mg，d1-4；長(zhǎng)春地辛2 mg， d1、3；地塞米松20 mg，d1-4)化療，過程順利。

第2 周期： 于2013 年6 月20 日采用萬珂+地塞米松(萬珂2.2 mg，d1；1.75 mg，d4、8、11；地塞米松20 mg，d1-4)方案治療患者，過程順利。

2 周期治療后，患者胸骨疼痛減輕，IgG 27.85 g/L。骨髓涂片提示：漿細(xì)胞占51%。肝功：總蛋白70.6 g/L，白蛋白27.2 g/L，球蛋白43.4 g/L。 血清β2 微球蛋白8.3 mg/L。 但患者右上肢腕關(guān)節(jié)橈側(cè)皮膚(圖1)、雙側(cè)腹股溝區(qū)包塊，并呈進(jìn)行性長(zhǎng)大，包塊局部皮膚呈紫紅色，大者約3.5 cm×2.5 cm 大小，無壓痛。 行彩超提示：腕關(guān)節(jié)軟組織腫塊，性質(zhì)待查。

圖1 2 周期化療后，患者右上肢腕關(guān)節(jié)橈側(cè)包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大

第3、4 周期：行細(xì)胞免疫化療。 由于患者多處皮膚(雙上肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腹股溝區(qū)、腹壁皮膚)散在包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大，數(shù)量增多，同時(shí)家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕行萬珂化療，遂于2013 年8 月14 日、2013 年9 月10 日分別給予患者CVAD 方案聯(lián)合DC-CIK 細(xì)胞免疫治療各1 周期。 具體方案： 第1 d 化療前2 h參考文獻(xiàn)[1-2]方法，分離并純化患者的外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMNC)，收集完畢后，一方面按計(jì)劃給予患者CVAD 方案(環(huán)磷酰胺0.4 g，d1、4+鹽酸吡柔比星10 mg，d1-4+地塞米松20 mg，d1-4、11-14+長(zhǎng)春地辛2 mg，d1、3)化療；另一方面，將純化的PBMNC 在層流無菌實(shí)驗(yàn)室分別加入相應(yīng)的細(xì)胞因子進(jìn)行DC 和CIK 細(xì)胞培養(yǎng)，誘導(dǎo)后第7 d，將誘導(dǎo)的DC 和CIK以1:10 的比例共同培養(yǎng)，并分別于培養(yǎng)的第9～14 d(1 次/d) 將誘導(dǎo)成熟的DC-CIK 溶于100 ml 生理鹽水，并于2 h 內(nèi)靜脈滴入患者，每次回輸?shù)募?xì)胞總數(shù)約(0.5～1)×1010個(gè)。

上述2 周期免疫化療后， 患者雙上肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腹股溝區(qū)、腹壁皮膚包塊明顯縮小。 復(fù)查免疫固定電泳：IgG(+)，λ(+)。IgG 17.93 g/L。同時(shí)臨床癥狀明顯改善。 因經(jīng)濟(jì)原因，患者之后放棄治療出院。6 個(gè)月后，患者全身淺表包塊復(fù)發(fā)，因并發(fā)嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致多器官功能衰竭、死亡。

2 討論

MM 是常見的一種漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，其癥狀主要包括患者全身骨質(zhì)的破壞、血清內(nèi)產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白、尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白以及伴有出血傾向和腎功能損傷等。 就現(xiàn)階段而言，MM 尤其是復(fù)發(fā)難治性MM 的臨床治療正處于瓶頸期，由于傳統(tǒng)的全身化療對(duì)于MM 只能以指數(shù)形式進(jìn)行殺傷，無法完全消滅，而殘留的瘤細(xì)胞極易復(fù)發(fā)并誘導(dǎo)對(duì)化療藥物的耐藥。 因此， 如何提高M(jìn)M的療效正成為一項(xiàng)急需解決的難題。

目前， 以DC 和CIK 為基礎(chǔ)的過繼免疫治療正成為MM 臨床試驗(yàn)的熱點(diǎn)，DC 是重要的抗原呈遞細(xì)胞，也是主動(dòng)特異性免疫的啟動(dòng)者；而CIK 是具有高效腫瘤殺傷活性的免疫效應(yīng)細(xì)胞。理論上，DCCIK 能同時(shí)對(duì)MM 細(xì)胞產(chǎn)生特異性殺傷和非MHC限制的非特異殺傷，具有良好的臨床治療潛力[3]。 然而，對(duì)于復(fù)發(fā)難治性MM 患者而言，其體內(nèi)往往存在著沉重的腫瘤負(fù)荷和顯著的抑制性免疫狀態(tài)。 回輸?shù)腄C-CIK 在這種負(fù)性內(nèi)環(huán)境中會(huì)迅速喪失免疫功能，甚至發(fā)生自身凋亡，導(dǎo)致治療無效。 因此，科學(xué)地整合多種治療手段的優(yōu)勢(shì)，才是突破MM 療效限制的有效策略[4]。 當(dāng)前，許多研究顯示，化療藥物(如環(huán)磷酰胺、吡柔比星等)在殺傷MM 細(xì)胞同時(shí)，能打破腫瘤的免疫抑制， 對(duì)機(jī)體產(chǎn)生正向免疫調(diào)節(jié)，并與過繼免疫治療具有相互增效的作用，其基本機(jī)制包括[5-6]：（1）化療藥物能釋放MM 細(xì)胞內(nèi)的隱蔽抗原，誘導(dǎo)熱休克蛋白(產(chǎn)生免疫激活信號(hào))生成，促進(jìn)MM 細(xì)胞的MHC-Ⅰ類分子表達(dá)，減少腫瘤逃逸；（2）化療藥物能明顯降低調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞在免疫細(xì)胞中的比例，大大減弱了這種T 細(xì)胞的抑制作用；（3）化療藥物通過有效殺傷MM 細(xì)胞， 減輕體內(nèi)瘤負(fù)荷，削弱瘤細(xì)胞的免疫抑制，增加DC-CIK 對(duì)MM 細(xì)胞的效靶比；（4）環(huán)磷酰胺和吡柔比星能增強(qiáng)DC 的抗原呈遞能力，促進(jìn)其表達(dá)協(xié)同刺激分子；同時(shí)，環(huán)磷酰胺能促進(jìn)MM 細(xì)胞表達(dá)Fas 分子， 有利于CIK經(jīng)Fas/FasL 機(jī)制誘導(dǎo)MM 細(xì)胞的凋亡。

基于以上理論基礎(chǔ)， 結(jié)合本例患者的實(shí)際情況，由于在第1 和第2 周期化療后，患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)難治的趨勢(shì)，同時(shí)一般情況差，如果一味加強(qiáng)化療有可能導(dǎo)致患者臟器功能和生活質(zhì)量進(jìn)一步損害，因此， 嘗試給予患者CVAD 方案聯(lián)合DC-CIK 細(xì)胞治療。 經(jīng)2 周期的免疫化療后，患者全身淺表包塊明顯縮小，免疫球蛋白定量、β 微球蛋白降低。 雖然患者血液學(xué)還未能達(dá)到完全緩解， 但聯(lián)合治療后，患者近6 個(gè)月病情穩(wěn)定未進(jìn)展，且生活質(zhì)量得到明顯改善。 可惜的是，患者由于經(jīng)濟(jì)原因未能堅(jiān)持該治療方案，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)死亡。 總結(jié)這個(gè)病例認(rèn)為，DC-CIK 免疫化療可以為復(fù)發(fā)難治性MM 患者提供新的治療方向，CVAD 化療與DC-CIK 過繼免疫能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，療效疊加而不良反應(yīng)減輕，二者的結(jié)合值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。 不過，由于個(gè)體化因素和治療的參數(shù)變量較多，加之臨床試驗(yàn)的例數(shù)有限， 這種聯(lián)合治療的作用機(jī)制以及方案的完善、優(yōu)化等問題，尚需要持續(xù)地研究和論證[7]，希望該病例能為治療MM 的臨床醫(yī)師帶來有益的思考。

[1] 孫薏, 張聰, 陳健, 等. 自體樹突細(xì)胞聯(lián)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞過繼治療復(fù)發(fā)難治性骨髓瘤26 例[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011, 36： 1245-1246.

[2] 鐘國(guó)成, 顏斌, 孫薏, 等. DC-CIK 過繼免疫聯(lián)合化療治療多發(fā)性骨髓瘤的療效分析[J]. 中華血液學(xué)雜志,2012,33(12)： 1000-1003.

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