顧玲玲

經(jīng)口氣管插管是急診醫(yī)學(xué)基本操作，常用于危重癥患者的搶救。 有研究表明，氣管插管成功率決定著搶救效果[1]。 危重癥患者入院后，生命體征不穩(wěn)定，口咽喉部位存在大量分泌物，增加了氣管插管的難度。 以往臨床常采普通光纖喉鏡插管，但視野范圍較小，聲門(mén)暴露困難。 近年來(lái)，可視喉鏡逐漸用于氣管插管中，視野較為清晰，提高了一次性插管成功率，在臨床建立氣道中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。 對(duì)此，本研究分析了可視喉鏡在急診患者搶救過(guò)程中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及安全性，探討其在急診急救中應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012 年10 月～2014 年10月本院急診中心需行緊急氣管插管的患者88 例作為研究對(duì)象，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男性56 例，女性32例，年齡為21～69（42.06±2.81）歲；原發(fā)?。褐囟蕊B腦損傷35 例，心跳驟停19 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重11 例，腫瘤終末期3 例，重癥哮喘3 例，農(nóng)藥中毒8 例，多發(fā)傷并休克4 例，其他5 例。 所有患者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)，排除氣管插管禁忌證、 因口腔腫瘤或外傷致無(wú)法正常暴露頸部結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌疾病患者。 根據(jù)入院日期單雙號(hào)將患者分為對(duì)照組和觀察組，各44 例，兩組年齡、性別、氣管插管原因等對(duì)比無(wú)明顯差異（P ＞0.05)。

1.2 氣管插管方法 兩組均由從事急診工作5 年以上、接受過(guò)專(zhuān)業(yè)氣管插管培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行氣管插管操作。 確認(rèn)并核對(duì)患者身份信息后填寫(xiě)手術(shù)單；輔助患者取平臥位，均予以面罩吸氧、祛痰，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖等。 靜脈推注咪唑安定0.02 mg/kg，達(dá)到Ramsay 鎮(zhèn)定分級(jí)Ⅴ級(jí)后行插管操作。 觀察組醫(yī)生立于患者頭側(cè)，左手持可視喉鏡，經(jīng)右口角緩慢進(jìn)入，經(jīng)門(mén)牙沿舌正中線(xiàn)進(jìn)入咽喉。 根據(jù)視頻調(diào)整喉鏡片的角度，觀察會(huì)厭、聲門(mén)等位置，充分暴露聲門(mén)。 右手取內(nèi)置金屬導(dǎo)絲的氣管導(dǎo)管經(jīng)右口角置入，金屬絲彎曲60°，在可視喉鏡傳輸視頻的指導(dǎo)下，將其送入氣道，推入適宜深度后固定，取出導(dǎo)絲，退出可視喉鏡，固定導(dǎo)管。

對(duì)照組行普通纖維喉鏡插管，術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組。 醫(yī)生立于患者頭側(cè)，左手持普通纖維喉鏡，經(jīng)右側(cè)口角置入，推開(kāi)舌體，患者吸氣時(shí)迅速插管，拔出管芯，固定導(dǎo)管。

以連續(xù)插管失敗2 次或氣管插管時(shí)間＞2 min作為氣管插管失敗，需改用其他方式行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者聲門(mén)暴露時(shí)間、 氣管插管時(shí)間及置管次數(shù)，統(tǒng)計(jì)兩組聲門(mén)暴露成功率及一次性氣管插管成功率。 聲門(mén)暴露按照Cormack 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：軟腭、腭弓和懸雍垂等組織清晰可見(jiàn)；Ⅱ級(jí)：軟腭、腭弓清晰可見(jiàn)，但懸雍垂隱于部分舌根后；Ⅲ級(jí)：軟腭清晰可見(jiàn)，但腭弓、懸雍垂隱于舌根后；Ⅳ級(jí)：軟腭等結(jié)構(gòu)被全部遮擋。 以Ⅰ～Ⅱ級(jí)作為暴露成功。 聲門(mén)暴露時(shí)間：喉鏡片從口進(jìn)入看見(jiàn)聲門(mén)或會(huì)厭時(shí)間；插管時(shí)間：經(jīng)口腔置入喉鏡至順利置管的時(shí)間。

記錄患者術(shù)前（t0）、插管前（t1）、插管時(shí)（t2）、插管后2 min（t3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；觀察記錄患者氣管插管期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s 表示，比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示， 比較行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組聲門(mén)暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間均較對(duì)照組縮短，平均氣管插管次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P ＜0.05)。兩組均成功置管, 觀察組聲門(mén)暴露成功率及一次性氣管插管成功率均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較 與t1相比， 兩組t0、t2、t33 個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR 均升高（P ＜0.05)；在t2、t3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)，觀察組的MAP、HR 比對(duì)照組上升幅度?。≒ ＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率 兩組牙齒脫落發(fā)生率無(wú)明顯差異（P ＞0.05)；觀察組嗆咳、嘔吐及咽喉組織損傷發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05，表3)。

表1 兩組氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較(n=44)

表2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化（n=44)

表3 兩組插管后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%）]

3 討論

經(jīng)口氣管插管是急診搶救中重要的環(huán)節(jié)，可及時(shí)糾正機(jī)體缺氧，減少對(duì)組織器官的損傷，改善預(yù)后。 患者一般出現(xiàn)急性呼吸衰竭、氣道嚴(yán)重阻塞需借助氣管插管吸痰；呼吸、心率停止時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以氣管插管。 然而，危重患者入院后，咽喉內(nèi)分泌物較多，且受患者自身咽喉解剖結(jié)構(gòu)的限制，會(huì)增加氣管插管難度。

以往臨床常采用普通纖維喉鏡行氣管插管，主要依據(jù)醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)行盲插， 一次性插管成功率低，且反復(fù)穿刺會(huì)加重氣管損傷，誘發(fā)多種并發(fā)癥。同時(shí)，插管過(guò)程中，機(jī)體處于暫時(shí)缺氧狀態(tài)，若插管時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)造成心率加快、血管收縮等，反而加重對(duì)患者的損害。 近年來(lái)，可視喉鏡逐漸應(yīng)用于急診氣管插管中，取得滿(mǎn)意效果。 可視喉鏡可避免盲目操作，與傳統(tǒng)纖維喉鏡相比具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）操作過(guò)程中無(wú)需調(diào)整患者體位，且能夠減少對(duì)咽喉部位的上提力，有利于減少對(duì)咽喉組織的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]；（2）視野較為廣泛，可清楚觀察咽喉部位的解剖結(jié)構(gòu)，受舌咽結(jié)構(gòu)、肥胖、會(huì)厭肥大等因素的影響小， 有利于提高一次性置管成功率，減少操作時(shí)間；（3）可視喉鏡構(gòu)造合理，與人體氣道解剖結(jié)構(gòu)相符，有利于降低置管難度，減輕氣管插管對(duì)咽喉部的刺激， 減少對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響。 劉紅等[3]指出，可視喉鏡下氣管插管，可減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，提高置管安全性。 本研究中，觀察組插管期間血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組穩(wěn)定，插管后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05)，也證實(shí)此觀點(diǎn)。

聲門(mén)暴露情況是影響氣管插管成功率及急救效果的重要因素。 佟世義等[4]探討可視喉鏡在嬰兒氣管插管中的應(yīng)用情況， 發(fā)現(xiàn)置管時(shí)間相對(duì)縮短，且安全性較高。 黃攀等[5]指出，可視喉鏡氣管插管，聲門(mén)暴露成功率為100%， 一次性插管成功率為96.36%。 本研究結(jié)果表明，觀察組聲門(mén)暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間均較對(duì)照組縮短，平均氣管插管次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P ＜0.05)。 兩組均成功置管,觀察組聲門(mén)暴露成功率及一次性氣管插管成功率均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05)，證實(shí)可視喉鏡能夠切實(shí)提高氣管插管的效率和質(zhì)量，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，可視喉鏡行急診氣管插管，可減少置管難度，縮短聲門(mén)暴露時(shí)間和置管時(shí)間，有利于提高一次性置管成功率，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高氣管插管安全性，具有廣泛應(yīng)用前景。

[1] 王虹虹,曾紅,張林, 等.可視喉鏡在急診緊急氣管插管中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(8)：883-886.

[2] 王幸雙,汪小海,李文媛, 等.上呼吸道矢狀面解剖學(xué)特點(diǎn)與聲門(mén)暴露程度及插管次數(shù)的關(guān)系[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(12)：1174-1178.

[3] 劉紅,趙國(guó)棟,龍瑞春, 等. Shikani 可視喉鏡對(duì)老年患者氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2013,34(14)：2180-2182.

[4] 佟世義,王磊,鄧曉明, 等. Truview 喉鏡氣管插管在嬰兒應(yīng)用的安全性和可行性[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(9)：741-743.

[5] 黃攀,杜耘,曹宇, 等. Airtraq 光學(xué)可視喉鏡在急診手術(shù)中的運(yùn)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2013,42(25)：3036-3037.