姜輝 祝勝美 李劍 王作和 劉樹群 吳艷琴

[摘要] 目的 探討急性疼痛管理小組在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量及患者滿意度的影響。 方法 將200例術(shù)后自控鎮(zhèn)痛患者按就診先后順序隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組100例行常規(guī)自控鎮(zhèn)痛及隨訪；干預(yù)組100例行常規(guī)自控鎮(zhèn)痛及急性疼痛管理小組人員給予患者統(tǒng)一、全程鎮(zhèn)痛管理，比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)及患者滿意度。 結(jié)果 干預(yù)組的自控鎮(zhèn)痛效果明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)組的自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)組患者滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 急性疼痛小組可提高自控鎮(zhèn)痛效果，減低患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

[關(guān)鍵詞] 急性疼痛服務(wù)；自控鎮(zhèn)痛；術(shù)后；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0120-04

患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia， PCA）是指患者根據(jù)自己的疼痛情況，按需按壓鎮(zhèn)痛泵的啟動(dòng)鍵，通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定量的鎮(zhèn)痛藥物，使患者達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，彌補(bǔ)了以前單一的鎮(zhèn)痛方法和忽視每個(gè)患者存在的個(gè)體差異，并解決了以往難以維持鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度穩(wěn)定等問題[1]。但由于護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，鎮(zhèn)痛方式不全面，鎮(zhèn)痛期間觀察指導(dǎo)不足，使患者對(duì)PCA的認(rèn)識(shí)不到位，自身對(duì)鎮(zhèn)痛泵的使用不當(dāng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[2]。疼痛管理小組（acute pain service，APS）是通過團(tuán)隊(duì)運(yùn)作，對(duì)急性疼痛，尤其是對(duì)手術(shù)后患者、產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者的疼痛治療進(jìn)行管理使手術(shù)后疼痛的患者得到統(tǒng)一和高效以及全程的有效管理[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道：參附注射液有增強(qiáng)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的作用，且能減少術(shù)后自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后患者腸功能的恢復(fù)[4]，但對(duì)使用APS小組對(duì)提高PCA的質(zhì)量及降低相關(guān)不良反應(yīng)未見報(bào)道，我院嘗試用APS小組管理提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和患者滿意度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。在2013年1月～2014年5月選擇200例術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛患者，其中骨科30例，普外科42例，胸外科25例，產(chǎn)科64例，婦科39例；無嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡34～66歲，將200例患者按手術(shù)的先后順序編為1～200號(hào)，其中單數(shù)為干預(yù)組，雙數(shù)為對(duì)照組，兩組的年齡、科別、體重、文化程度、手術(shù)時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清楚，無智力、聽力、言語交流障礙；肝腎功能正常、血常規(guī)正常，心電圖無異常。排除患者的標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)分泌疾患的患者；有嚴(yán)重高血壓、冠心病患者需要藥物治療的等循環(huán)系統(tǒng)疾病患者；意識(shí)不清、精神失常者；不愿意參加本次研究者。

1.2 方法

兩組患者自主呼吸恢復(fù)后，通過靜脈注射泵注入鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼 1.5 g/kg+托烷司瓊4 mg加入至0.9%的生理鹽水150 mL中，泵入的速度為2.0 mL/h，單次劑量1.5 mL，鎖定為15 min，患者能自主活動(dòng)時(shí)，告知患者自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法，在患者疼痛時(shí)，可以自主按壓鎮(zhèn)痛泵給予鎮(zhèn)痛劑。對(duì)照組由主麻醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在術(shù)前常規(guī)宣教，介紹鎮(zhèn)痛泵使用方法，術(shù)后予以常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛及隨訪，囑咐患者在感覺疼痛時(shí)，先按壓電子鎮(zhèn)痛泵，如10 min后疼痛仍無緩解，就呼叫醫(yī)生來調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)或加用其他鎮(zhèn)痛藥物，并將隨訪結(jié)果統(tǒng)一記錄在APS隨訪本上；干預(yù)組APS小組成員由麻醉醫(yī)師、病房醫(yī)師和鎮(zhèn)痛護(hù)士（含病房護(hù)士）組成，APS小組人員均進(jìn)行鎮(zhèn)痛過程系統(tǒng)訓(xùn)練和考核。術(shù)前麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉會(huì)診，根據(jù)患者情況確定麻醉及多模式鎮(zhèn)痛方案。麻醉護(hù)士囑咐患者翻身、咳嗽或肢體功能鍛煉等活動(dòng)前，先按壓電子鎮(zhèn)痛泵；并宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念、VAS評(píng)分、PCA自控鎮(zhèn)痛有關(guān)知識(shí)；教會(huì)患者VAS<3分時(shí)按壓電子鎮(zhèn)痛泵，達(dá)到4分或以上時(shí)要及時(shí)通知APS小組成員調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)或加用其他鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)當(dāng)日由麻醉科醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案，主麻醫(yī)生開具醫(yī)囑及上泵，PACU護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)分和處理鎮(zhèn)痛不足；術(shù)后48 h內(nèi)由APS小組人員進(jìn)行疼痛查房，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整用量，檢查鎮(zhèn)痛泵使用情況，觀察和處理不良反應(yīng)并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬標(biāo)尺（VAS）[5]：0～10分評(píng)分法，由弱到強(qiáng)，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛；讓患者在標(biāo)尺無刻度的一面上標(biāo)明疼痛的位置，觀察兩組術(shù)后1、2、4、6、12、24、48 h VAS評(píng)分。

1.3.2 并發(fā)癥 觀察記錄兩組PCA并發(fā)癥，包括鎮(zhèn)痛不全、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.3.3 滿意度問卷調(diào)查表 患者出院前填寫滿意度問卷調(diào)查表，對(duì)PCA鎮(zhèn)痛質(zhì)量、疼痛知識(shí)宣教、不良反應(yīng)處理、日間及夜間醫(yī)務(wù)人員查房服務(wù)等進(jìn)行不記名滿意度調(diào)查，采用 1～5分評(píng)分法，其中1分：很不滿意；2分：不滿意；3分：一般 ；4分：較滿意；5分：非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件包分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩樣本u檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，并使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分比較

干預(yù)組和對(duì)照組術(shù)后疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后疼痛在不同干預(yù)處理下不同時(shí)點(diǎn)變化趨勢(shì)不一樣（P<0.05），其中干預(yù)組術(shù)后疼痛評(píng)分較低（P<0.05）， 見表1。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

干預(yù)組患者在術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的總例數(shù)21例，對(duì)照組發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)總例數(shù)53例，干預(yù)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較

2.3 兩組患者滿意度比較

采用不記名方式對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后滿意度比較，干預(yù)組患者對(duì)PCA鎮(zhèn)痛質(zhì)量、疼痛知識(shí)宣教、不良反應(yīng)處理、日間及夜間查房服務(wù)的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1急性疼痛管理小組團(tuán)隊(duì)運(yùn)作模式

術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)：胃腸、膀胱功能延遲恢復(fù)，傷口愈合延遲；導(dǎo)致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗或者鎮(zhèn)痛不全，不滿意的因素很多，其中原因之一是：往往麻醉師都是根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來配置鎮(zhèn)痛泵，而劑量也是因人而異，但是每個(gè)患者的手術(shù)方式不同，而對(duì)疼痛的耐受性也不同，因而導(dǎo)致每個(gè)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需要量也存在很大的差異，所以致使一些患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛失敗或鎮(zhèn)痛不全；原因之二是：有一部分患者及其家屬認(rèn)為手術(shù)后出現(xiàn)疼痛是正?，F(xiàn)象，使用過多的鎮(zhèn)痛藥物會(huì)出現(xiàn)副作用，不利于機(jī)體的復(fù)原，存在對(duì)疼痛的錯(cuò)誤理解，不愿意使用鎮(zhèn)痛泵，不認(rèn)同鎮(zhèn)痛泵的使用。

APS小組的運(yùn)作是全院多部門統(tǒng)一合作的一個(gè)過程，急性疼痛服務(wù)最早由德國建立，其在減少術(shù)后疼痛以及術(shù)后并發(fā)癥中產(chǎn)生較大作用[6]。其后迅速在其他國家普及[7-9]，我國最早由廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院佘守章教授開展[10]。APS對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛進(jìn)行專職處理，減輕了患者的疼痛，滿足了患者的生理需要，使患者得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛，促進(jìn)疾病的良好康復(fù)[11]。APS團(tuán)隊(duì)的成立，改變了傳統(tǒng)的術(shù)后查房的模式，麻醉師、外科醫(yī)師及護(hù)士共同參與鎮(zhèn)痛管理，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行全方位的第五生命體征（疼痛）的監(jiān)測(cè)；術(shù)前了解疼痛歷史、體格檢查；重視對(duì)患者、親屬以及周圍陪護(hù)人員有關(guān)術(shù)后疼痛治療知識(shí)的健康教育，通過多途徑、多地點(diǎn)、多模式的疼痛控制宣教；包括麻醉前評(píng)估時(shí)討論這些鎮(zhèn)痛方法，運(yùn)用諸如發(fā)放小冊(cè)子及疼痛尺子、視頻資料等對(duì)患者進(jìn)行宣教，然后和患者或家屬共同商討選擇合適疼痛治療方案，并在術(shù)后訪視時(shí)在床邊與患者進(jìn)行一對(duì)一地交流與溝通，使患者從感性到理性有充分的理解。此外術(shù)前教育亦應(yīng)包括控制疼痛和焦慮的行為方式的指導(dǎo)。讓患者全方位了解自控鎮(zhèn)痛，提高術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的依從性，有利于PCA治療達(dá)到最佳效果。

3.2 APS管理小組能提高患者自控鎮(zhèn)痛效果

張艷等[12]對(duì)116例術(shù)后患者進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛泵使用認(rèn)知的調(diào)查，顯示29.3%的患者在手術(shù)后并不希望使用PCA泵，而是希望疼痛加重不能忍受時(shí)再使用或者直接使用肌注或靜脈鎮(zhèn)痛藥；13%的患者認(rèn)為術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，不需要使用鎮(zhèn)痛泵，僅有38%的患者愿意接受術(shù)后合理鎮(zhèn)痛并積極配合治療，并正確使用PCA泵。在我國臨床工作中對(duì)疼痛管理方面的研究較少，缺乏相關(guān)的觀念、知識(shí)、技術(shù)和方法，以致大部分患者的疼痛得不到有效控制[13]。APS小組是一個(gè)采用醫(yī)、護(hù)、技合作式疼痛控制的管理模式，既能提高護(hù)士的疼痛管理能力，又能更新醫(yī)生、麻醉師的疼痛知識(shí)，保證患者疼痛護(hù)理的連續(xù)性和嚴(yán)密性，并保證患者了解全面、具體的疼痛相關(guān)知識(shí)，使患者得到更規(guī)范更及時(shí)的鎮(zhèn)痛治療，顯著提高患者的鎮(zhèn)痛效果[14]?；颊叩男g(shù)后疼痛往往會(huì)在醫(yī)生給患者換藥時(shí)、給患者翻身時(shí)、患者床上自主活動(dòng)時(shí)、咳嗽時(shí)加劇，而且術(shù)后第一天的疼痛也往往會(huì)比第二天嚴(yán)重，APS小組會(huì)在患者疼痛開始加劇前或者翻身前開始給予定量的PCA劑量，而患者自述有中度疼痛時(shí)會(huì)及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，這些措施采用最低有效藥物濃度，體現(xiàn)個(gè)體化用藥、按需用藥的目標(biāo)，而且如果在疼痛之前用藥，可以避免由于疼痛的刺激而興奮神經(jīng)中樞造成更大劑量的鎮(zhèn)痛藥，也減少術(shù)后患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放，降低了自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，最大限度保障患者的安全。唐碧云[15]所屬的單位建立完整的APS團(tuán)隊(duì)，取得了一定的效果，增加患者PCA質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥，與本研究的結(jié)果一致，干預(yù)組的自控鎮(zhèn)痛效果明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)組的自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

3.3急性疼痛管理小組能提高患者滿意度

有研究顯示[16]，APS小組成立后，通過對(duì)麻醉師、麻醉護(hù)士和臨床護(hù)士疼痛管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，86.3%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)做好患者疼痛的健康宣教，并詢問患者的疼痛程度分級(jí)，94.5%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)告訴患者在活動(dòng)之前為避免疼痛加劇，如何正確按壓鎮(zhèn)痛泵；所以成立APS小組可以提高醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛管理的積極性和主動(dòng)性，改變了以往傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法之不足，提高了醫(yī)務(wù)人員的鎮(zhèn)痛管理技能，為患者提供專業(yè)優(yōu)質(zhì)化的鎮(zhèn)痛服務(wù)，提高患者的滿意度，確?；颊咝g(shù)后疼痛管理的持續(xù)性和全程性。并且PCA鎮(zhèn)痛泵一般使用2～3 d，無需麻醉師或護(hù)士多次配制鎮(zhèn)痛泵，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，減少了勞動(dòng)強(qiáng)度，也減少了由于患者不滿引起的醫(yī)療糾紛。也有研究表明，對(duì)患者進(jìn)行疼痛控制健康教育的滿意度能夠預(yù)測(cè)到患者對(duì)整個(gè)治療過程整體滿意度。不論患者的疼痛達(dá)到如何的程度，如果對(duì)患者進(jìn)行良好疼痛知識(shí)的健康教育可有效提高患者對(duì)疼痛控制的滿意度評(píng)分[17] 。

因此，APS團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該通過建立APS體系，及早發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全和鎮(zhèn)痛治療中的不良反應(yīng)并及時(shí)處理，保證急性疼痛控制的效果與安全，提高患者手術(shù)后舒適度，促進(jìn)康復(fù)，減少住院時(shí)間，提高患者的滿意度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的滿意度結(jié)果顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

總之，急性疼痛管理小組APS實(shí)施后，通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，大家對(duì)疼痛的觀念有了新的理解，對(duì)患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行規(guī)范化的健康教育和合理的鎮(zhèn)痛處理，既能減輕患者的術(shù)后疼痛，又能減少自控鎮(zhèn)痛引起的的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者的康復(fù)，減少住院時(shí)間，大大提高患者的滿意度，同時(shí)減少護(hù)士的工作量，增加病房護(hù)士的工作滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-14）