郭 燕，王為珍

Bickerstaff 腦干腦炎是發(fā)生于腦干的非特異性炎性反應(yīng)。為臨床罕見病。BBE、Fisher 綜合征以及經(jīng)典的GBS 之間臨床表現(xiàn)常有交叉重疊。易漏診及誤診?，F(xiàn)對我科1 例Bickerstaff 腦干腦炎進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男性，22 歲。因“進(jìn)行視物旋轉(zhuǎn)，四肢無力，行走不穩(wěn)3 d”入院。發(fā)病前2 d 有腹瀉病史。入院2 d 前晚餐后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，伴四肢乏力、鈍木感，行走不穩(wěn)。外院就診，予抑酸、補(bǔ)液支持治療后，患者癥狀無明顯改善，次日晨起時(shí)出現(xiàn)雙眼向上凝視，遂至我院急診，2013 年5月20 日查頭部MRI(見圖1):雙側(cè)基地節(jié)區(qū)DWI 高密度影，提示彌散受限;雙側(cè)小腦上腳小片狀Flair 高信號影，均未見強(qiáng)化，考慮脫髓鞘病變。患者為求進(jìn)一步治療，于5 月20 日入住我科。入院查體:口齒含糊，查體欠合作。雙眼內(nèi)收外展均受限，外展受限更明顯，水平運(yùn)動時(shí)可及粗大快速水平眼震，上下運(yùn)動時(shí)可及向左下眼震。軟腭抬舉較差，咽反射略遲鈍。四肢肌張力低，四肢肌力均V-級。雙上肢肱二頭肌腱反射(+)、余腱反射(-)。右側(cè)病理征(+)、左側(cè)(+/-)。雙側(cè)共濟(jì)差。分析病情考慮為腦干腦炎。生化、凝血及其他血液檢查未見明顯異常。甲狀腺功能:TPOAB:52.78 IU/ml(0-34 IU/ml)，余未見明顯異常。肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)速度/腦電圖:未見明顯異常。腰穿腦脊液壓力(90 H2O)，常規(guī)、生化、細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌檢查回報(bào)均無特殊。5 月20 日起予甲強(qiáng)龍500 mg qd×5 d 沖擊，激素逐漸減量。5 月22 日起予人體免疫球蛋白25 g qd×5 d 封閉自身抗體?；颊甙Y狀較前有所好轉(zhuǎn)。2013 年5 月31 日復(fù)查頭部MRI+MRA:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號影消失。雙側(cè)小腦上腳異常信號范圍縮小。

圖1 左圖:T2FLAIR 序列小腦異常高信號 右圖:DWI 序列基底節(jié)區(qū)異常高信號

2 討論

該患者具有以下病史特點(diǎn):(1)輕度眼外肌麻痹，同時(shí)伴有其他腦神經(jīng)損害(舌咽、迷走神經(jīng));(2)除肱三頭肌腱反射(+)，余腱反射消失;(3)小腦性共濟(jì)失調(diào);(4)患者有緘默、反應(yīng)遲鈍等高級智能減退的皮質(zhì)損害癥狀，另有右下肢椎體束損害，左下肢可疑錐體束損害;(5)頭部MRI 見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)小腦上角異常信號。根據(jù)以上病史特點(diǎn)支持Bickerstaff 腦干腦炎(BBE)診斷。

Bickerstaff 腦干腦炎(Bicker-staff brainstem encephalitis，BBE)是發(fā)生于腦干的非特異性炎性反應(yīng)。是一組以急性起病的眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙、腱反射亢進(jìn)或病理反射陽性為特征的臨床綜合征。最常見的癥狀為復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)或二者同時(shí)出現(xiàn)。60%患者出現(xiàn)遲緩性四肢癱［1］。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，稱為BBE［2］。此為吉蘭-巴雷綜合征(GBS)的特殊變異型。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要存在自身免疫受損學(xué)說、病毒感染學(xué)說兩種觀點(diǎn)。BBE、Fisher 綜合征以及經(jīng)典的GBS 之間臨床表現(xiàn)常有交叉重疊，目前認(rèn)為這3 種表型為同一疾病譜的連續(xù)過渡狀態(tài)。國內(nèi)外均有報(bào)道GBS 合并BBE，MFS 合并BBS 的病例［3～6］。大約有68%～83% 的患者在血清中能檢測到GQ-1b 抗體［7］，亦屬抗GQ-1b 抗體綜合征［8］。

MFS 是一種以眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射喪失三聯(lián)征為表現(xiàn)的感染后炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病。BBE 病前也多有前驅(qū)感染史。Wang 等［9］報(bào)道MFS、BBE 患者腦脊液都可有蛋白-細(xì)胞分離，兩者有極為相似的臨床表現(xiàn)及相同的免疫學(xué)發(fā)生機(jī)制［10］，臨床需注意兩者鑒別。Odaka 等提出MFS、BBE 診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別在于［11］:MFS:4 w 內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性、相對對稱的眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào);腱反射減弱或消失;肢體肌力＞=4 級。BBE:4 w 內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性、相對對稱的眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào);意識障礙或錐體束征陽性(反射活躍或病理征);肢體肌力＞=4 級。尚需注意重疊型的診斷:MFS+GBS(MFS/GBS):具有眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)，且肌力=＜3級。BBE+GBS(BBE/GBS):具有眼肌麻痹、意識障礙或錐體束征，且肌力=＜3 級。

由于MFS 和BBE 相似的臨床表現(xiàn)及自身免疫機(jī)制，Yuki 等［12］在2009 年提出Fisher-Bickerstaff 綜合征(Fisher-Bickerstaffsyndrome，F(xiàn)BS)的概念能更科學(xué)地表述這類患者的表型特點(diǎn)［6］。國內(nèi)有人曾報(bào)道2 例復(fù)發(fā)性Fisher-Bickerstaff 綜合征［13］。Sharma 等認(rèn)為GQlb 和MRI 有助于BBE 的診斷，但是，缺乏GQlb 檢查，MRI 表現(xiàn)正常的并不能排除本病的診斷，確診依然依賴于臨床表現(xiàn)和對需要鑒別疾病的排除［14］，例如脫髓鞘病、腦血管病、Wernicke 腦病、腦干腫瘤、垂體瘤卒中、神經(jīng)白塞氏病、血管炎、重癥肌無力和淋巴瘤等。

腦干腦炎是臨床罕見病，表現(xiàn)不典型，易漏診及誤診，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，遇到以腦干受累為主的患者時(shí)，需考慮腦干腦炎可能。本文病例患者甲狀腺功能提示TPOAB 升高，提示發(fā)病機(jī)制可能存在自身免疫應(yīng)答。進(jìn)一步支持了Chongyu 等人對于除抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體之外的抗體介導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答或者單核苷酸多肽性(SNPs)誘發(fā)了BBE，MFS和GBS 的連續(xù)發(fā)病的假設(shè)。具體機(jī)制仍待進(jìn)一步基礎(chǔ)及臨床研究［15］。

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