李寶香，吳仕元，肖錦艷，熊靜(岳陽(yáng)市婦幼保健院，湖南岳陽(yáng)414000)

瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩可行性探討

李寶香，吳仕元，肖錦艷，熊靜(岳陽(yáng)市婦幼保健院，湖南岳陽(yáng)414000)

摘要：目的 探討瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的可行性。方法 選擇于我院行經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮孕婦43例(瘢痕組)、非瘢痕子宮孕婦50例(非瘢痕組)。瘢痕組在嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道試產(chǎn)指征的基礎(chǔ)上行陰道試產(chǎn)，非瘢痕組行常規(guī)經(jīng)陰道分娩。比較兩組宮頸球囊率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率、平均產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量、平均住院時(shí)間。結(jié)果 瘢痕組試產(chǎn)成功40例，試產(chǎn)成功率為93.02%；分娩過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂。瘢痕組產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率高于非瘢痕組(P<0.05)。兩組其他觀察指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道分娩指征、嚴(yán)密產(chǎn)程監(jiān)護(hù)、做好并發(fā)癥防治準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩是可行的。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)后陰道分娩；正常分娩

隨著單獨(dú)二孩政策的開(kāi)放，首次妊娠剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦逐漸增多，瘢痕子宮成為影響孕婦再次分娩方式選擇的重要因素。為避免瘢痕子宮孕婦再次妊娠分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生更傾向于選擇再次剖宮產(chǎn)的分娩方式，但同時(shí)可增加孕婦子宮的二次損傷。2013年6～12月，我們對(duì)符合經(jīng)陰道分娩條件的43例瘢痕足月妊娠孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，探討瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期于我院行經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮孕婦43例作為瘢痕組，年齡(29.0±1.2)歲，孕周(38.9±3.4)周，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～18年、平均5.7年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前次分娩方式為子宮下段剖宮產(chǎn)，單活胎，術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)切口感染；②前次剖宮產(chǎn)為非絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征且本次妊娠無(wú)前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，頭盆相稱，無(wú)胎兒窘迫；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間>2年；④征得孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)式不詳；②有剖宮產(chǎn)指征存在；③子宮下段有壓痛且B超檢查子宮下段疤痕處厚度<2 mm。選取同期在我院經(jīng)陰道分娩的非瘢痕子宮孕婦50例作為非瘢痕組，此次妊娠為單活胎，無(wú)內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥，無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)剖宮產(chǎn)史，無(wú)妊娠期高血壓、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥，年齡20～42(26.6±3.5)歲，孕周28～42(38.5±2.6)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕期及其他一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2分娩方法瘢痕組行經(jīng)陰道試產(chǎn)，入院后詳細(xì)了解孕婦前次剖宮產(chǎn)的情況及新生兒情況，試產(chǎn)前行宮頸評(píng)分，宮頸評(píng)分<6分者放置宮頸球囊促宮頸成熟，試產(chǎn)過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察生命體征、子宮下段壓痛情況與陰道流血情況及胎心變化，動(dòng)態(tài)產(chǎn)科B超檢查。試產(chǎn)過(guò)程中備血，盡量縮短第二產(chǎn)程，胎盤(pán)娩出后常規(guī)宮腔探查。出現(xiàn)可疑子宮先兆破裂征象如不明原因胎心改變、異常陰道流血、子宮下段壓痛等表現(xiàn)時(shí)，在做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的同時(shí)立即行產(chǎn)科B超檢查，確定是否繼續(xù)陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)生產(chǎn)緩慢、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況時(shí)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。非瘢痕組行常規(guī)經(jīng)陰道分娩。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察觀察瘢痕組陰道試產(chǎn)成功情況，計(jì)算試產(chǎn)成功率；觀察子宮破裂情況。比較兩組孕婦的宮頸球囊使用率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分<7分者比例、平均產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量及平均住院時(shí)間。

2結(jié)果

2.1試產(chǎn)成功率瘢痕組試產(chǎn)成功40例，試產(chǎn)成功率為93.02%。3例試產(chǎn)失敗，主要原因?yàn)閷m頸條件不成熟，使用宮頸球囊后產(chǎn)程仍難以發(fā)動(dòng)，遂改為剖宮產(chǎn)手術(shù)。所有進(jìn)入產(chǎn)程經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦分娩過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂。

2.2分娩情況瘢痕組放置宮頸球囊8例(20.0%)、陰道助產(chǎn)7例(17.5%)、產(chǎn)后子宮下段積血6例(15.0%)、新生兒Apgar評(píng)分<7分1例(2.5%)，非瘢痕組分別為11(22.0%)、10(20.0%)、0(0)及1例(2.0%)，瘢痕組產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率高于非瘢痕組(P<0.05)。兩組放置宮頸球囊率、陰道助產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分<7分者所占比例、產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量、住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

±s)

3討論

1969年Graigin 提出了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)[1]，這一觀點(diǎn)對(duì)于分娩時(shí)預(yù)防瘢痕子宮破裂起到了很大作用，但也使產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)瘢痕子宮孕婦的分娩方式有一定傾向性。隨著單獨(dú)二孩政策的開(kāi)放，瘢痕子宮妊娠婦女將越來(lái)越多，對(duì)其足月妊娠分娩方式的選擇成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。由于過(guò)去醫(yī)療條件較差，瘢痕子宮再次妊娠在分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的比例較高，子宮破裂可嚴(yán)重影響胎兒及產(chǎn)婦的生命安全[2]。因而大部分有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠分娩時(shí)更傾向于選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，然而再次剖宮產(chǎn)也可帶來(lái)一些問(wèn)題，如再次剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥遠(yuǎn)較陰道分娩多，包括產(chǎn)后出血、盆腔粘連、術(shù)中鄰近器官損傷等，且孕婦術(shù)后產(chǎn)褥病率較高，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦及新生兒的病死率相對(duì)較高，醫(yī)療費(fèi)用也有所增加。同時(shí)，再次進(jìn)行手術(shù)的復(fù)雜性與困難性也增大，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在手術(shù)后發(fā)生切口疼痛、慢性盆腔痛以及子宮活動(dòng)性受限的發(fā)生率比非瘢痕子宮產(chǎn)婦明顯增高[3]。

近年來(lái)，孕婦首次剖宮產(chǎn)多采用子宮下段橫切口，加之手術(shù)操作技術(shù)不斷提高，術(shù)后預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等綜合措施不斷完善，使子宮下段切口的愈合明顯改善[4]，增加了瘢痕子宮產(chǎn)婦再次足月妊娠時(shí)經(jīng)陰道分娩成功的可能性。而因子宮下段和體部組織構(gòu)成不同，肌纖維走向不同，使子宮的縱向強(qiáng)度弱，橫向強(qiáng)度高，以下段強(qiáng)度最大[5]。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化達(dá)最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時(shí)期[6]。因此瘢痕子宮產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年再次妊娠最佳，在此階段陰道分娩過(guò)程中，瘢痕破裂的機(jī)會(huì)少。多項(xiàng)研究顯示，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如前次剖宮產(chǎn)指征不存在，且為子宮下段橫切口，術(shù)后無(wú)感染，再次妊娠經(jīng)陰道分娩的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似[7～10]。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮組試產(chǎn)成功率為93.02%，分娩過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂，兩組放置宮頸球囊率、陰道助產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分<7分者所占比例、產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示只要充分把握瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經(jīng)陰道分娩的指征，在陰道分娩過(guò)程中嚴(yán)密觀察，經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩是可行的。我們認(rèn)為，瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經(jīng)陰道分娩的指征包括[11]：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂、且術(shù)后切口愈合好，無(wú)感染；②前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證；③無(wú)妊娠合并癥；④此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2 年以上；⑤B超顯示子宮下段恢復(fù)性好，無(wú)殘缺，瘢痕厚度 3 mm以上；⑥征得產(chǎn)婦及家屬的知情同意；⑦醫(yī)院需具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。但本次妊娠距前次手術(shù)時(shí)間可能不是決定瘢痕子宮是否能經(jīng)陰道分娩的絕對(duì)因素，本組產(chǎn)婦本次妊娠距前次手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)18年，說(shuō)明應(yīng)具體分析瘢痕子宮孕婦的情況。

雖然瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩是可行的，但陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)仍高于非瘢痕子宮孕婦。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕組產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率高于非瘢痕組，與瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩時(shí)瘢痕處過(guò)度延伸，產(chǎn)后瘢痕局部收縮差，使積血不能及時(shí)排出有關(guān)。我們認(rèn)為瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經(jīng)陰道分娩應(yīng)注意以下方面：①準(zhǔn)確把握經(jīng)陰道分娩指征，術(shù)前與孕婦及家屬做好充分的知情告知，特別告知分娩過(guò)程中可能發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)及需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的可能性，以求理解和配合；②對(duì)分娩前宮頸不成熟者放置宮頸球囊促宮頸成熟是決定分娩成功的關(guān)鍵，其促宮頸成熟效果良好[12]；③第二產(chǎn)程可適時(shí)采納助產(chǎn)技術(shù)，盡量避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，因第二產(chǎn)程胎兒已下降盆底，胎頭緊貼子宮下段瘢痕，宮腔壓力大，如長(zhǎng)時(shí)間壓迫很容易致子宮不全破裂；④第三產(chǎn)程做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，分娩時(shí)受子宮瘢痕的影響，易致宮縮乏力性子宮出血發(fā)生，故產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后有必要使用高效縮宮藥物預(yù)防產(chǎn)后出血；⑤瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩時(shí)易導(dǎo)致子宮下段積血，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用縮宮素加前列腺素制劑如米索塞肛，以加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)局部積血排出。

總之，在準(zhǔn)確把握瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩指征的基礎(chǔ)上，對(duì)瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩是可行的，但圍分娩期應(yīng)嚴(yán)密觀察，做好各種并發(fā)癥的防治準(zhǔn)備。

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(收稿日期：2014-05-27)

中圖分類號(hào)：R714.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0068-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.025