李春穎，劉晶瑤，魏飛彪，周春奎，朱 輝

以傳導束型感覺障礙為主要表現(xiàn)的延髓梗死非常罕見，相關報道甚少，現(xiàn)將我科收治的1 例患者報道如下。

1 病例資料

患者，男性，49 歲，因“頭暈20 d，加重伴雙下肢麻木無力10 d”入院。該患入院前20 d 無明確誘因出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為視物旋轉、不敢睜眼、嘔吐數(shù)次、無吞咽困難及聲音嘶啞等表現(xiàn)。10 d 前自覺雙下肢麻木，并且麻木感進行性加重，同時伴雙下肢無力，獨自行走費力。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT 及MR 檢查均未見明確責任病灶，藥物治療后癥狀無明顯好轉。門診以“雙下肢無力”收入院。病程中無意識不清，無抽搐，睡眠尚可，大小便如常。既往:糖尿病史8 y，高血壓病史2 y，血壓最高為150/100 mmHg，未規(guī)律治療。入院時查體:血壓140/90 mmHg，神清語明，雙眼球運動自如，無眼震。左側瞳孔直徑2.5 mm，右側瞳孔直徑3.0 mm，左側眼裂變小，對光反射靈敏。雙側鼻唇溝等深，伸舌居中。雙側軟腭上抬有力，咽反射存在。雙上肢肌力及肌張力正常，雙下肢肌力4 級，雙下肢肌張力減低。雙側T6 以下痛覺減退，共濟檢查未見異常。雙側病理反射未引出。入院后第2天行頭部MRI 檢查提示延髓偏左、小腦蚓部偏左見點片狀異常信號，DWI 呈高信號，ADC 呈低信號(見圖1);頸胸磁共振平掃提示脊髓及椎管內(nèi)未見異常信號。臨床診斷:延髓背外側綜合征、高血壓病2 級(極高危險組)、糖尿病。治療上給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及支持對癥治療16 d后，患者病情好轉出院。

圖1 患者頭部MRI 檢查提示延髓偏左、小腦蚓部偏左見點片狀異常信號，T1WI 呈稍低信號(圖1A);T2WI 及DWI 呈高信號(圖1B、圖1C);ADC 呈低信號(圖1D)

2 討論

延髓梗死臨床表現(xiàn)復雜多樣，以延髓背外側綜合征最為常見。延髓背外側綜合征是由Wallenberg 于1895 年首次提出，又叫Wallenberg 綜合征，由小腦后下動脈或椎動脈受累所致，其經(jīng)典表現(xiàn)包括:(1)眩暈，惡心、嘔吐，眼震;(2)共濟失調(diào);(3)交叉性感覺障礙;(4)同側Horner 綜合征;(5)真性球麻痹。本病例患者有頭暈，并出現(xiàn)左側瞳孔縮小、左眼裂變小等延髓損傷表現(xiàn)，頭部MRI 檢查提示延髓偏左、小腦蚓部偏左見點片狀異常信號，DWI 呈高信號，ADC 呈低信號，符合延髓背外側綜合征診斷標準。延髓背外側綜合征的感覺障礙表現(xiàn)多樣，其中以病灶同側面部及對側軀體交叉型痛溫覺障礙為最常見，常是同側三叉神經(jīng)脊束、核及對側脊髓丘腦束受損所致。Vrettos A［1］曾報道1 例僅伴隨病灶對側軀體感覺障礙而無同側面部感覺障礙的延髓背外側綜合征患者。文獻報告［2～4］中亦可見延髓背外側綜合征合并病灶對側脊髓T3、T6、T10 水平以下淺感覺障礙，懷疑與脊髓丘腦側束由內(nèi)到外的排列順序為頸胸腰骶，且位于外側部的纖維束首先受累相關。本病例患者感覺障礙表現(xiàn)為T6 以下痛覺減退，為傳導束型感覺障礙，不同于經(jīng)典的交叉型感覺障礙，且經(jīng)頸胸核磁檢查除外脊髓病變所致，相關報道罕見，我們推測其感覺障礙形成原因可能是血管發(fā)育異常所致:脊髓前動脈多為雙側椎動脈分別發(fā)出，但極少數(shù)患者脊髓前動脈起源于單側椎動脈［5］，此類患者當椎動脈發(fā)生病變時，影響雙側脊髓丘腦束供血，進而出現(xiàn)傳導束型感覺障礙。

本病例患者發(fā)病初期行頭部CT 及MR 檢查均未見責任病灶，與發(fā)病時間短，腦缺血尚不明顯有關，當腦血流量下降至不能維持正常神經(jīng)功能的程度，但不足以形成明確的細胞毒性水腫時，頭部MRI 可為陰性改變。本病例患者極易與脊髓病變所致傳導束型痛覺減退相混淆，提醒臨床醫(yī)生平時工作中要詳細了解病史，認真查體，借助必要的輔助檢查，從而更早的弄清診斷，以免延誤診治。

［1］Vrettos A，F(xiàn)iotaki K，Galati E，et al.A crossed brain stem syndrome without crossedsensory symptomatology［J］.BMJ Case Reports，2013，1:1-4.

［2］Nishihira T，Suzuki K，Takekawa H，et al.Lateral medullary infarction presenting with truncal lateropulsion and decreased pain and temperature sensation below T10 sensory level［J］.Rinsho Shinkeigaku，2014，54(10):819-823.

［3］Hongo H，Tanaka Y，Shimada Y，et al.Dermatomal Sensory Manifestations in Lateral Medullary Infarction［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(1):182-183.

［4］Xia C，Wang Q，Chen HS.Pure sensory deficit at the T3sensory level as an isolated manifestation of lateral medullary infarction［J］.Neurol India，2013，61(3):327-328.

［5］Ballesteros L，F(xiàn)orero P，Quintero I.Morphological expression of the anterior spinal artery and the intracranial segment of the vertebral artery:a direct anatomic study［J］.Rom J Morphol Embryol，2013，54(3):513-518.